Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02 2015

В 2002 г. на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» мною была прочитана лекция о некоторых проблемах и парадоксах современной психиатрической практики, вызывавшая интерес слушателей и читателей специально изданного лекционного реферата. За прошедшие годы рассмотренные в лекции вопросы не утратили своего значения. Наоборот, они переросли в более наглядно проявляющиеся проблемы, существо которых отмечалось и ранее. Наряду с этим появились новые вопросы, требующие специального рассмотрения для привлечения внимания к обсуждению основных направлений развития психиатрии. Это позволяет вернуться, во-первых, к выявлению и по возможности объяснению проблем, существующих в современной научной и практической психиатрии, и, во-вторых, к попытке обоснования намеченных путей их преодоления. С точки зрения развития научного познания во второй половине XX века получено большое число новых данных и имеются достижения в развитии научной и практической психиатрии. Наряду с этим они не решили существующих вопросов, препятствующих прогрессу и создающих проблемы в организации психиатрической помощи и лечения психических больных, а в ряде случаев способствующих появлению новых. К числу наиболее общих вопросов, требующих в настоящее время соответствующего анализа и рациональных решений, относятся следующие:

1. Недофинансирование психиатрической службы, ее недостаточное материально-техническое и лечебно-диагностическое обеспечение. Проблемы сохранения психического здоровья затрагивают, по разным подсчетам, до 20 и более процентов населения разных стран. Речь идет не только о больших психозах и состояниях слабоумия, но и о широком круге так называемых пограничных непсихотических психических расстройств, включающих психосоматические и социально-стрессовые нарушения, а также о наркологических заболеваниях. Это требует четкого понимания масштабности проблем организации психолого-психиатрической помощи примерно пятой части населения развитых стран и соответствующего финансового и материально-технического обеспечения. Оно необходимо не только для решения относительно «узких» вопросов призрения, содержания и лечения больных с основными психическими заболеваниями в условиях закрытой специализированной системы психиатрической помощи, но и для «широких» лечебно-профилактических и коррекционных мероприятий, требующихся для сохранения психического здоровья и тем самым поддержания «человеческого капитала» в разных группах населения. В России имеется более 4 миллионов психически больных, получающих, по данным Н.Д.Букреевой, помощь в 224 государственных психиатрических больницах, 169 психоневрологических диспансерах, в 45 из которых имеются стационарные отделения, 1989 психоневрологических и 750 психотерапевтических кабинетах. В стационарных учреждениях развернуто 146 427 психиатрических коек (10,2 на 10 тысяч населения. Для сравнения: в европейских странах этот показатель в среднем составляет 9,3). Наряду с этим в последние годы, в связи с развитием негосударственных (частных), преимущественно внестационарных, психиатрических (психотерапевтических) центров и созданием психосоматических отделений в многопрофильных больницах, показатели оказания в них психиатрической помощи не всегда учитываются в общей статистике. Можно предполагать, что истинное число лечащихся психически больных значительно больше, чем представляемых в обзорах государственной статистики. Вместе с тем выборочное, в том числе диспансерное обследование населения свидетельствует о существующем по разным причинам (отсутствие специалистов, стигматизация и др.) большом числе недовыявленных и нелеченых больных с психическими (преимущественно непсихотическими) расстройствами. Вследствие этого, благодаря разнице в числе «зарегистрированных» и «незарегистрированных» психически больных, психиатрическая служба практически недополучает из основывающегося на принципе «деньги идут за больными» консолидированного здравоохраненческого бюджета необходимого объема финансирования. Имеющиеся же внебюджетные поступления далеко не в полной мере восполняют нехватку средств для современной организации помощи и лечения больных. Психиатрическая помощь формально не является «высокотехнологичной», однако реальное обследование больного, установление диагноза, контролируемое медикаментозное лечение, экспертная (в том числе и судебно-психиатрическая) оценка требуют самой современной высокотехнологичной приборной и лабораторной базы. При этом ее использование возможно при участии не только врачей-психиатров, но и разных высококвалифицированных специалистов. Появление в психиатрических учреждениях новой диагностической и лечебной аппаратуры и ее инженерно-техническое обслуживание вывело психиатрию в последние годы за рамки описательной специальности «разговорного жанра». Однако дальнейшее развитие в этом направлении невозможно без соответствующего финансового и материально-технического обеспечения. Одной из наиболее актуальных проблем осуществления психиатрической помощи в нашей стране является ветхость зданий многих психиатрических учреждений и их несоответствие современным условиям оказания помощи больным. Об этом свидетельствуют следующие данные, приводимые Росздравнадзором: 55% корпусов психиатрических учреждений построены по проектам, в большинстве случаев не соответствующим современным требованиям; из всего недвижимого фонда психиатрических стационаров около 12% составляют деревянные или шлакоблочные здания; в 47% зданий отсутствует приточно-вытяжная вентиляция; в 6% зданий отсутствует центральное отопление; в 10% зданий нет горячего водоснабжения; 6% зданий не канализовано. Представленные данные свидетельствуют о том, что недостаточное финансирование и материально-техническое обеспечение психиатрической службы являются одной из основных причин сдерживания ее развития. При этом практически в каждом регионе страны имеются планы развития психиатрических учреждений, реконструкции больниц и оптимизации действий всего комплекса необходимых мероприятий (Н.Д.Букреева, 2014). Однако их реализация постоянно откладывается и не выполняется.

