Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№03 2015

Психиатрическая помощь является важнейшей и неотъемлемой составляющей современной системы здравоохранения и должна соответствовать требованиям стремительно развивающегося общества и современного социума. Ключевое звено такой помощи, несомненно, – врач-психиатр, который не только осуществляет диагностику, терапию и реабилитацию психических расстройств в соответствии с данными доказательной медицины, но и является гарантом защиты прав пациента и его микросоциального окружения. Поэтому на вооружении врача-психиатра должны быть не только профессионализм, совокупность знаний, навыков и установок, направленных на повышение эффективности психиатрической помощи, но и высокий уровень моральной чистоты и целостности, позволяющие обеспечивать защиту гражданских прав и интересов.

Среди профессиональных качеств современного врача-психиатра следует выделить способность к практической и исследовательской работе, управленческим навыкам, самообучению и образованию широких слоев населения в сфере психического здоровья. Насколько существующая в постсоветских странах система обучения врачей-психиатров способна обеспечить подготовку таких специалистов? В каких направлениях следует совершенствовать обучение молодых врачей, чтобы, приступив к практической работе, они стали активными и компетентными участниками сложного процесса оказания психиатрической помощи?

Для ответа на поставленные вопросы в соответствии с решением совещания руководителей психиатрических обществ – членов Восточно-Европейского региона Всемирной психиатрической ассоциации – ВПА (Украина, Харьков, 2014), профессиональными организациями этих стран был проведен анализ вузовской и послевузовской подготовки врачей-психиатров в государствах этого региона. Анализ проведен на основании оценки результатов разработанного опросника, включающего этапы вузовской (30 вопросов) и послевузовской (33 вопроса) подготовки, а также некоторые аспекты подготовки врачей общей практики в области психического здоровья (5 вопросов). В опросе приняли участие эксперты психиатрических обществ Азербайджана, Армении, Беларуси, Грузии, Казахстана, Кыргызстана, Молдовы, России, Узбекистана, Украины.

В процессе обобщения полученных данных были выявлены сходства и различия системы образования, что дает возможность оценить ее перспективные тенденции и выявить недостатки. При оценке вузовского этапа подготовки было отмечено, что профессиональная подготовка психиатров в вузах большинства стран (Азербайджан, Армения, Беларусь, Грузия, Молдова, Россия, Украина) базируется на принципах Болонского процесса. В Кыргызстане используются некоторые из них, а в Узбекистане эти принципы не внедрены.

При этом в части стран система подготовки является одноуровневой (Беларусь, Грузия, Кыргызстан, Россия, Украина), а в части – двухуровневой, в рамках которой готовят бакалавров и магистров (Азербайджан, Армения, Казахстан, Молдова, Узбекистан). Следует отметить, что мнения экспертов по этому вопросу существенно разнились – от отставания преимуществ двухуровневой подготовки психиатров в рамках бакалавриата и магистратуры (Азербайджан, Армения, Казахстан, Узбекистан) до демонстрации преимуществ одноуровневой системы (Беларусь, Грузия, Кыргызстан, Россия, Украина). Одноуровневая система, по мнению специалистов, позволяет не нарушать традиции и адаптацию к ним системы образования, что в сочетании с использованием аспирантуры дает возможность успешно готовить кадры высшей квалификации.

Данные о числе медицинских вузов, в которых проводится вузовская подготовка врачей-психиатров, колеблются в большом диапазоне. К государствам с большим количеством медицинских вузов следует отнести Россию (более 50) и Украину (18), меньшее число вузов функционирует в остальных странах региона (1 – в Азербайджане, 1 – в Молдове, 3 – в Армении, 4 – в Беларуси, 4 – в Грузии, 6 – в Казахстане, 5 – в Кыргызстане и 5 – в Узбекистане). Важно отметить, что подготовка врачей-психиатров в Азербайджане, Беларуси, Молдове и Узбекистане проводится только в государственных вузах, а в остальных странах и в частных вузах, и на медицинских факультетах университетов.

