Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№04 2014

В развитых странах ожирение носит глобальный характер, и все остальные страны также имеют такую тенденцию. У пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями риск ожирения в 2–3 раза выше, что увеличивает риск связанной с ожирением как общей, так и преждевременной смертности. В связи с этим возникает вопрос: должен ли врач-психиатр лечить ожирение у своих пациентов? На этот вопрос мы можем со всей уверенностью ответить «да».
Во-первых, ожирение является следствием поведенческих проблем, когда люди едят слишком много, а двигаются слишком мало. Показано, что наилучшей эффективностью при лечении ожирения обладают поведенческие методы, обычно представляющие собой внедрение принципов здорового образа жизни. Как правило, они основаны на принципах когнитивно-поведенческой терапии и социальных когнитивных изменений. Являясь специалистами в области работы над изменением поведения, психиатры обладают всеми средствами для борьбы с этой болезнью.
Во-вторых, стало очевидно, что психотропные препараты, особенно антипсихотики, играют важную роль в развитии ожирения у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Хотя при приеме психотропных препаратов рекомендуется предотвращать набор массы тела, это не всегда возможно. Многие пациенты на момент первого визита к психиатру уже имеют лишнюю массу тела или ожирение. Устранение лишней массы тела и ожирения является такой же неотъемлемой частью работы психиатра, как и устранение других побочных эффектов лекарственных препаратов – таких как двигательные нарушения и расстройство половой функции. Ожирение также связывают с повышением риска депрессии, снижением качества жизни и повышением уровня стигматизации в обществе. Ожирение является настоящим бедствием, с которым должны бороться врачи-психиатры.

Ожирение в качестве побочного эффекта медикаментозной терапии

При борьбе с лишней массой тела необходимо, во-первых, не усугублять имеющуюся проблему побочными эффектами от лекарственных препаратов. Существуют убедительные доказательства того, что переход от лекарств, вызывающих прибавку в массе тела, к лекарствам, которые могут вызвать понижение массы тела или никак на нее не повлиять, приводит к клинически значимому снижению массы тела. Подобный переход следует рассматривать для всех пациентов с ожирением, или для набравших за время лечения клинически значимое количество килограммов (более 5% от массы тела), или для пациентов, у которых имеются другие признаки выраженной дисфункции обмена веществ (например, плохо контролируемый сахарный диабет). Подобный переход на другой антипсихотический препарат может привести к снижению массы тела на 2–3 кг уже через 24 нед, а также к клинически значимым изменениям в уровнях холестерина, липопротеидов невысокой плотности, триглицеридов и глюкозы. В условиях тщательного клинического наблюдения переход на другой препарат может быть проведен без повышения риска госпитализации в психиатрический стационар или значительного обострения симптоматики.
Существует несколько простых принципов контроля за набором массы тела в качестве побочного эффекта. Любой лекарственный препарат, блокирующий центральные гистаминовые рецепторы 1-го типа (H1-рецепторы), может привести к повышению аппетита и набору массы тела. Такими препаратами являются антипсихотики оланзапин и кветиапин, антидепрессант миртазапин и некоторые старые трициклические антидепрессанты, центральные антигистаминные препараты, используемые для лечения тревоги, такие как гидроксизин. Следует избегать назначения таких препаратов в качестве терапии 1-й линии или, при возможности, осуществлять переход на их аналоги, обладающие меньшим риском повышения массы тела. Многие из этих препаратов вызывают блокаду серотониновых рецепторов подтипа 2C (5НТ2C-рецепторов), что приводит к повышению аппетита (хотя в меньшей степени, чем блокада Н1-рецепторов). Этим можно объяснить тот факт, что антипсихотики II поколения, не оказывающие антигистаминного действия, могут вызвать значительное повышение массы тела у некоторых пациентов.
Блокада дофаминовых рецепторов 2-го типа (D2-рецепторов) также связывается со значительным набором массы тела, особенно у пациентов с первым психотическим эпизодом, ранее не получавших лечение. Поскольку все используемые в настоящее время антипсихотические препараты являются D2-блокаторами, избежать блокады D2-рецепторов при назначении фармакотерапии пациентам с шизофренией и другими психотическими расстройствами невозможно. Однако более новые антипсихотические препараты все чаще используются в качестве дополнительной терапии или терапии 1-й линии при лечении биполярного расстройства и других расстройств настроения. Существуют другие, не отражающиеся на массе тела, варианты терапии данных расстройств, которые следует применять в первую очередь, в особенности у тех пациентов, изначально имеющих лишнюю массу тела. Стабилизаторы аффекта, такие как соли лития и вальпроаты, несмотря на их способность повышать массу тела через неизвестные механизмы, вызывают ее меньшую прибавку по сравнению с антипсихотиками. Многие новые антидепрессанты не вызывают повышения массы тела или даже могут приводить к ее потере (например, бупропион).