2. Противоречие диагностических и терапевтических стандартов, внедряемых в последнее время в практику, необходимость во многих случаях в индивидуальной врачебной оценке состояния больного и нестандартном плане его лечения. Стремление к использованию в психиатрии принципов доказательной медицины дисциплинирует мышление врача. Однако унифицированные оценки, классификационные схемы (МКБ, DSM), разрабатывавшиеся прежде всего для статистического анализа, диагностические карты, исследовательские шкалы не заменяют клинического обследования. Оно «по старинке» во многих случаях основывается на компетентном «впечатлении» и творческом врачебном «взвешивании» отдельных проявлений болезни, а не на «подсчете баллов» и их сверке с эталонным списком симптомов. Схематизация и догматизация клинических оценок вообще, и прежде всего в психиатрии, где комплексно оценивается не только болезненное состояние, но и личностные особенности больного, как показывает практика, легко может привести к наукообразному врачебно-диагностическому упрощенчеству.

3. Попытки выявления и вычленения из имеющихся клинических группировок «новых» психических расстройств. В этих случаях не учитывается, что к началу XX столетия описательный этап психиатрии, заложивший ее научный фундамент, начал уходить на второй план, требуя привлечения специфических биологических показателей для объяснения существования отдельных расстройств и заболеваний. Примером этого является предпринятая в США попытка создания принципиально новой классификации психических болезней на основе выявления у больных биологических (органических) нарушений. Это совпало с разработкой Американской психиатрической ассоциацией (АПА) новой версии, так называемой клинико-диагностической схемы DSM-V, основанной на изучении симптомов и синдромов психических нарушений. Специалисты Американского национального института психического здоровья (NIMH), в отличие от авторов DSM-V, в качестве основы диагностики психических расстройств предложили использовать взаимодействия между их биологическими основами (показателями) и клиническими проявлениями болезненных нарушений. Это прогрессивное направление познания сути психических расстройств и возможностей их лечения в первые десятилетия XXI столетия все еще упирается в стену непознанных биологических механизмов психических расстройств. Можно предполагать, что прогресс в понимании психических нарушений и выделение новых заболеваний «на биологическом уровне» будет медленным, зависящим от общих успехов нейронаук. В каждодневной врачебной диагностической практике при этом будут все шире использоваться как биологические маркеры, так и общепринятые подходы к клиническому описанию и анализу психопатологических проявлений. Предлагаемые новые клинические формы сохраняют свое условное значение главным образом для уточнения влияния конкретных социальных условий на развитие психогенных (социогенных) расстройств. Так, например, выделяются: «Боевое утомление», «Синдром узников концентрационных лагерей», «Посттравматический невроз выживших», «Военный («травматический») невроз», «Синдром изнасилованных», «Вьетнамский (афганский, чеченский и др.) синдром», «Социально-стрессовое расстройство» и другие. В разной степени обобщенности наблюдаемых нарушений, связанных со стрессовыми обстоятельствами, эти «претенденты на новые болезни» повторяют общую динамику, характерную для всех психогенных заболеваний: реакция–состояние–развитие личности. Эти болезни в принципиальном плане не являются новыми психопатологическими образованиями, хотя в практическом плане облегчают лечебную и экспертную работу психиатров. Не появляется и клинически выделяемых неизвестных эндогенных болезней, травматических и интоксикационных расстройств, хотя имеется достаточное число, как правило, навязываемых классификационными схемами попыток их новых терминологических обозначений (например, в DSM-V деменцию называют «большим когнитивным расстройством», бред – «неразделяемой дисфункциональной идеей»).