Специфика образования в странах региона также состоит в том, что изучение психиатрии проводится на различных курсах, как правило, на 4–6-м, и занимает разный период времени. В Азербайджане психиатрию изучают на 4–6-м курсе, в Армении – на 5-м, в Беларуси – на 4–5-м, в Грузии – на 5-м, в Кыргызстане – на 4–5-м, в Молдове – на 5–6-м, в России – на 4–5-м, в Узбекистане – на 4–5-м, на Украине – на 4-м. Специалисты большинства стран считают правильным такой выбор периода изучения психиатрии. Эксперты России и Украины отмечают целесообразность проведения подготовки психиатров на 5-м курсе, эксперты Молдовы – на 5–6-м, а эксперты Узбекистана – на 5–7-м курсах.

Наибольший интерес среди изучавшихся показателей, на наш взгляд, вызывают количество академических часов, посвященных психиатрии, а также их распределение на аудиторное время и время для самоподготовки (рис. 1).

Как свидетельствуют представленные на рис. 1 данные, число академических часов для изучения психиатрии сильно разнится в странах региона: в вузах Узбекистана предмет изучается 234 ч, а Беларуси – 99 ч. Значительное время отведено изучению психиатрии в Грузии (180 ч) и России (180 ч). 

К числу стран с небольшим количеством часов, отведенных предмету, следует отнести Азербайджан (105 ч) и Армению (120 ч).

Соотношение лекционных часов и практических занятий показывает, что основное внимание в изучении психиатрии отводится овладению практическими навыками. Время, отведенное для практических занятий, во всех программах в 2 раза и более превышает количество лекционных часов.

Существенный вклад в подготовку специалистов вносит самоподготовка студентов, которой в программах обучения в Грузии выделено максимальное количество часов (98 ч), а в Армении – только 15 ч. Значительное время на самоподготовку отведено в программах вузов Узбекистана (64 ч), Кыргызстана (60 ч) и Украины (55 ч). Незначительное время самоподготовке по психиатрии посвящают студенты Беларуси (29 ч).

Большинство специалистов, проводивших анализ, считают количество часов, отведенных на преподавание психиатрии, недостаточным и предлагают увеличить продолжительность изучения предмета в среднем до 200 ч, что позволит улучшить знания будущих специалистов в области психотерапии, психообразования, психосоциальной реабилитации, психосоматики, нехимических форм зависимостей, т.е. в тех сферах, которые важны для врачей всех медицинских специальностей.

Результаты опроса показали, что во всех странах используются интерактивные формы преподавания и дистанционное обучение в виде репозитариев, электронных учебников, видеотек, онлайн-лекций (наиболее распространены электронные учебники). Изучение психиатрии в медицинских вузах осуществляется преимущественно по лицензированным программам (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан, Украина, Кыргызстан), в остальных странах программы не лицензированы. При этом содержание программ во всех странах включает вопросы медицинской психологии (исключение составляют учебные программы Азербайджана и Казахстана). Обновление и утверждение программ проводят регулярно в вузах всех стран, их пересмотр делают в среднем каждые 2–5 лет.

Изучение психиатрии в большинстве стран проводится с использованием модульной (Армения, Грузия, Кыргызстан, Молдова, Россия, Узбекистан, Украина) и балльно-рейтинговой системы (Азербайджан, Армения, Казахстан, Кыргызстан, Узбекистан, Украина). Государственный аудит знаний студентов с применением лицензированных экзаменов «ШАГ-1», «ШАГ-2» внедрен в систему вузовской подготовки по психиатрии в Грузии, Узбекистане и Украине. Подготовка студентов по психиатрии завершается экзаменом (на Украине – зачетом). Преподавание психиатрии во всех странах осуществляется на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра. В России наряду с этим используются и национальные систематизации.

