Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№04 2014

Психические расстройства являются одной из главных проблем общественного здравоохранения в европейском регионе и мире с точки зрения распространенности, тяжести бремени заболеваний и инвалидности. Имеются веские доказательства эффективности лечения и ухода за пациентами с психическими расстройствами и сопутствующими заболевани-ями. Однако большинство людей с проблемами в области психического здоровья не получают адекватной помощи, что способствует прогрессированию патологии, развитию нежелательных медико-социальных последствий.
Ограниченный доступ к службам охраны психического здоровья, а также проблемы с обеспечением интегрированного ухода лишь частично объясняют позднее обращение пациентов в службы психического здоровья. Даже когда услуги доступны, многие из тех, кто сталкивается с этими проблемами, избегают или откладывают лечение, предпочитают не поддерживать контакт со службами охраны психического здоровья. Частично это объясняется стигматизацией, страхом предрассудков и дискриминации. Еще одной причиной, по которой службам не удается привлечь людей к лечению, является негативный опыт лечения и ухода, а также заниженные ожидания результатов лечения.
В каждой стране в сфере служб психического здоровья есть примеры новаторства и совершенства, которые могли бы принести пользу и в других странах, если бы страны делились информацией, распространяли знания и предпринимали совместные действия. Однако необходимо признать тот факт, что в каждой стране существует своя, отличающаяся от других стран, система управления и финансирования здравоохранения, своя ситуация с ресурсами и обеспечением, свои функции и зоны ответственности у смежных секторов, показатели экономического роста, демографии и культуры населения, ожидания от услуг по здравоохранению. Примеры совершенства не могут быть перенесены из одной страны в другую без приспособления и адаптации.
Вместе с тем сопоставление показателей, характеризующих психическое здоровье и отражающих работу психиатрических сервисов в разных странах, позволяет оценить динамику развития той или иной службы и очертить первостепенные задачи, стоящие на пути улучшения психического здоровья.
Тесное взаимодействие психиатрических обществ – членов Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) стран постсоветского пространства (Восточно-европейский регион – зона 10 ВПА) позволило авторам статьи представить читателям основные характеристики психического здоровья и тенденции развития психиатрических служб в России, Украине, Молдове, Грузии, Азербайджане, Кыргызстане, Казахстане и Узбекистане.
Показатель заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами в перечисленных странах характеризуется значительными колебаниями с максимальными значениями в Беларуси (753,1 на 100 тыс. населения), Молдове (384,3 на 100 тыс. населения) и в России (335,6 на 100 тыс. населения) и минимальными – в Кыргызстане и Азербайджане (49,2 и 53,9 на 100 тыс. населения соответственно) (рис. 1).
Поскольку показатели заболеваемости в определенной степени характеризует выявляемость психических расстройств, можно отметить высокий уровень их выявляемости в Беларуси, Молдове и России и низкий – в Кыргызстане и Азербайджане. При этом важным является оценка динамики данного показателя: тенденции к снижению выявляемости психических расстройств проявляются в России, Украине и Казахстане, а к возрастанию – в Грузии, Молдове и Кыргызстане.
Анализ структуры заболеваемости показывает ее схожесть в подлежащих анализу странах (рис. 2).
Преобладающими в структуре заболеваемости в большинстве стран являются непсихотические психические расстройства: 80,5% –
в Молдове; 74,5% – в России;
74,0% – в Украине; 74,6% – в Азербайджане; 65,7% – в Армении.
За ними следуют психотические расстройства: 18,4% – в России; 17,8% – в Украине; 9,8% – в Молдове. Самым низким удельным весом в структуре заболеваемости обладает умственная отсталость: 13,4% – в Армении; 9,7% – в Молдове; 8,2% – в Украине; 7,1% – в России; 6,4% – в Азербайджане. Структура заболеваемости психическими расстройствами в Кыргызстане имеет определенные особенности и отличается от описанной: наиболее представленными в ней являются психотические расстройства (49,7%), реже встречается умственная отсталость (33,0%), редко – непсихотические психические расстройства (17,3%). Это можно объяснить низкой обращаемостью к специалистам пациентов с непсихотическими расстройствами из-за высокого уровня стигматизации, а также культуральных особенностей восприятия психических расстройств и «вынужденностью» обращения за помощью при развитии психотической симптоматики или необходимости получения группы инвалидности.
Показатель распространенности психических и поведенческих расстройств в анализируемых странах также характеризуется широким диапазоном колебаний: от 2892,5 (на 100 тыс. населения) в России до 916,7 (на 100 тыс. населения) в Кыргызстане (рис. 3).