4. Структура существующей в стране специализированной психиатрической помощи противоречит тенденции к ее организационному сближению с общемедицинской практикой. В настоящее время в различных странах мира, в том числе и в России, наблюдается сокращение коек в психиатрических стационарах, требующее одновременного роста внестационарных учреждений и соответствующих отделений в многопрофильных больницах и поликлиниках. Этого в нашей стране пока практически не происходит. По данным И.Я.Гуровича, анализировавшего изменения структуры психиатрических учреждений (доклад на Всероссийской конференции психиатров 13–15 сентября 2012 г. в Казани. См. опубликованные материалы, стр. 15–16), в РФ в последние годы коечный фонд в психиатрических учреждениях уменьшился на 1/4 (сокращено свыше 50 тыс. коек) без одновременного развития стационарзамещающих форм помощи. В 1999 г. в России было 300 психоневрологических диспансеров (164 самостоятельных диспансера и 136 диспансерных отделений при больницах), к 2005 г. их число выросло до 318, а к 2011 г. – уменьшилось до 277. В 1999 г. психиатрических кабинетов в общесоматических учреждениях было 2322, в 2005 г. – 2249, а в 2011 г. – только 2038. За эти же годы число психотерапевтических кабинетов сократилось на 309. В последние 5 лет тенденция сокращения внестационарных психиатрических учреждений продолжилась (см. п. 1).

5. Психофармакологический «бум» второй половины XX века находится в противоречии с «отставанием» ожидаемого излечивающего терапевтического эффекта психотропных препаратов и утратой веры больных и их родственников в быстрое действие «таблетки от психоза». Несмотря на большое число лекарственных средств, общее число психически больных не снижается. Во многих случаях при эндогенных заболеваниях наблюдается определенный терапевтический патоморфоз их отдельных клинических форм в виде прежде всего достаточно быстрого купирующего эффекта при острых психотических состояниях и действия «смягчающего» и «отдаляющего» развитие выраженных негативных психических расстройств. Это является веским основанием в принципиальном плане оценивать основное терапевтическое действие психофармакологических препаратов прежде всего как лечебных средств, направленных на требующие устранения последствия болезненного процесса, а не на его «первопричину». Примером этого является значительный рост числа больных с депрессивными расстройствами, несмотря на наличие в лечебной практике широкого набора антидепрессантов, каждый из которых оценивается их создателями как «высокоэффективное» средство. Объяснения этому, вероятно, можно найти как в действительном увеличении больных с выраженными и «скрытыми» аффективными расстройствами, так и в расширительном толковании самого понятия «депрессия», происходящего, в частности, под влиянием рекламы фармацевтических фирм, заинтересованных в сбыте антидепрессивных препаратов. Определенное значение в недостаточной эффективности психофармакотерапии имеет неадекватное лечение, включающее позднее начало терапевтического курса (пропуск «терапевтического окна», приводящий к хронизации болезненного процесса), отсутствие обоснованного выбора препарата, уровня назначаемых доз, учета индивидуальной чувствительности к лекарственным препаратам. Это требует от врача большого объема знаний, партнерства с больным и его родственниками и отхода от ремесленнического понимания назначения препаратов только на основе выявленного симптома и его сопоставления с зафиксированными показаниями к их приему («симптом (синдром, состояние) – лекарство»). При этом нельзя не учитывать, что в современных условиях легко можно познакомиться «по Интернету» с действием психотропных препаратов. Это создает определенные сложности при общении с «грамотно подготовленными» пациентами и их родственниками при получении информированного согласия на проведение терапии. Приостановление развития психофармакотерапии в значительной мере связано с тем, что в последнее время происходит известный кризис в создании и внедрении в практику новых психотропных препаратов. В Европе в течение 10 лет лицензирован лишь один новый психотропный препарат «Вальдоксан» (фирма «Сервье»), ряд крупных мировых фармкомпаний, создававших новые психотропные препараты, снизили уровень инвестиций в исследовательские разработки в области психиатрии и создания новых антипсихотических, противодепрессивных, антитревожных средств. Существующее во многих странах, в том числе и в России, аналоговое (дженериковое) производство давно созданных психотропных средств нуждается в тщательном контроле качества выпускаемых препаратов и их соответствия оригинальным средствам. Имеющиеся экспериментальные клинико-фармакологические разработки отечественных и зарубежных исследователей при отсутствии необходимого финансирования не могут пройти все стадии изучения и быть в ближайшем будущем внедрены в практику.

