Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02 2015

Паническое расстройство (ПР) принадлежит к числу наиболее распространенных форм пограничной психической патологии. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ПР на протяжении жизни варьирует от 1,6 до 2,2%. Фармакотерапия ПР традиционно предусматривала применение бензодиазепинов и антидепрессантов. Однако в последнее время использование производных бензодиазепина значительно ограничено вследствие высокого риска изменения толерантности, а также формирования лекарственной зависимости и симптомов отмены после длительного лечения. В ряду антидепрессантов эффективность по отношению к проявлениям ПР доказана у большинства трициклических антидепрессантов (ТЦА). Однако необходимость длительного (часто многолетнего) приема ТЦА с учетом высокого риска развития нежелательных явлений (НЯ) нередко приводит к преждевременной отмене терапии либо использованию заведомо неэффективных доз. В результате в официальных рекомендациях по психофармакотерапии ПР производные бензодиазепина и ТЦА рассматриваются лишь в качестве медикаментов 2-й линии. В настоящее время большинство препаратов, рекомендованных к использованию в терапии ПР, входят в группу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС обладают достоверно подтвержденной антидепрессивной активностью, а также обнаруживают эффективность при различных тревожных расстройствах, включая ПР. В ряду СИОЗС особое место занимает эсциталопрам. В отличие от своего предшественника циталопрама, представляющего собой рацемическую смесь R-(правостороннего) и S-(левостороннего) изомеров, способность эсциталопрама подавлять обратный захват серотонина в терапевтических дозах реализуется исключительно за счет S-изомера. Такой механизм действия оказался значимым в плане снижения числа характерных для СИОЗС в целом НЯ и обеспечил более высокие показатели переносимости. Широкий спектр анксиолитической активности эсциталопрама подтвержден результатами плацебо-контролируемых исследований на выборках больных с тревожными депрессиями, социальной тревогой, генерализованным тревожным расстройством (ГТР) и ПР. Осторожный оптимизм в отношении эффективности эсциталопрама при лечении ПР был вызван в первую очередь имеющимися данными о некотором активирующем эффекте препарата, что предполагало гипотетическую возможность обострения тревоги при использовании его в данном контингенте больных (крайне лабильных в плане обострения соматовегетативных проявлений тревоги). Однако последующие исследования показали, что реального усиления симптомов ПР при использовании эсциталопрама не наблюдается; скорее всего, речь идет об отсроченном терапевтическом (анксиолитическом) эффекте препарата, свойственном и другим представителям группы СИОЗС. Так, в классическом исследовании S.Stahl и соавт. обратили внимание на то, что положительная динамика в отношении ПР регистрируется лишь ко 2-й неделе терапии, а значимый терапевтический эффект – к 4-й неделе.

Данное исследование, базировавшееся на 10-недельной монотерапии эсциталопрамом (в сравнении с плацебо и терапевтическими дозами циталопрама), выявило также существенное превосходство в силе антипанического эффекта не только по отношению к плацебо, но и к циталопраму, признанному к тому времени одним из эффективных в отношении ПР СИОЗС. Более того, на основании анализа обширной выборки (366 наблюдений) было установлено, что доля пациентов, достигших полной ремиссии на терапии эсциталопрамом, была достоверно выше, чем в группе больных, получавших циталопрам (разница составила около 10%). Таким образом, несмотря на известные сомнения, эсциталопрам оказался не только безопасным (с точки зрения возможного усиления симптомов тревоги), но и более эффективным по сравнению с «классическим» СИОЗС. Накопленный за последнее десятилетие позитивный опыт использования эсциталопрама в лечении ПР уместно подтвердить результатами собственного исследования. 

Данное 10-недельное открытое неконтролируемое исследование было проведено в ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» в 2006 г. Изученную выборку составили 30 пациентов (мужчин – 17, женщин – 13; средний возраст 35,7 года). В большинстве наблюдений ПР носило хронический характер – средняя длительность в выборке к началу исследования составляла 5,6 года. В 1/2 наблюдений симптомы ПР не сопровождались избегающим поведением. У 9 больных зафиксировано эпизодическое избегание фобических ситуаций и только у 6 – признаки стойкой агорафобии. Результаты исследования подтвердили сложившееся к тому времени представление об отсроченном анксиолитическом действии эсциталопрама. В течение 1-й недели лечения не было выявлено положительной динамики как в частоте панических приступов, так и в выраженности тревоги ожидания и избегающего поведения. В отличие от результатов цитированного выше исследования, на этом этапе терапии было отмечено некоторое усиление интенсивности основных проявлений ПР. Анализ показателей модифицированной шкалы паники и тревоги ожидания Шихана свидетельствует о том, что на 1-й неделе терапии наблюдается усиление частоты панических атак. В основном это касается интенсивности спонтанных панических приступов, в то время как ситуационные панические атаки не демонстрируют статистически достоверной тенденции к усилению. Данное обстоятельство можно объяснить тем, что на 1-й неделе терапии в большей степени проявляется активизирующий эффект препарата, что закономерно сказывается на усилении тревоги. Об этом говорит и тот факт, что основное увеличение частоты панических атак приходится на так называемые спонтанные ограниченные панические приступы, отражающие общую интенсивность тревоги и не связанные с собственно фобиями. В пользу этого свидетельствует и динамика показателей шкалы фобий в модификации Маркса и Шихана. Как видно из представленных данных, в период 1-й недели терапии не зафиксировано значимых изменений в показателях интенсивности как фобических расстройств, так и избегающего поведения. Начиная со 2-й недели терапии отмечено резкое снижение числа и интенсивности ограниченных спонтанных панических атак, в то время как другие показатели выраженности проявлений ПР (в первую очередь развернутые панические приступы) не демонстрируют статистически достоверной динамики. Отчетливый терапевтический эффект выявлялся, начиная с 4-й недели терапии, когда фиксировалось статистически достоверное снижение интенсивности как основных проявлений ПР, так и сопутствующих им фобических нарушений. 