Изменение образа жизни

Снижение массы тела путем соблюдения принципов здорового образа жизни (повышения физической активности и уменьшения приема калорий) может предотвратить или отсрочить дебют сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у лиц с повышенным риском. Даже небольшое уменьшение лишней массы тела может привести к значительным улучшениям в профиле риска обмена веществ: снижение на 5% от изначальной массы тела может предотвратить или отсрочить дебют сахарного диабета, гипертензии, гиперлипидемии и сердечно-сосудистых заболеваний.
Контроль массы тела при визите к психиатру предоставляет врачам возможность консультировать пациентов по вопросам питания и физической активности. Весы являются недорогим инструментом, который несложно поставить в кабинет психиатра в любой стране. Несколько минут из каждого посещения психиатра пациентом следует оставить для взвешивания пациента, что само по себе уже будет эффективным для контроля массы тела. Пациентов (и их семьи) необходимо просвещать и приобщать к здоровому образу жизни. Эти сведения необязательно должен сообщать диетолог или другой специалист – они могут быть с должным эффектом предоставлены и персоналом психиатрической клиники. Короткая консультация терапевта может привести к изменению пищевого поведения пациентов (например, увеличению физической нагрузки или употреблению в пищу овощей). Схожая оценка риска и консультирование по вопросам его снижения должна являться частью обычного посещения врача-психиатра. Следует проводить оценку текущего питания пациента и его предыдущих попыток по борьбе с лишней массой тела. Во время каждого визита следует давать пациенту полезные советы, которые могут включать: а) определение наиболее калорийного компонента рациона его питания, такого как сладкие напитки или жареная курица, и предложение более полезных для здоровья альтернатив – диетические напитки или запеченная курица; б) увеличение ежедневной физической нагрузки простыми способами – например, ходьба по лестницам вместо использования эскалаторов, прогулка пешком до работы; в) предупреждение пациентов о вреде от приема калорийной пищи, не обусловленного голодом, как, например, быстрый перекус или прием пищи при эмоциональных переживаниях и в качестве реакции на стресс; г) снижение зрительной стимуляции – например, хранение высококалорийной пищи в малозаметных и труднодоступных местах.
Медикаментозное лечение ожирения не должно начинаться прежде программы по внедрению принципов здорового образа жизни, а последнюю следует продолжать и после начала лекарственной терапии ожирения. Существуют руководства по здоровому образу жизни, обладающие доказанной эффективностью по снижению массы тела, такие как программа по предотвращению сахарного диабета. Эти руководства могут доставляться пациентам неспециалистами в амбулаторных условиях. Подобные руководства были адаптированы и для пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, а их эффективность была подтверждена несколькими крупными рандомизированными контролируемыми исследованиями. По крайней мере семь руководств уже готовы к применению на практике, но на сегодняшний день они не широко распространены. Поскольку примерно у 40% участников программы, следовавших указаниям в данном руководстве, наблюдалось клиническое значимое снижение массы тела (5% от изначальной массы тела), их внедрение в массы может представлять собой чрезвычайно важный объект для небольшого вклада со стороны структур, занимающихся охраной психического здоровья. Описанные выше научно обоснованные руководства по снижению массы тела и риска заболевания сахарным диабетом следует сделать доступными в общественных центрах охраны психического здоровья.