Для углубления теоретических знаний и практических навыков в вузах всех государств – участников опроса организованы и успешно функционируют студенческие научные общества, которые активно участвуют в организации и проведении студенческих конференций по психиатрии. В большинстве стран конференции проводятся на вузовском и региональном уровне, а в Беларуси, Молдове, России и Украине – на общегосударственном с международным участием.

При оценке подготовки преподавательского состава, работающего в вузах, было выявлено, что в большинстве стран существует эффективная система повышения педагогической квалификации преподавателей, которые 1 раз в 5 лет проходят повышение квалификации на факультетах последипломного образования. Специалисты Грузии и Азербайджана при заполнении опросника отметили отсутствие эффективной системы повышения квалификации преподавателей.

Число подготовленных врачей-психиатров существенно отличается в разных странах, что, возможно, отражает разную потребность систем здравоохранения в специалистах психиатрического профиля. Так за последние 3 года в России подготовлены 1535 специалистов, на Украине – 156, в Беларуси 120, Казахстане – 75, Молдове – 35, Грузии – 12.

Следующим этапом проведенного анализа стало изучение последипломного этапа подготовки врачей-психиатров в странах Восточно-Европейского региона ВПА.

Результаты оценки длительности и формы первичной специализации представлены на рис. 2.

Как свидетельствуют представленные данные, первичная специализация в Казахстане, Кыргызстане, России и Узбекистане проводится в два этапа в виде обучения в интернатуре и ординатуре (резидентуре). В остальных странах подготовка является одноэтапной, проводится в разных формах (ординатура, интернатура, резидентура).

Средняя длительность первичной специализации врачей-психиатров в странах Восточно-Европейского региона составляет 2–3 года. Исключением являются Беларусь и Украина, где обучение в интернатуре длится 1 и 1,5 года соответственно. Мнения экспертов относительно оптимальной длительности первичной специализации существенно различались: некоторые достаточным сроком в данном контексте считали 6 мес (Узбекистан), некоторые – 2 года (Армения, Казахстан, Кыргызстан), остальные – 3–4 года и более (Азербайджан, Беларусь, Грузия, Молдова, Украина). В России длительность первичной специализации составляет не менее 2 лет, с 2016 г. отменена интернатура по всем специальностям.

Результаты опроса показали, что последипломная подготовка врачей-психиатров осуществляется в разых учреждениях: в Армении, Беларуси, Грузии обучение проводится медицинскими вузами; в Азербайджане и Узбекистане – вузами и институтами последипломного образования, а на Украине, в Молдове, России и Кыргызстане – не только вузами и учреждениями последипломного образования, но и научно-исследовательскими институтами.

В процессе первичной специализации изучаются смежные с психиатрией дисциплины. В большинстве стран в программу обучения включены вопросы неврологии и наркологии. Проблемы медицинской психологии представлены в программах Армении, Казахстана, России и Украины. В Кыргызстане этот раздел включен в программу дисциплины «Педагогика и психология». Вопросы судебной психиатрии включены в программу первичной специализации в Азербайджане и Кыргызстане, а психотерапии – в Армении. Вместе с тем большинство экспертов считают, что программы первичной специализации по психиатрии помимо этого должны включать проблемы медицинской психологии, психотерапии, детской, социальной и судебной психиатрии, а также сексологии.

Существующие программы первичной специализации содержат разделы, посвященные фундаментальным дисциплинам: клинической иммунологии, биохимии, патологической анатомии, фармакологии и др. Несмотря на это специалисты отмечают, что эти разделы должны быть расширены за счет изучения нейрофизиологии, нейрохимии, медицинской генетики, что позволит молодым специалистам более глубоко изучить патогенетические механизмы формирования психических и поведенческих расстройств.