Оценивая величину данного показателя, следует отметить, что он отражает численность пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, находящихся под наблюдением в психиатрической службе. Представленные на рис. 3 данные свидетельствуют о том, что тенденция к возрастанию этой численности в большей степени проявляется в России, Молдове и Украине, а снижение отмечается в Грузии, Кыргызстане и Казахстане.
Представленные данные при сопоставлении с численностью населения показывают, что в России процент обращающихся за психиатрической помощью составляет 2,8% от всего населения, в Украине – 2,5%, Молдове – 2,7%, Грузии – 1,5%, Узбекистане – 1,24%, Казахстане – 1,15%, в Кыргызстане – 0,9%. Для сравнения следует отметить, что аналогичный показатель в европейских странах составляет 38,2%, отражая доступность и дестигматизацию служб психического здоровья.
Изучение структуры распространенности психических расстройств показывает, что в Азербайджане, России, Украине, Молдове и Армении преобладающее число наблюдающихся в службах психического здоровья пациентов страдают непсихотическими психическими расстройствами (53,8; 51,1; 50,2; 48,5; 46,2% соответственно) (рис. 4).
Меньшую долю в структуре распространенности занимают психотические расстройства (25,4; 26,7; 26,6; 29,9; 24,8% соответственно), реже встречается умственная отсталость (20,8; 22,3; 23,2; 21,6; 29,0% соответственно). Структура распространенности психических и поведенческих расстройств в Кыргызстане отличается от описанной выше: преобладающей патологией является умственная отсталость (45,0%), психотические и другие расстройства встречаются реже (20,7 и 27,1% соответственно).
Оценивая показатель инвалидности вследствие психических и поведенческих расстройств в странах постсоветского пространства, следует отметить высокие его значения в Молдове, России, Украине (834,1; 722,3; 608,1 соответственно) и более низкие – в Кыргызстане и Узбекистане (310,0 и 293,0) (рис. 5).
Характеризуя структуру инвалидности вследствие психических и поведенческих расстройств в анализируемых странах, следует отметить, что ведущими причинами развития стойкой нетрудоспособности являются шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, умственная отсталость и органические расстройства (рис. 6).
Наиболее распространенными причинами инвалидности в России являются шизофрения, шизотипические и бредовые (36,1%) и органические (37,1%) расстройства. В Украине к ведущим причинам инвалидности также относятся шизофрения, шизотипические, бредовые расстройства (34,5%) и умственная отсталость (34,5%). Структура инвалидности в Кыргызстане, Казахстане, Армении и Молдове характеризуется преобладанием умственной отсталости (53,4; 41,0; 37,5 и 36,4% соответственно), а также шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств (23,2; 26,0; 36,4 и 27,1% соответственно). Показатель инвалидности в большинстве стран является возрастающим, что отражает неблагоприятные тенденции развития стойкой утраты трудоспособности вследствие психических и поведенческих расстройств и низкую эффективность мероприятий психосоциальной реабилитации.
Наибольшую информацию о суицидальном поведении пациентов с психическими и поведенческими расстройствами содержит показатель, отражающий долю суицидов, совершенных пациентами с психическими и поведенческими расстройствами в структуре всех совершенных в стране суицидов (рис. 7).
Как свидетельствуют данные рис. 7, процент пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, совершивших суициды, в структуре всех суицидов является малой величиной и составляет в Армении – 21,5%, Кыргызстане – 12,0%, Украине – 10,6%, Молдове – 10,1%, Узбекистане – 2,7%, в Казахстане – 2,4%.
Каковы особенности структуры психиатрической службы в странах постсоветского пространства и соответствует ли эта структура специфике эпидемиологической ситуации, сложившейся в подлежащих анализу странах?
Изучение числа психиатрических коек на 100 тыс. населения в анализируемых странах отражает значительные колебания этого показателя (рис. 8).
Представленные на рис. 8 данные убедительно свидетельствуют о том, что в наибольшей степени ориентированными на оказание стационарной психиатрической помощи остаются сервисы России и Украины (105,0 и 87,3 на 100 тыс. населения соответственно), в то время как в Армении и Беларуси значения этого показателя низкие (1,12 и 6,66 на 100 тыс. населения соответственно). Следует отметить, что во всех странах динамика этого показателя характеризуется снижением и при соответствующем расширении внебольничного сектора отражает позитивную тенденцию деинституализации психиатрической помощи.
Дополнительную информацию о структуре психиатрических сервисов дает показатель средней длительности пребывания пациента в стационаре (рис. 9).
