Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2015

Одним из основных московских событий осени 2014 г. в психиатрии стала научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной психиатрии: от клиники к терапии», посвященная 15-летнему юбилею кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии (с курсами наркологии и суицидологии) факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН (заведующая кафедрой – профессор Н.Л.Зуйкова). Конференция прошла 20 ноября в помещении конференц-зала Городской психиатрической больницы №13 Департамента здравоохранения
г. Москвы (главный врач – А.Ю.Тер-Исраелян) и вызвала большой интерес и положительный отклик среди практикующих психиатров, наркологов и психотерапевтов. Ведущие специалисты в области психиатрии откликнулись на приглашение выступить с сообщениями по предмету своих исследований.
Программа конференции состояла из нескольких тематических блоков: «Отечественная психиатрия в условиях реформ», «Тревожные расстройства», «Аффективные расстройства», «Шизофрения», «Деменция», каждый из которых включал 1–3 доклада. Вступительный доклад, представленный доцентом кафедры, кандидатом медицинских наук В.Э.Медведевым совместно с профессором Н.Л.Зуйковой и доцентом А.Ю.Тер-Исраеляном, был посвящен современным направлениям научного поиска патогенеза и оптимизации терапии психических расстройств за рубежом и в России. Большой интерес и последующий отклик вызвали данные о сути и конкретных фактах происходящих в медицинском образовании, науке и практическом здравоохранении реформ. На примере организации работы кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПК МР РУДН была представлена современная модель непрерывного медицинского образования, включающего обучение в ординатуре, аспирантуре, профессиональную переподготовку, общее усовершенствование, а также разнообразные тематические обучающие семинары (2–72 ч), в том числе по проблемам психосоматической медицины, позволяющие накапливать образовательные часы не только психиатрам, но и врачам любой другой специальности. Особое внимание в докладе
уделялось необходимости и возможности осуществляемого кафедрой междисциплинарного, межвузовского и международного сотрудничества (программы ПУЛЬС, ГЕДОНИЯ и др.) для обмена накопленными знаниями и научными разработками. В заключении сообщения подчеркивалась важность практической направленности деятельности кафедры, активно внедряющей собственные наработки в области психиатрии, психотерапии, наркологии и психосоматики в работу клинических баз, а также необходимость просветительской работы в средствах массовой информации. Блок сообщений, посвященных диагностике и терапии тревожных расстройств, открыла кандидат медицинских наук Е.Ю.Онегина (заведующая отделением ГБУЗ «Психиатрическая больница №14» Департамента здравоохранения г. Москвы). Докладчик представила эпидемиологические данные о распространенности симптомов тревоги и тревожных расстройств у 6–15% населения, коморбидности в 7–12% наблюдений тревожных и аффективных нарушений, подробно остановилась на описании клинических (психических и соматических) проявлений тревоги, затем детально охарактеризовала современные методы терапии тревоги. Руководитель отдела стрессовых расстройств МНИИ психиатрии Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук Д.Ю.Вельтищев посвятил свое сообщение психопатологии и фармакотерапии генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Суммировав информацию о распространенности ГТР (3,1–5,7% в популяции, 10,9% – у больных шизофренией, 1,9–22,6% среди пациентов с соматическими заболеваниями), автор привел данные о росте заболеваемости ГТР в последние годы, его негативных последствиях (нарушение социальной адаптации, ухудшение качества жизни, 6-кратное увеличение частоты суицидальных мыслей и 2-кратное увеличение частоты суицидальных попыток, повышение обращаемости к врачам первичной и специализированной медицинской практики, риска обострения сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, респираторных, иммуновоспалительных, аллергических заболеваний, боли в спине и мигрени) и низкой вероятности выздоровления больных в течение нескольких лет без адекватной фармакотерапии. Основной темой выступления руководителя группы психиатрических исследований, ведущего научного сотрудника НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, доктора медицинских наук О.С.Зайцева стало органическое тревожное расстройство (ОТР) и возможности его лечения новыми пептидными препаратами. Актуализируя проблему, автор описал и проиллюстрировал результатами нейровизуализационных исследований основные нарушения деятельности головного мозга при тревоге (снижение активности в цингулярной и префронтальной коре и повышение в амигдале и стволе), акцентировав внимание на том, что зависимость клинических проявлений тревожных расстройств от локализации и особенностей поражения мозга, профиля функциональной асимметрии и возраста больного до настоящего времени изучена недостаточно, а затрудняющими диагностику ОТР факторами считаются фоновые когнитивные и поведенческие расстройства. В следующем тематическом блоке, представленном докладом руководителя отдела суицидологи МНИИ психиатрии Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии Минздрава России, профессора, доктора медицинских наук Е.Б.Любова, обсуждались «аспекты эффективности и фармакоэкономики терапии старческой деменции». При средней продолжительности жизни россиян – 63 года у мужчин и 75 лет у женщин – у лиц старше 60 лет деменция встречается в 5–7% наблюдений. Треть пожилых пациентов с психическими расстройствами страдают деменциями (50% – сосудистой деменцией и 50% – болезнью Альцгеймера). При этом сочетание болезни Альцгеймера с сосудистой деменцией (так называемые смешанные формы) наблюдается не менее чем у 1/4 больных. Таким образом, по мнению докладчика, масштаб бремени лечения и ухода за больными старческими деменциями требует перестройки структуры и оптимизации функции психогеронтологической помощи с внедрением биопсихосоциальных стратегий (психосоциальная работа с поддержкой, обучением пациентов и их близких, систематическая фармакотерапия для уменьшения возбуждения, агрессии, самоповреждения, блуждания, депрессии, галлюцинаций и т.