6. Необходимость интегрированного системного подхода к обследованию и лечению психически больного не соответствует «расчленению» специальности «врач-психиатр». Разделение психиатров на множество официальных и полуофициальных субспециальностей (психотерапевт, нарколог, психоаналитик, сексопатолог, судебный психиатр, психофармаколог, «специалист по неврозам», реабилитолог и др.) может оцениваться двояко. С одной стороны, «удаление» врача, занимающегося психиатрической практикой, от базовых клинических знаний своей основной специальности снижает его квалификацию, с другой стороны – это приближает психиатров, а с ними и психиатрию в целом, к другим областям медицины. Особое место в усовершенствовании знаний в области базовой и прикладной психиатрии и объединении специалистов занимают публикации в профильных журналах. В СССР стабильно издавался один общесоюзный «Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова». Наряду с ним в разные годы существовало еще только 2–3 периодических издания, печатавших статьи после их серьезного рецензирования. Небольшие возможности для публикаций журнальных научных работ и обобщенного опыта практических врачей, работавших во всех республиках СССР, вероятно, сдерживали развитие отечественной психиатрии, однако они не позволяли появляться случайным и малозначащим публикациям. Каждое психиатрическое издание, как правило, обсуждалось во многих врачебных коллективах. В настоящее время в Москве, Санкт-Петербурге, других городах издается более 10 официально зарегистрированных психиатрических научных и научно-практических журналов, а также большое число руководств, методических пособий, научных работ и тезисов множества конференций по вопросам психиатрии. При столь широких возможностях знакомства с публикуемыми работами отмечается определенный парадокс – приобретает, читает и использует в своей работе предлагаемые рекомендации крайне небольшое число специалистов. Одной из причин этого является появление Интернета и возможностей электронных публикаций. Заменяют ли они научные печатные издания? Ответ на этот вопрос неоднозначен. С одной стороны, современные электронные информационные системы значительно расширяют поиск научной литературы, с другой – сокращают время раздумий читателя, вызванных «держащимися в руках» публикациями, а значит, и возможности творческого анализа и использование в своей работе получаемых сведений.

7. Укрепление авторитета психиатрии как клинической дисциплины требует рационального решения парадоксального вопроса – с одной стороны, интеграции с философией, социологией и другими немедицинскими науками, с другой – разобщения с ними. Социологизация и психологизация психиатрии в своем крайнем выражении формируют различные «антипсихиатрические» воззрения. Для противостояния им необходима масштабная кампания по изменению распространенного представления о том, что «психиатры многое знают, но ничего не могут». Оно в настоящее время значительно устарело – появились новые диагностические методы выявления в нарушениях деятельности головного мозга при психических заболеваниях «специфического» и «неспецифического», «органического» и «функционального», возникли принципиально новые терапевтические возможности. Это требует внесения серьезных корректив в достаточно широко еще распространенное понимание психических нарушений как проявлений духовных и социальных влияний.