Наибольших значений этот показатель достигает в Грузии (101,2) и России (76,7), наименьших – в Молдове (33,0) и Азербайджане (33,0). Необходимо отметить, что во всех странах
постсоветского пространства длительность пребывания пациента в стационаре выше, чем в странах, где функционирует модель работы службы, ориентированная на оказание помощи в сообществе.
Показатель госпитализированной заболеваемости подтверждает, что основным функциональным звеном в этих странах является стационарная психиатрическая помощь (рис. 10).
Наибольших значений показатель госпитализированной заболеваемости достигает в Беларуси, Украине, Молдове и России (579,1; 531,1; 516,0; 429,8 соответственно), наименьших – в Грузии и Азербайджане (101,2 и 171,5 соответственно).
Показатели недобровольной госпитализации также существенно различаются в анализируемых службах и колеблются в диапазоне от 11,1% в Кыргызстане до 1,0% в Казахстане (рис. 11).
Высокие показатели недобровольной госпитализации свидетельствуют об активности психиатрической службы, ее профилактической направленности и налаженном межведомственном взаимодействии.
Кадровое обеспечение психиатрической помощи имеет свои особенности в разных странах постсоветского пространства. Наиболее высокие показатели занятых врачами-психиатрами должностей выявлены в Беларуси, России и Украине (14,02; 9,9 и 9,1 на 100 тыс. населения соответственно), самые низкие – в Армении (0,05 на 100 тыс. населения) (рис. 12).
Соотношение занятых должностей врачей-психиатров в стационарном и амбулаторном звене также является информативным показателем, отражающим преобладающий вектор оказания психиатрической помощи (рис. 13).
Преобладание занятых врачебных должностей в стационаре в психиатрических службах Молдовы и Украины (2,9 и 5,0 на 100 тыс. населения) свидетельствует об их стационарной ориентации. Возрастание показателя для амбулаторного звена в психиатрических сервисах Беларуси, Грузии и Узбекистана отражает процесс переориентации службы на внебольничную помощь (8,8; 3,4 и 2,6 на 100 тыс. населения соответственно).
Следует отметить, что динамика показателя занятости должностей врачей-психиатров существенно различается в анализируемых странах. В психиатрических службах Грузии и Казахстана этот показатель возрастает, в России – характеризуется стабильностью, а в Украине – медленно снижается.
В работе мультидисциплинарной бригады, которая обеспечивает оказание психиатрической помощи в социально ориентированной службе, важная роль принадлежит медицинской сестре.
Число медицинских сестер, работающих в психиатрических сервисах, существенно различается (рис. 14).
При этом наиболее высокий показатель занятых должностей выявляется в Украине (28,0 на 100 тыс. населения), а наиболее низкий – в Армении (0,114 на 100 тыс. населения). Функции медицинской сестры в процессе оказания психиатрической помощи являются значительным резервом, использование которого позволяет значительно усилить ее психологическую составляющую за счет проведения психообразования, психотерапии и психосоциальных тренингов.
Анализ показателя укомплектованности штатных должностей в психиатрических службах отражает их недостаточную укомплектованность, прежде всего врачами-психиатрами (рис. 15).
Характеризуя представленные данные, необходимо отметить недостаточную укомплектованность врачами-психиатрами служб психического здоровья во всех странах, что бесспорно снижает возможности обеспечения населения психиатрической помощью.
Обобщая представленные данные, следует отметить, что эпидемиологическая ситуация в сфере психического здоровья в странах постсоветского пространства отличается низкими (по сравнению со странами Европейского союза) показателями заболеваемости и распространенности психических и поведенческих расстройств. Это может быть обусловлено, с одной стороны, структурно-кадровой организацией психиатрических сервисов, их недостаточной интегрированностью в сообщество и доступностью, а с другой – стигматизацией психиатрической помощи.
Анализ представленных данных позволяет заключить, что в структуре заболеваемости и распространенности психических и поведенческих расстройств в большинстве стран преобладают их непсихотические формы, лечение и реабилитация которых требуют оказания помощи преимущественно в амбулаторных условиях. Исключениями в описанной тенденции являются показатели заболеваемости и распространенности психических и поведенческих расстройств в Кыргызстане, где в структуре анализируемых показателей большую часть составляют расстройства психотического уровня и умственная отсталость, что во многом обусловлено низкой обращаемостью пациентов в психиатрические службы и высоким уровнем стигматизации.
Показатели инвалидности вследствие психических и поведенческих расстройств являются важными индикаторами состояния психического здоровья общества. К сожалению, в большинстве стран эти показатели являются высокими, что ассоциируется с их причинными факторами, в качестве которых чаще всего регистрируются психозы и умственная отсталость. Вместе с тем такая ситуация отражает и недостаточную эффективность мероприятий психосоциальной реабилитации в службах психического здоровья.
