Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№04 2014

Депрессивные расстройства (ДР) – одно из наиболее частых психических заболеваний в пожилом и старческом возрасте. Показатели распространенности депрессий в пожилой популяции варьируют в диапазоне от 18 до 25%. Частота больших депрессий убывает по мере старения, а показатели распространенности так называемых малых (субклинических) депрессий, а также дистимий и депрессивных реакций дезадаптации имеют противоположные тенденции. Особенно часто у пожилых и стариков депрессивные нарушения представляют собой коморбидную патологию по отношению к хроническим соматическим заболеваниям, неврологическим расстройствам (например, при болезни Паркинсона) и при деменциях (чаще всего альцгеймеровского типа или сосудистой).
Депрессии пожилого и старческого возраста развиваются на фоне множественных неблагоприятных факторов, характерных для периода старения и старости. С одной стороны, негативные психологические и ситуационные факторы (потеря социального статуса, ухудшение материального положения, «утраты», сопровождающие старость), а с другой – специфические для старения биологические изменения (метаболические и дисгормональные нарушения, множественные соматические болезни и старческие «недуги», органические церебральные процессы) создают благоприятную «почву» для развития, а нередко и неблагоприятного течения депрессий в позднем возрасте.
В то же время депрессия у пожилого человека может становиться провоцирующим фактором обострения хронических соматических заболеваний, особенно относящихся к факторам так называемого «сосудистого риска». Длительность и исход таких депрессий зависит от успешности одновременного лечения обоих заболеваний.
Трудности проведения антидепрессивной терапии в пожилом и особенно старческом возрасте обусловлены возрастными особенностями фармакокинетики лекарственных средств в стареющем организме, необходимостью сочетания антидепрессантов со средствами лечения соматической патологии, частотой развития нежелательных эффектов, не позволяющих достичь эффективных терапевтических дозировок антидепрессантов, ограничениями в возможности применения ряда эффективных антидепрессантов из-за их холинолитических эффектов и т.п.
Агомелатин (Вальдоксан) является агонистом мелатонинергических МТ1- и МТ2- и антагонистом 5-НТ2С-рецепторов серотонина. Во всех опубликованных клинических исследованиях, в том числе крупномасштабных исследованиях III фазы, агомелатин имеет по меньшей мере равную эффективность по сравнению с другими антидепрессантами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и специфические ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Агомелатин представляет собой первый антидепрессант, не имеющий антигистаминных нежелательных эффектов, способный эффективно улучшать ночной сон без седации в дневное время. Во всех клинических исследованиях общий профиль переносимости агомелатина оказался отличным, не было выявлено никаких изменений по лабораторным параметрам, показателям жизненно важных функций, артериального давления, частоте сердечных сокращений, а также Q–Tc интервала.
Цель работы состояла в изучении терапевтической эффективности и переносимости агомелатина (Вальдоксана) при легких и умеренно выраженных депрессивных состояниях у амбулаторного контингента пожилых пациентов.
Изучение клинических аспектов применения агомелатина проведено в группе амбулаторных больных в возрасте от 60 до 75 лет с картиной депрессии, соответствующей критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для легкой и умеренной тяжести депрессии, без психотических симптомов, протекающей в рамках единичного депрессивного эпизода, рекуррентного ДР или биполярного аффективного расстройства, и набирающих не менее 4 баллов по шкале CGI.
Невыборочная группа пожилых пациентов (20 больных) состояла из 5 мужчин и 15 женщин, состояние которых соответствовало критериям МКБ-10 для депрессивного эпизода умеренной (n=15; 70%) или легкой (n=5; 25%) тяжести. Медиана возраста включенных в исследование больных составила 66 [61; 74] лет. Больные лечились агомелатином амбулаторно на протяжении 6 нед, в ходе наблюдения были предусмотрены 5 визитов.
Всем пациентам агомелатин назначали в стартовой терапевтической дозе 25 мг (1 таблетка) однократно в сутки в 20:00 (независимо от приема пищи). В случае недостаточного эффекта препарата, по оценке исследователя через 2 нед терапии, доза агомелатина могла быть увеличена до 50 мг (2 таблетки) однократно в сутки в 20:00. Доза 50 мг являлась максимально допустимой суточной дозой.
Для оценки состояния больных, эффективности и безопасности лечения использовали следующие шкалы: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HDRS), шкала оценки ангедонии Снайта–
Гамильтона (SHARPS), шкала общего клинического впечатления (CGI). Показатели по этим шкалам регистрировали до начала лечения и на 7, 14, 28 и 42-й дни терапии. Кроме того, для оценки состояния когнитивных функций пациентов использовали шкалу MMSE, а для оценки качества жизни – опросник SF-36. Оценку по шкале MMSE и опроснику SF-36 проводили до начала и после окончания терапии. Оценка нежелательных явлений (НЯ) осуществлялась по шкале оценки побочных действий препарата (UKU) и проводилась на 0, 7 и 42-й дни.
Для оценки эффективности агомелатина использовали следующие показатели: 1) выраженность общего терапевтического эффекта по шкале CGI; 2) степень улучшения, т.е. среднее изменение суммы баллов по шкале HDRS в выборке в процессе терапии, выраженное в процентах к первоначальной оценке; 3) сроки появления терапевтического эффекта; 4) динамика состояния когнитивных функций в процессе терапии.
Статистический анализ данных проводился с применением пакета прикладных программ Stati-
stica 6. Для описания выборочного распределения количественных признаков использовались медиана (Ме) и верхний (Q1) и нижний квартили (Q3) (интерквартильный размах). Сравнение групп производили при помощи теста согласованных пар Уилкоксона. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты

Все 20 пациентов, включенных в терапевтическую программу, завершили курс лечения. К моменту окончания терапии больные, получавшие различные дозы препарата, распределились следующим образом: 25 мг/сут получали 7 (35,0%) больных и 50 мг/сут – 13 (65,0%).

Оценка эффективности терапии по шкале CGI

До начала терапии у 25% из включенных в исследование больных состояние оценивалось как легкое и у 75% – как средней тяжести. Отчетливая положительная динамика состояния больных прослеживалась к 28-му дню терапии, когда у 80% больных
наступило улучшение, в том числе выраженное – у 15. По мере продолжения терапии число больных с выраженным улучшением состояния постепенно увеличивалось (рис. 1).
К моменту завершения курса терапии значимый терапевтический эффект отмечен у 9 (45%) больных, у 9 (45%) – было отмечено минимальное улучшение состояния. Улучшение состояния больных проявлялось в исчезновении тревоги, улучшении настроения и нормализации сна, при этом больные не отмечали сонливости в дневное время, а наоборот, те пациенты, которых до начала лечения беспокоили вялость и заторможенность днем, через 6 нед терапии перестали высказывать подобные жалобы.

Оценка эффективности терапии по шкале HDRS

Динамика выраженности ДР при терапии агомелатином характеризовалась быстрым наступлением положительного терапевтического эффекта и дальнейшим постепенным нарастанием тимолептического эффекта у подавляющего большинства больных. Динамика снижения среднего группового показателя по шкале HDRS свидетельствует о значительной редукции тревоги и депрессивных симптомов в процессе лечения агомелатином. Степень улучшения средней групповой оценки по шкале HDRS к моменту завершения терапии составила 69,8% от исходного уровня. Выраженный терапевтический эффект, т.е. снижение показателей более чем на 50% был выявлен через 4 нед терапии и достигал максимальных значений к окончанию курса лечения (рис. 2). Как видно из табл. 2, значимое уменьшение тяжести депрессивных симптомов и тревоги начиналось уже со 2-й недели терапии.

Анализ динамики симптомов тревоги показал, что, начиная с 2-й недели приема агомелатина, отмечались значимые позитивные сдвиги в состоянии больных (табл. 1; см. рис. 2).

К моменту завершения терапии суммарная оценка выраженности тревоги значимо улучшилась на 91% по сравнению с оценкой до начала лечения. В наибольшей степени улучшение касалось таких симптомов, как ощущение беспокойства, внутреннего напряжения или дрожи, страха или ожидания каких-то неприятностей и чувство паники. На момент завершения исследования отмечено значимое улучшение по этим симптомам, которое составило более 70% по сравнению с оценками до начала терапии. Также к моменту окончания курса терапии у больных исчезли ощущение неусидчивости и тревожные мысли, появилась возможность расслабиться. К моменту окончания терапии редукция таких симптомов была значимой и составила примерно 65% по отношению к исходной оценке.
Уменьшение выраженности депрессивных симптомов тоже отчетливо проявлялось со 2-й недели терапии (см. табл. 1; см. рис. 2). К моменту окончания терапии значимая редукция депрессивных симптомов составила 60% по сравнению с оценкой до начала исследования. После завершения терапии пациенты отмечали, что они стали следить за своей внешностью, появилось чувство удовлетворения от проделанной работы, стали получать удовольствие от прочитанной книги или просмотренного фильма, прошли заторможенность, медлительность. Все эти симптомы значимо улучшились на 50–62% по сравнению с оценкой до начала лечения.

Эффективность терапии по шкале оценки ангедонии SHAPS

Редукция медианы суммарного показателя по шкале ангедонии SHAPS, характеризующего суммарную выраженность ангедонии, достигла статистически значимого показателя уже к 14-му дню терапии, а выраженность ангедонии уменьшилась на 43,8%. Достигнутое значимое улучшение продолжало далее нарастать вплоть до окончания исследования, и к 42-му дню проявления ангедонии редуцировались на 87,5% (рис. 3).