Данная тенденция прослеживалась вплоть до окончания лечения (10-я неделя терапии). Следует отметить также, что именно с 4-й недели терапии можно говорить о пропорциональном снижении всех основных показателей интенсивности – как ПР, так и агорафобии. Оценивая эффективность терапии к моменту завершения исследования, необходимо отметить, что в большинстве наблюдений зарегистрировано становление ремиссии. В 77,4% наблюдений речь шла о полной редукции симптоматики либо о слабо выраженных субсиндромальных расстройствах, не оказывающих существенного влияния на социальную адаптацию пациентов. В 22,6% случаев результаты терапии расценены как малоэффективные – зарегистрировано либо незначительное улучшение (клинически проявляющееся лишь незначительным снижением общего уровня анксиозных расстройств при стойком избегающем поведении), либо отсутствие положительной динамики. Следует также отметить, что лишь в одном случае терапия была прекращена ввиду обострения проявлений ПР. В ходе исследования установлено, что эсциталопрам отличается достаточно хорошей переносимостью. Не было отмечено клинически значимых изменений в исходных показателях витальных функций, электрокардиографии и лабораторных анализов. Регистрируемые НЯ в целом характерны для всей группы ИОЗС. Наиболее часто наблюдались усиление тревоги, тошнота, головные боли, головокружение, гипергидроз, в единичном случае – сонливость. Особенностью указанных НЯ являлось то, что их интенсивность была максимальной лишь в начале лечения. В целом НЯ наблюдались преимущественно на первых 2 нед терапии. Все НЯ были выражены в слабой или умеренной степени, только в одном случае интенсивность НЯ потребовала досрочного прекращения лечения. В остальных наблюдениях НЯ не явились поводом даже для изменения режима дозирования препарата. Результаты проведенного исследования позволили установить, что эсциталопрам обладает высокой активность по отношению к основным проявлениям ПР. В ходе исследования подтверждено, что препарат оказывает значимое влияние на интенсивность основных психопатологических проявлений данного типа, включая развернутые и ограниченные спонтанные и ситуационные панические приступы. Обобщение полученных данных позволяет высказать ряд предположений об особенностях влияния эсциталопрама на проявления ПР. 

Терапевтическое действие эcциталопрама можно разделить на следующие этапы:

1. На 1-й неделе терапии возможно учащение спонтанных панических атак, обусловленное некоторым активизирующим эффектом препарата.

2. На 2-й неделе наблюдается снижение числа и интенсивности ограниченных спонтанных панических атак, другие показатели (в первую очередь развернутые ситуационные панические приступы) не демонстрируют статически достоверной динамики.

3. На 4-й неделе отмечается достоверное снижение интенсивности основных проявлений ПР и агорафобии, становление ремиссии ПР.

4. На 5–10-й неделе терапии отмечается пропорциональное снижение всех основных показателей интенсивности как ПР, так и агорафобии, а также полная редукция имевшихся ранее НЯ.

Результаты исследования позволяют утверждать, что 10-недельный курс терапии эсциталопрамом в большинстве случаев оказывается достаточным для становления клинической ремиссии.

Проведенное исследование также подтвердило полученные ранее данные о высокой безопасности эсциталопрама. Регистрируемые НЯ не оказывают существенного влияния на основные показатели социального функционирования пациентов и в подавляющем большинстве случаев не становятся причиной прекращения лечения или изменения режима дозирования препарата. Данное обстоятельство позволяет рассчитывать на достаточно высокий уровень соблюдения пациентами предписанного режима терапии, что в свою очередь, несомненно, повышает общую эффективность лечения. В заключение необходимо отметить, что именно высокий уровень безопасности делает эсциталопрам одним из приоритетных препаратов в лечение ПР. Высокая симптоматическая лабильность данного контингента больных предполагает достаточно высокие риски в плане влияния НЯ на результаты терапии. Многочисленные исследования подтвердили, что эсциталопрам является наиболее безопасным представителем группы СИОЗС. По данным М.Rosenthal и соавт., больные с непереносимостью СИОЗС в 85% случаев успешно заканчивают курс лечения после перевода на эсциталопрам. Препарат не оказывает существенного влияния на массу тела пациентов даже при его длительном использовании, НЯ, типичные для СИОЗС (тошнота, другие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта), на терапии эсциталопрамом носят временный характер и редуцируются в течение первых 2 нед терапии. Кроме того, из всех СИОЗС эсциталопрам обладает наименьшим риском лекарственных взаимодействий, что также обеспечивает более высокую безопасность лечения.