В процессе первичной специализации изучению основной специальности в среднем отводится 80–90% учебного времени, а теоретическая подготовка в структуре обучения занимает от 5–10% (Беларусь) до 50% (Россия) времени. Первичная специализация проводится с учетом квалифицированных требований по унифицированным программам обучения. Будущие психиатры в период первичной специализации имеют возможность овладеть практическими навыками работы в стационаре и внебольничных звеньях психиатрической службы.

Как было указано, число подготовленных за год врачей-психиатров колеблется в широком диапазоне. Следует подчеркнуть, что многие участники опроса отметили несоответствие бюджетных мест послевузовской подготовки потребностям здравоохранения (Грузия, Кыргызстан, Россия, Украина). Нагрузка на кураторов послевузовской подготовки существенно различается в подлежащих анализу государствах (рис. 3).

Как свидетельствуют представленные на рис. 3 данные, с максимальной нагрузкой работают кураторы последипломного образования в Беларуси (1 педагог на 30 учащихся), а с минимальной – в Казахстане (5–6 учащихся) и Азербайджане (2 учащихся).

Технологическое обеспечение в процессе последипломной подготовки врачей-психиатров в большинстве стран требует дальнейшего развития и модернизации. Следует отметить, что дистанционные формы обучения не нашли широкого применения в учебном процессе (исключение – лишь Казахстан и Узбекистан); электронные образовательные ресурсы являются доступными только в части государств (Кыргызстан, Казахстан, Молдова, Россия, Узбекистан, Украина); тестирование в онлайн-режиме используется лишь в Казахстане и Узбекистане.

Несомненным достоинством профессиональной подготовки врачей-психиатров является активное участие в процессе повышения квалификации и разработки образовательных программ профессиональных ассоциаций. Проведенный опрос отразил участие профессиональных ассоциаций в подготовке врачей-психиатров в Грузии, Кыргызстане, Казахстане, России, Узбекистане, на Украине. 

В остальных странах, к сожалению, профессиональные ассоциации не принимают активного участия в подготовке врачей-психиатров. Повышение квалификации врачей-психиатров во всех странах, кроме Грузии, проводится в виде сертификационных циклов, частота прохождения которых – 1 раз в 5 лет.

Психиатрические субспециальности представлены в программах повышения квалификации наркологией (Армения, Кыргызстан, Молдова, Россия, Украина), психотерапией (Армения, Кыргызстан, Молдова, Россия, Украина), детской психиатрией (Грузия, Кыргызстан, Украина), судебной психиатрией (Грузия, Кыргызстан, Молдова, Украина) и сексологией (Армения, Россия, Украина). Медицинская психология в качестве субспециальности представлена в программах обучения только в Кыргызстане, Молдове и на Украине.

Число утвержденных учебных программ для специалистов, работающих в сфере психического здоровья, отличается в странах, участвовавших в опросе: от 1 – в Азербайджане до 10 – в Армении и Молдове. Во всех странах существует система контроля качества подготовки врачей-психиатров.

Обсуждение эффективности подготовки кадров в сфере психического здоровья показало, что все участники опроса единогласно подтвердили огромную роль врачей обшей практики в выявлении психических расстройств и оказании помощи пациентам с данной патологией. При этом вопросы психиатрии, как правило, недостаточно освещены в программах подготовки врачей общей практики – семейной медицины. Число часов, посвященных изучению психиатрии, колеблется от их отсутствия (Армения, Беларусь) до 180 ч (Казахстан, Россия). Следует отметить, что наиболее важными темами в циклах подготовки врачей общей практики специалисты-психиатры считают депрессии, невротические и психосоматические расстройства, а также проблемы психологического развития и гериатрической помощи. Единая система повышения квалификации врачей общей практики в сфере психического здоровья в большинстве стран Восточно-Европейского региона ВПА отсутствует (исключением являются Россия и Кыргызстан). Профессиональные организации психиатров реализуют программы, направленные на повышение уровня знаний врачей общей практики в сфере психического здоровья, которые внедряются в формах лекций, круглых столов, семинаров, конференций (Армения, Кыргызстан, Украина).