8. Расширение среди населения информации о естественно-научной базе понимания природы психических расстройств. Это необходимо в связи с сохранением и даже расширением в последнее время мистического понимания многими людьми психической деятельности и соответствующего шарлатанства неспециалистов при попытках оказания больным психиатрической помощи. Сложившаяся ситуация во многих случаях дискредитирует клиническую психиатрию и незаслуженно снижает ее авторитет в обществе.

9. Появление большого числа практикующих психологов, не имеющих врачебного образования и не понимающих сути общеклинических и психопатологических процессов, мешает развитию психиатрической помощи. Обращение больных не к врачу-психиатру, а к психологу в ряде случаев ведет к неграмотному и несвоевременному назначению лечения. Распространенная у части населения боязнь при психическом нездоровье обращения к психиатрам часто дорого обходится больному – первые проявления болезни, как известно, поддаются лечению гораздо лучше, чем запущенные ее формы. 

10. Необходимость расширения социальной службы, дополняющей лечебно-реабилитационное обеспечение больных и инвалидов с хроническими психическими заболеваниями. Особое значение это имеет в тех случаях, когда невозможно добиться излечения больного, хотя и сохраняется возможность облегчения его состояния. В настоящее время в связи с отсутствием требуемого внимания общества и трудных финансовых условий деятельности, социальная служба в отечественной психиатрии не может на современном уровне в полном объеме выполнять свои функции. Следствием этого является длительное нахождение в психиатрических стационарах больных, нуждающихся в переводе в психоневрологические интернаты, которых не хватает, и недостаточность во многих регионах лечебно-социальной поддержки хронически больных, получающих амбулаторное лечение. Прежде всего это касается увеличившегося числа больных с эндогенными психозами, находящихся благодаря психофармакотерапии в состоянии ремиссии, а также детей с психическими расстройствами. Отсутствие социально-реабилитационной помощи является одной из причин сохраняющихся в населении обывательских суждений (стигматизация) о лицах с психическими расстройствами и мешает им адаптироваться в обычных условиях жизни. Число названных проблемных вопросов в современной отечественной психиатрии не исчерпывается перечисленными примерами. Они возникают при рассмотрении не только общих, но и многих частных научных и организационно-практических вопросов. При этом принимаемые решения зачастую рассматривают ту или иную проблему в «разных плоскостях». Отказ от этого может привести к более полному анализу и соответствующему обобщающему решению в каждом конкретном случае. Так, например, для психиатрической практики необходимы и «стандарты», и индивидуальные подходы при рассмотрении диагностических и терапевтических вопросов (см. п. 2); и учреждения специализированной и общемедицинской помощи (см. п. 4); и специализация врача-психиатра с широкой «общепсихиатрической» и с более узкой «профильной» подготовкой (см. п. 6). Многие проблемы, сдерживающие развитие научной и практической психиатрии, объясняются относительной ее молодостью как научной дисциплины и продолжающимся периодом накопления научных фактов и эмпирического опыта. История отечественной психиатрии второго десятилетия XXI века, наряду с упомянутыми общими проблемами, характеризуется двумя неоднозначно оцениваемыми значительными изменениями организационных основ научных исследований и практической работы врачей-психиатров. Это, во-первых, слияние подведомственных Минздраву РФ трех московских научных институтов (центров), каждый из которых имеет свою многолетнюю историю, и организация на их основе Федерального медицинского исследовательского Центра психиатрии и наркологии, на который должны быть возложены задачи разработки и решения основных вопросов развития отечественной психиатрии. И, во-вторых, фактическое объединение в условиях недофинансирования здравоохранения стационарной и амбулаторной помощи психически больным с изменением функций и ликвидацией во многих случаях организационной самостоятельности психиатрических диспансеров, являвшихся на протяжении почти 100 лет гордостью отечественной психиатрии. К указанным организационным изменениям следует добавить происходящий отток из специальности врачей-психиатров, особенно работающих в государственных учреждениях, и сокращение студентов, желающих стать врачами-психиатрами. Причиной этого является не только снижение профессиональной престижности, но и сложность работы психиатра в современных условиях, необходимость длительной подготовки к самостоятельной врачебной деятельности, невысокий уровень заработной платы. Перечисленные и ряд других вопросов создали сложную ситуацию, нуждающуюся в обоснованном принятии решений. Можно предполагать, что по мере разрешения трудностей сегодняшнего дня будет происходить прежде всего дальнейшее развитие биологической психиатрии, организационной и лечебной основы помощи психически больным. Оно зависит как от выделяемых государственных и негосударственных ресурсов, так и от прогресса фундаментальных разработок проблем психических нарушений нейронауками и развития клинической психиатрии. К числу основных направлений расширения научной и практической психиатрии, с учетом отмеченных выше проблем, могут быть отнесены следующие.