Оценка когнитивного функционирования

Одной из задач работы было изучение возможного воздействия агомелатина на когнитивные функции пациентов. С этой целью проводили тестирование больных до начала лечения и по окончании курса терапии с использованием показателя мини-теста психического состояния (MMSE). За период лечения не отмечено значимого изменения этого показателя, что, возможно, связано с тем, что пролеченные пациенты не имели сколько-нибудь выраженных когнитивных нарушений (медиана суммы баллов по шкале MMSE до начала терапии – 30 [28,5; 30], после окончания исследования – 30 [29,5; 30]. Таким образом, лечение агомелатином не сопряжено с негативным воздействием на когнитивное функционирование пожилых пациентов.

Оценка качества жизни по опроснику SF-36

До начала терапии все показатели качества жизни по опроснику SF-36 были снижены. В наибольшей степени были снижены такие показатели, как ролевое функционирование, обусловленное физическим и эмоциональным состоянием, жизненная активность и оценка психического здоровья.
К окончанию терапии качества жизни пациентов значимо улучшилось как по параметрам физического, так и психологического здоровья (см. табл. 2). У больных значимо возросли физическая, социальная и жизненная активность, улучшились повседневное функционирование и эмоциональное состояние, а также психическое и общее состояние здоровья (см. табл. 2; рис. 4).
НЯ регистрировались по шкале UKU. Серьезных НЯ при приеме агомелатина не наблюдалось.

Обсуждение

Адекватная терапия депрессии существенно улучшает как состояние, так и качество жизни пожилого пациента. При выборе препарата для лечения депрессии в пожилом возрасте желательно применение антидепрессанта с наименьшим спектром побочных явлений и минимальным негативным влиянием на когнитивные функции. Различные клинические исследования свидетельствуют, что при лечении депрессий в пожилом и старческом возрасте хорошо себя зарекомендовали антидепрессанты последних поколений, такие как СИОЗС, СИОЗСН и норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты. Проведенные нами ранее исследования являются первым российским опытом применения эсциталопрама и миртазапина для лечения ДР умеренной и легкой степени выраженности у пожилых больных в амбулаторных условиях. Была показана несомненная эффективность этих антидепрессантов при лечении непсихотических форм ДР в позднем возрасте. Удобство применения, отсутствие необходимости титрования дозы, однократный в течение суток прием внутрь наряду с высокой эффективностью и незначительными НЯ отвечают требованиям к антидепрессивной терапии для пожилых пациентов.
Агомелатин обладает сбалансированным спектром действия, оказывая терапевтическое воздействие на разнородные ДР: собственно депрессивное настроение, тревожные проявления и ажитацию, заторможенность и усталость, а также положительно воздействует на нарушение цикла «сон–бодрствование», относящегося к наиболее типичным проявлением ДР у пожилых пациентов. Следует отметить, что по данным всех опубликованных на сегодняшний день клинических исследований агомелатин обнаруживал статистически сопоставимый антидепрессивный эффект по сравнению с СИОЗС, но при этом у него установлен лучший профиль безопасности и переносимости. При сопоставлении с антидепрессантами со свойствами антагонистов 5-НТ2-рецепторов, таких как миансерин и миртазапин, улучшающих сон, но
порой вызывающих вялость и сонливость в дневное время, агомелатин, напротив, не только не вызывал дневную сонливость, но даже редуцировал эти симптомы, что было подтверждено в нашей работе, а также в сравнительном исследовании P.Lemoine и соавт.
Таким образом, на основании 6-недельного опыта применения агомелатина при лечении депрессии у пожилых больных в амбулаторных условиях можно сделать следующие выводы.

Выводы

1. Установлена высокая антидепрессивная активность агомелатина при лечении легких и умеренно выраженных ДР у пожилых пациентов амбулаторной практики по шкале общего клинического впечатления (CGI), госпитальной шкале тревоги и депрессии (HDRS) и шкале оценки ангедонии Снайта–Гамильтона (SHARPS).
2. Терапевтический эффект агомелатина в отношении основных аффективных симптомов отчетливо проявляется уже на самом раннем этапе лечения – в течение первых 2 нед терапии. В последующем симптомы депрессии продолжают редуцироваться вплоть до окончания лечения.
3. Установлено, что агомелатин обладает сбалансированным спектром действия как в отношении симптомов тревоги, так и депрессивных симптомов.
4. В процессе лечения агомелатином значимо улучшаются показатели качества жизни как по параметрам физического, так и психологического компонентов здоровья.
5. Агомелатин не обладает негативным воздействием на когнитивные функции. Не отмечено выраженных и серьезных нежелательных эффектов.
6. Следовательно, быстрота наступления сбалансированного терапевтического эффекта с последующим его нарастанием на протяжении всего курса лечения, а также хорошая переносимость агомелатина (Вальдоксана) позволяют эффективно использовать этот препарат в амбулаторной практике для лечения пожилых пациентов с легкими и умеренно выраженными ДР.