Изучение структурной организации психиатрических служб показывает, что все сервисы развиваются в направлении создания социально ориентированной психиатрической помощи, фундаментальным принципом которой является оказание помощи в сообществе с максимальным использованием возможностей микросоциального окружения. При этом самоопределение пользователя службы и обеспечение семейной поддержки рассматриваются в качестве ключевых ценностей в данной модели оказания помощи.
Описанные направления развития психиатрических служб в странах постсоветского пространства подтверждаются снижением численности коечного фонда, сокращением длительности пребывания пациентов в стационаре, возрастанием числа занятых должностей врачей-психиатров, работающих в амбулаторном звене. Перечисленные тенденции отражают процесс деинституализации, который при условии обеспечения развития внебольничного звена оказания помощи и является основной тактикой развития социально ориентированной психиатрической службы.
Трудности движения в этом направлении проявляются в виде высоких показателей госпитализированной заболеваемости и низких показателей недобровольной госпитализации пациентов.
Особую роль в реформе психиатрических служб играет их кадровое обеспечение, направленное на развитие стратегии мультидисциплинарного подхода к оказанию психиатрической помощи. При этом, по данным ВПА, число врачей-психиатров и медицинских сестер, соответствующее 10,5 и 32,95 на 100 тыс. населения, отражает высокий уровень развития службы. Особенности обеспечения в психиатрических сервисах подлежащих анализу стран показывают наличие разных тенденций в этом направлении.
Вместе с тем общей закономерностью развития сервисов является недостаточная укомплектованность должностей врачей-психиатров, а также представителей других специальностей (врачей-психологов, социальных работников, врачей-психотерапевтов, арт-педагогов и др.), обеспечивающих функционирование мультидисциплинарной бригады.
Исходя из изложенного выше, основными задачами в укреплении психического здоровья в государствах – членах 10-й зоны ВПА следует считать:
1) модернизацию политики и законодательства в сфере охраны психического здоровья, направленную на развитие социально ориентированных психиатрических служб;
2) структурную «перестройку» психиатрических сервисов, основанную на сокращении стационарного звена при одновременном развитии внебольничного сектора помощи и поддержки по месту жительства (психиатрические и психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения, поликлинические отделения психиатрических и психоневрологических больниц, дневные стационары, медико-психологические центры, центры психосоциальной реабилитации и кризовой помощи, телефоны доверия, психиатрические кабинеты в поликлиниках и центральных районных больницах, мобильные бригады), что обеспечивает высокую эффективность психосоциальной терапии и реабилитации;
3) окончательный переход к биопсихосоциальной концепции оказания психиатрической помощи и, соответственно, мультидисциплинарному кадровому ее обеспечению с участием врачей-психиатров, врачей-психотерапевтов, врачей-психологов, медицинских сестер, социальных работников, юристов и др.;
4) активное взаимодействие с первичным уровнем медицинской помощи с целью повышения уровня знаний врачей общей практики по проблемам психического здоровья;
5) проведение исследований и укрепление доказательной базы в сфере охраны психического здоровья, а также проведение мониторинга в этой области;
6) обновление программ обучения додипломного и последипломного образования для всех специалистов, занятых в сфере психического здоровья.
Реализация этих задач позволит существенно улучшить качество психиатрической помощи и сделать профилактическую составляющую основой ее оказания.

П.В.Морозов – Всемирная психиатрическая ассоциация, региональный представитель;
Н.Г.Незнанов – Российское общество психиатров (РОП), председатель правления;
О.В.Лиманкин – РОП, зам. председателя правления;
П.В.Волошин – Научно-практическое общество неврологов, психиатров и наркологов, президент;
Н.А.Марута – Научно-практическое общество неврологов, психиатров и наркологов Украины, вице-президент;
С.А.Алтынбеков – Ассоциация специалистов, работающих в сфере психического здоровья Республики Казахстан;
М.А.Хотиняну – Лига психического здоровья Республики Молдова;
Т.И.Галако – Кыргызская психиатрическая ассоциация;
О.А.Скугаревский – Белорусская психиатрическая ассоциация;
А.Согоян – Армянская психиатрическая ассоциация;
Н.В.Исмаилов – Азербайджанская психиатрическая ассоциация;
Э.Чкония – Общество психиатров Грузии;
У.Х.Алимов, Н.И.Ходжаева – Ассоциация психиатров Узбекистана