Фармакотерапия

Лицам, у которых не получается самостоятельно сбросить достаточное количество лишних килограммов с помощью руководств по здоровому образу жизни, может помочь дополнительное назначение фармакотерапии. Но возможности фармакотерапии для снижения массы тела у пациентов с шизофренией и другими психическими расстройствами очень ограничены. Орлистат (ингибитор панкреатической липазы) блокирует всасывание жира в кишечнике, но у пациентов с шизофренией не обладает должной эффективностью. Известно, что симпатомиметики (диэтилпропион и фентермин) повышают риск развития острого психоза, что является относительным противопоказанием. Применение противоэпилептического препарата топирамата, способного снижать массу тела у пациентов с шизофренией, ограничено вследствие его нейрокогнитивных побочных эффектов и риска развития метаболического ацидоза.
Безопасность и эффективность новых перспективных препаратов (лорказерин и комбинация
налтрексона с бупропионом) у пациентов с шизофренией неизвестны. В инструкции к лорказерину, агонисту 5НТ2C-рецепторов, имеется предупреждение о возможности развития злокачественного нейролептического и серотонинового синдрома при использовании в комбинации с психотропными препаратами, однако на данный момент в литературе такие случаи не описываются.
Препаратом, обладающим наиболее доказанным эффектом по снижению массы тела у пациентов с шизофренией, является метформин – лекарственное средство, не имеющее одобрения Американского управления по контролю за продуктами питания и лекарствами (Food and Drug Administration, FDA) для назначения с целью снижения массы тела. При применении метформина потеря массы тела обычно составляет 3 кг за 16 нед, как и при применении руководств по снижению массы тела и переходе на другой антипсихотик, что является сравнительно умеренным показателем, сходным с таковым для пациентов, не страдающих психическими расстройствами. Однако метформин также снижает уровень других рисковых факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как триглицериды, и может способствовать предотвращению или отсрочке дебюта сахарного диабета типа 2.
Учитывая тот факт, что метформин хорошо переносится большинством пациентов, его следует назначать клинически стабильным пациентам с шизофренией или шизоаффективным расстройством и ожирением, титруя до 1000 мг 2 раза в день при хорошей переносимости. Однако существуют факторы, ограничивающие его применение. Следует учитывать необходимость сведения к минимуму риска развития лактацидоза, а также то, что метформин противопоказан пациентам с хронической сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, заболеваниями печени, со злоупотреблением алкоголем в настоящее время или с алкогольной зависимостью. Кроме того, не существует четко определенной продолжительности лечения.
По рекомендациям FDA отмена лорказерина или фентерамина в сочетании с топираматом необходима через 12 нед при отсутствии преодоления порога в 5% потери от изначальной массы тела; этими рекомендациями можно руководствоваться и при определении продолжительности терапии метформином. Однако пациентам может потребоваться более длительное лечение (чем стандартные для клинических исследований 16–24 нед) в случае, если у них отмечается за данный период снижение массы тела. Однако в последнее время появляются вопросы о рисках при применении метформина в течение более длительного периода. Существуют доказательства в пользу того, что его длительное применение приводит к повышению риска болезни Альцгеймера, означающие необходимость проведения дальнейших исследований для сравнения этого риска с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в каждой конкретной подгруппе пациентов.

Бариатрическая хирургия

Бариатрическая хирургия показана пациентам с тяжелой степенью ожирения (индекс массы тела от 40 кг/м2 и выше) или при ожирении средней степени тяжести с соматическими осложнениями (индекс массы тела от 35 до 39,9 кг/м2), для которых оказались неэффективными руководства по снижению массы тела и фармакотерапия. Согласно долгосрочным исследованиям данные процедуры приводят к значительному снижению массы тела (более чем на 50% от изначальной), выздоровлению от сахарного диабета, улучшению рисковых показателей развития сердечно-сосудистых заболеваний и снижению летального исхода на 23%.
Согласно ограниченным данным об эффективности и переносимости бариатрической хирургии у пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями эти показатели сравнимы с таковыми для лиц, не страдающих психическими расстройствами. Психиатрам необходимо понимать, в каких случаях следует советовать своим пациентам рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве. Мы часто знаем своих пациентов лучше, чем врачи других специальностей, и, соответственно, можем лучше оценить мотивацию, соблюдение пациентом правил и влияние болезни на способность пациента придерживаться комплексного режима охраны собственного здоровья. Кроме того, мы можем обеспечить мониторинг психопатологической симптоматики в динамике, которая может нарастать в постоперационном периоде и периоде наблюдения хирургом.

Выводы

Пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями представляют собой группу здоровья с повышенным риском развития ожирения. У них возможно повышение факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, выявляемых лабораторным способом. Очевидно, что ожирение является отправной точкой для расширения поля деятельности психиатров по лечению указанных выше осложнений, учитывая простоту его контроля (масса тела и индекс массы тела), доступность эффективной терапии и выраженное потенциальное влияние на итоговое изменение пищевого поведения.
Ожирение является хроническим заболеванием. Даже у пациентов, у которых наблюдается снижение массы тела, этот процесс сложно поддерживать длительное время. Часто отмечается последующий набор массы тела, даже при продолжении следования принципам здорового образа жизни. Для предотвращения повторного набора массы тела необходимо постоянно отслеживать изменение пищевого поведения в зависимости от воздействия факторов окружающей среды.
Пациентам с тяжелыми психическими заболеваниями приходится дополнительно сталкиваться с повышающими массу тела биологическими факторами, включая антипсихотические препараты
II поколения. Психиатры должны не просто признавать наличие такого исхода у пациентов из группы риска по ожирению, а проводить активную работу по его предотвращению и давать пациентам рекомендации.