Сопоставление специфики вузовского и послевузовского образования врачей-психиатров Восточно-Европейского региона ВПА свидетельствует о том, что подготовка специалистов проводится с учетом европейского и мирового опыта, а также национальных традиций. В большинстве стран региона основой подготовки являются принципы Болонского процесса с использованием модульной и балльно-рейтинговой систем, а также оценки качества знаний с помощью лицензированных экзаменов. Техническое оснащение подготовки включает применение электронных учебников, видеотек, онлайн-лекций и других дистанционных форм обучения.

В процессе опроса выявлены проблемы, которые являются резервом улучшения качества подготовки специалистов-психиатров. К таким резервам большинство участников опроса отнесли увеличение длительности изучения психиатрии, возможность гибкой частоты пересмотра учебных программ, снижение нагрузки на преподавателей, привлечение профессиональных ассоциаций к подготовке кадров и их аттестации.

Проведенный опрос показал, что стратегическими задачами, стоящими перед профессиональными ассоциациями психиатров в сфере подготовки кадров, являются: 

• обеспечение доступа молодых специалистов к овладению широким спектром психиатрических специальностей и получению качественной послевузовской подготовки;

• получение в период вузовской и послевузовской подготовки знаний и навыков по проблемам психофармакологии, психотерапии и психосоциальной реабилитации с установкой на мультидисциплинарный подход к терапии психических расстройств; 

• подготовка врачей-психиатров нового поколения, которые, владея всем комплексом знаний в области психиатрии, оказывают высокоэффективную, дестигматизирующую психиатрическую помощь, реализуют психообразовательные программы и направляют свои усилия на укрепление психического здоровья общества.

Список исп. литературыСкрыть список

1. Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. / Kazakovtsev B.A. Razvitie sluzhb psikhicheskogo zdorov'ia. M.: GEOTAR-Media, 2009. [in Russian]
2. Нулевая версия проекта Глобального Плана Действий по Охране Психического Здоровья 2013–2020. Версия 27 августа 2012. / Nulevaia versiia proekta Global'nogo Plana Deistvii po Okhrane Psikhicheskogo Zdorov'ia 2013–2020. Versiia 27 avgusta 2012. [in Russian]
3. Campion J, Bhui K., Bhugra D. EPA guidance on prevention of mental disorders. European Psychiatry. 2012; 27 (2): 68–80.
4. Кожина А.М., Коростий А.М., Черкасова А.А. Подготовка врачей-психиатров в Украине (проблемы, пути решения). Український вісник психоневрології. 2014; 22, вип. 4 (81): 5–9. / Kozhina A.M., Korostii A.M., Cherkasova A.A. Podgotovka vrachei-psikhiatrov v Ukraine (problemy, puti resheniia). Ukraїns'kii vіsnik psikhonevrologії. 2014; 22, vip. 4 (81): 5–9. [in Russian]
5. Современные тенденции и новые формы психиатрической помощи. Под ред. проф. О.Г.Ньюфельдта. М.: Медпрактика-М, 2007. / Sovremennye tendentsii i novye formy psikhiatricheskoi pomoshchi. Pod red. prof. O.G.N'iufel'dta. M.: Medpraktika-M, 2007. [in Russian]
6. Gaebel W, Becker T, Janssen B et al. EPA guidance of the quality of mental health services. Eur Psychiatry 2012; 27 (2): 87–114.
7. Bhugra D, Ventriglio A, Kuzman MR et al. EPA guidance on the role and responsibilities of psychiatrists. Euro Psychiatry 2015; 30 (3): 417–23.
8. Knapp D, McDaid D, Mossialos E et al. Mental Health Policy and Practice across Europe. The future direction of mental health care. Maidenhead U: McGraw Hill Open University Press: 2007 (cited 2010 Sep, 28). http:// www.euro.who.int