• Интеграция клинического анализа психопатологических расстройств с общебиологическими и психофизиологическими показателями состояния больных, направленная на познание основ когнитивных и других процессов, обеспечивающих психическую деятельность в норме и при психических заболеваниях.

• Разработка новых методов исследования больных и психофизиологических процессов с использованием нейровизуализации и компьютерно-томографических показателей, направленных на обнаружение специфических для того или иного заболевания нарушений.

• Генетический анализ основ эндогенных психических расстройств и личностно-типологических особенностей больных, внедрение фармакогенетики в клиническую практику.

• Целенаправленное создание новых препаратов на основе изучения зависимости психофармакологического эффекта от химической структуры «психотропного вещества», его фармакологического действия, общего и элективного влияния на психопатологические расстройства у психически больных.

• Разработка и совершенствование дифференцированных программ лечения.

• Изучение гомеостатических процессов при психических расстройствах, пользы и риска психофармакотерапии и других средств и методов лечения, включая рассмотрение вопросов «качества жизни» больного во время терапии.

• Анализ индивидуальной чувствительности к действию психотропных препаратов с комплексным изучением особенностей их фармакодинамического и фармакокинетического действия.

• Разработка стратегии развития психиатрической помощи с учетом происходящих в стране организационных преобразований системы здравоохранения.

• Внедрение в практику новых организационных форм оказания помощи больным с непсихотическими психическими расстройствами, в том числе в общемедицинских учреждениях.

• Внедрение в практику обоснованных рекомендательных «стандартов» диагностики и терапии психически больных, сочетающихся с возможностью разработки индивидуальных программ лечения.

• Повышение уровня знаний врачами, принимающими участие в лечении психически больных, направленных на изучение не только клинического выражения имеющихся психопатологических нарушений, но и на индивидуальные особенности больных, их личностное своеобразие, так называемую «органическую (биологическую) почву», а также на показатели нейрогенетических исследований, нейропластичности, психофизиологии, фармакодинамические и фармакокинетические показатели действия назначаемых лекарственных препаратов. 

Перечисленные проблемы и общие направления развития психиатрии вряд ли вызывают принципиальные дискуссионные возражения. Они в той или иной мере обсуждаются на страницах журналов, на съездах и конференциях психиатров (наиболее полный обзор в последних отечественных изданиях представлен в статьях Н.Г.Незнанова, П.В.Морозова, И.А.Мартынихина «Куда идешь?» в журнале «Психиатрия и психофармакотерапия» им. П.Б.Ганнушкина, 2011, №4, стр. 4–8; Н.Д.Букреевой «Современное состояние и перспективы развития психиатрической службы в РФ» в журнале «Психическое здоровье», 2014, №9, стр. 3–10, и в аналитическом обзоре Н.К.Демчевой и Н.А.Твороговой «Психиатрическая помощь населению РФ», изданном ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, 2013, 109 с.). Их конкретизация, однако, требует продолжительной и кропотливой работы. При этом необходимо сохранять гуманистические тенденции отечественной психиатрии, основанные на знаниях и опыте поколений психиатров прошлого.