д.) с доказанным ресурсосберегающим потенциалом. В совместном с С.И.Гавриловой (профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела гериатрической психиатрии и научно-методического центра по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН) сообщении доктор медицинских наук Я.Б.Калын рассказал, что 10–12% пожилых, находящихся в медицинских стационарах, и 12–14% жителей домов для престарелых страдают большим депрессивным эпизодом или большим количеством менее тяжелых депрессивных синдромов. У большинства пожилых людей депрессия развивается впервые, часто на фоне соматических или неврологических заболеваний, что может приводить к неблагоприятному долгосрочному прогнозу, хроническому течению и более высокой частоте рецидивов по сравнению с депрессиями, возникающими в более молодом возрасте. В этом аспекте особое внимание психиатров-геронтологов привлекает мелатонинергический антидепрессант агомелатин, характеризующийся высокой эффективностью и переносимостью при лечении депрессий как в психиатрической, так и в общей медицинской сети. Проведенное в НЦПЗ РАМН психофармакотерапевтическое исследование подтвердило, что быстрота наступления сбалансированного терапевтического эффекта с последующим его нарастанием на протяжении всего курса лечения, а также хорошая переносимость агомелатина позволяют эффективно использовать этот препарат в амбулаторной практике для лечения пожилых пациентов с легкими и умеренно выраженными депрессивными расстройствами. Краткая лекция руководителя отдела психотерапии и консультативной психиатрии «МНИИ психиатрии Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии», профессора, доктора медицинских наук А.Е.Боброва «Полиморфизм депрессии и когнитивный подход к терапии депрессивных состояний» имела целью знакомство врачей с динамикой научных представлений о систематике и органическом субстрате аффективных расстройств. Особое внимание профессор уделил влиянию когнитивных расстройств на развитие и течение депрессии. Так, частота когнитивных нарушений при депрессии колеблется от 13,3 до 46,7% и нарастает по мере повторенных обострений.
В этой связи важное значение приобретает наличие прокогнитивных и нейропластических свойств у методов (нейростимуляция, элекстросудорожная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция, психотерапия, нормализация иммунитета, подавление воспалительных процессов) и препаратов (антидепрессанты, психостимуляторы, «когнитивные активаторы»), использующихся для терапии депрессий. Актуальные вопросы диагностики и терапии биполярного аффективного расстройства (БАР) были представлены в докладе исполняющего обязанности заведующего кафедрой психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, доктора медицинских наук А.А.Шмиловича. В первую очередь выступавший обратил внимание на крайне низкую выявляемость БАР в России: 0,0035% в популяции, 0,01% среди психиатрических больных vs 4% больных за рубежом. В сообщении подробному анализу были подвергнуты данные о предрасполагающих к развитию БАР факторах (генетическая / биологическая уязвимость, психопатологический «диатез» – сенситивность к стрессорам, недоразвитие компенсаторных приспособительных механизмов личности и т.д.), очерчены основные «маски» аффективного расстройства (патохарактерологические, психогенные, психосоматические, шизофренические, сексуальные дисфункции, нарушения пищевого поведения). Блок докладов, посвященных современному состоянию изучения шизофрении, открыл главный научный сотрудник отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН, доктор медицинских наук И.В.Олейчик. Автор указал на намечающуюся в международных классификациях (DSM-V, 2013) тенденцию к пересмотру критериев диагностики расстройств шизофренического спектра: в частности, выделение отдельных категорий – «кататония», «шизофрения» (без подразделения на формы и типы) и аттенуированный психотический синдром/ симптом (необычные мысли, идеи преследования, величия, подозрительность, расстройства восприятия, дезорганизованная коммуникация, не достигающие развернутого психоза). Кроме того, в DSM-V «шизотипическое расстройство» разделено на два подтипа («позитивная» и «негативная шизотипия») и отнесено к главе психотических расстройств. По сути, в американской классификации произошла деструкция понятия «шизофрения» до уровня синдрома: «салиенсная дисрегуляция» по J.Os, S.Kapur (2009 г.), «дисфункциональное восприятие» по S.Kapur (2009 г.) и т.п. Важное практическое значение имело сообщение главного научного сотрудника отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН, доктора медицинских наук Л.И.Абрамовой «Новые возможности профилактики и коррекции нейролептического синдрома у больных шизофренией». Докладчик подчеркнула исключительную важность для эффективного лечения как острой, так и хронической шизофрении регулярного приема антипсихотических средств. К сожалению, зачастую терапия этими препаратами сопровождается развитием нежелательных явлений – НЯ (нейролепсией и т.п.), что существенно снижает приверженность лечению со стороны пациента. Ограниченный набор средств для коррекции подобных НЯ также приводит к преждевременному отказу больных от терапии. Завершающий доклад конференции прочитал доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПК МР РУДН, кандидат медицинских наук А.М.Бурно, описавший модель психотерапевтического преодоления, отмечающегося у большинства пациентов с психическими расстройствами «пустого усилия», направленного на самостоятельное, но тщетное и приводящее к усилению депрессивной, ипохондрической симптоматики стремление совладать с психопатологическим симптомом.
В заключительных словах заведующая кафедрой психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПК МР РУДН профессор Н.Л.Зуйкова и заведующий кафедрой психиатрии медицинского факультета ФГАОУ ВО «РУДН» доктор медицинских наук И.В.Белокрылов отметили актуальность, научную насыщенность и практическую значимость всех прозвучавших докладов и призвали гостей конференции к повышению самообразования и внедрению полученной информации в реальную клиническую работу.