Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№04 2015

Более 30 лет Московскую областную психиатрическую больницу №8 возглавляет заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Григорий Шурыгин. Благодаря его руководству ПБ №8 вошла в десятку лучших региональных больниц. Григорий Иванович высказал свое мнение о реформировании психиатрической службы здравоохранения Московской области, отвечая на наши вопросы.

– Реформы – это изменение стереотипа работы и личностных представлений медиков, а для врача-психиатра - еще и испытание верности своей профессии.

Что касается Москвы – это мегаполис, и хотя Подмосковье находится совсем рядом, оценивать, к чему приведет объединение больниц, наверное, лучше все-таки жителям и медицинским работникам столицы.

В Московской области тоже проводится реорганизация – это также укрупнение больниц, открытие дневных стационаров, ФАПов. Как известно, определены эти действия благой целью – повысить эффективность работы здравоохранения. Подобные шаги предпринимаются и в областной психиатрии – перепрофилирование больниц, объединение малокоечных, стандартизация и др. Однако проводится это в непростых условиях, когда социально значимые службы здравоохранения Подмосковья, к которым относится и психиатрия, участвуют в пилотном проекте Московской области по переводу из бюджетного финансирования в систему обязательного медицинского страхования.

Более того, в конце года встанет вопрос: рекомендовать или нет такую модель для внедрения в масштабах всей страны. Это исключительно важно, поскольку речь идет о самой социально незащищенной категории населения – душевнобольных, которые не в состоянии оценивать ход этих реформ и изменений в доступности и качестве помощи. Поэтому вся ответственность в нашем тандеме врач – больной ложится на нас, врачей-психиатров. В этом коренное отличие психиатрии от всех остальных медицинских специальностей.

И поэтому сейчас для нас остро необходимо восстановление организационно-методического отдела во главе с главным психиатром Минздрава Московской области для руководства текущими реформами.

– О деятельности психиатрической службы других регионов в системе ОМС пишут мало. Что касается областной психиатрической больницы №8, то вы сами слышали ответы на этот вопрос врачей-психиатров: ухудшилась организация помощи душевнобольным.

Кроме того, требования страховых компаний противоречат Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Практика работы – предоставление медицинской документации (историй болезни, амбулаторных карт) является нарушением этого закона и Конституции РФ, в частности, положения о врачебной тайне. Уточню, что каждый проверяющий по Закону о психиатрической помощи не наделен правом допуска к врачебной тайне душевнобольного.

Или другой факт, когда проверяющие медицинские страховые компании требуют выполнения ненужного объема формализованных записей в истории болезни, например, ежедневных дневниковых записей у пациентов с хроническими психическими расстройствами (а таких большинство) или у лиц, находящихся на длительном принудительном лечении, при которых психический статус в течение ряда недель остается без существенных изменений. Подчеркну, что написание психиатрической истории по аналогии с соматической – принципиально неправильный подход.

В отличие от других медицинских специальностей (кардиология, неврология и т.п.) психиатр лечит болезнь мозга, которая проявляется страданиями личности, и поэтому биопсихосоциальная модель оказания помощи душевнобольным является самой адекватной. Тогда как нормативные документы, на которые опирается ТФОМС Московской области, искусственно разделяют реабилитацию больного на медицинскую и социальную, этим самым ограничивая объем и качество лечебно-реабилитационной помощи.

Кроме того, за полгода работы в ОМС нагрузка врачей-психиатров резко возросла за счет заполнения форм отчетности по ОМС. В результате гораздо меньше времени уделяется больным и их лечению. И этого избежать невозможно, поскольку все диктуется стандартами, а они несовершенны и в психиатрии не приживаются.

– Стандарты как понятие – многозначны. Безусловно, оправданны стандарты, гарантирующие высокое качество продукта, например ГОСТы. Но особенность клинической психиатрии такова, что стандартизация диагностики и лечебно-реабилитационной тактики может быть осуществлена только за счет значительного снижения качества индивидуальной психиатрической помощи.

Она оправданна только там, где это снижение безвредно и допустимо (например, в системе статистической отчетности МКБ-10 ВОЗ или на уровне синдромологической диагностики), но даже и на этом уровне необходима высокая клиническая подготовка психиатра (в академическом глоссарии синдромов свыше 140 психопатологических синдромов), а лечебно-восстановительная тактика требует нозологического уровня диагноза, которые совершенно не поддаются стандартизации.

Кроме того, проверяющие от ОМС, диктующие врачам стандарты лечения душевнобольных, – это врачи других специальностей, а следовательно, совершенно некомпетентные в клинической психиатрии, но хорошо подготовленные в финансово-экономической стороне вопроса. Поэтому они с легкостью штрафуют врачей за якобы недостаточное лечение.

И еще врачи-психиатры всегда стремились восстановить здоровье своих пациентов в целом – не только психическое, но и соматическое, которое у них часто страдает. А система ОМС теперь не позволяет этого делать, ибо оплачивает, в соответствии со стандартами, лечение только психиатрического заболевания.

Также вне тарифов оказались расходные материалы для проведения исследований на наличие в биосредах наркотиков, хотя наше учреждение не один десяток лет проводит медицинское освидетельствование лиц на предмет опьянения, тем самым участвует в выполнении принятых государственных законов и программ. С одной стороны, сократить объемы этих исследований мы не можем, а с другой – это негативно отражается на финансировании основного лечебного процесса, и мы вынуждены думать не о развитии службы, а о ее существовании в этих условиях.

В подобной ситуации оказалась и судебно-психиатрическая экспертиза, которая работает в нашей больнице более 10 лет.

Она требует высокой квалификации и значительного рабочего времени для изучения юридической и клинической документации и тщательных психиатрических исследований пациентов. Но тариф этой работы резко занижен за счет ее стандартного отождествления с амбулаторно-поликлиническим посещением. К этому добавляется необходимость участия судебно-психиатрических экспертов в долговременных судебных заседаниях. Все это нам не оплачивается, переносится в так называемые косвенные, то есть не интересующие ОМС расходы.

Возьмем еще пример работы с детьми – дневной стационар и для взрослых и для детей по тарифам ОМС, а значит, и по оплате одинаковы. Но психически больные дети требуют значительно больше времени, не говоря уже о клинической квалификации врача-психиатра.

К вопросу особенностей работы в системе ОМС амбулаторной психиатрической службы. Понятия врачебное «посещение» (однократное обращение) и «обращение» (два и более раз), безусловно, отличаются от случаев соматической практики, поскольку работа психиатров не случайно сопряжена с вредными условиями труда. Из практики мы знаем, что каждое, пусть даже однократное посещение пациента с психическими расстройствами в состоянии обострения, впервые или повторно по поводу заболевания – это не простое посещение, а часовая трудоемкая работа врача-психиатра по организации порядка госпитализации, лечения и наблюдения в соответствии с установленным законодательством. А установленный размер оплаты «посещения» и «обращения» в системе ОМС заметно различается, что вынуждает психиатра вырабатывать формальные подходы в работе с пациентом. В отношении нашей профессии это вызывает полное отторжение как у врача, так и у населения.

Приведенные мною примеры наводят на мысль, что все разработанное в соматической сети за годы ее работы в системе ОМС ни имеет ничего общего с психиатрией ни в подходах, ни в расчетах затрат. Участие в пилотном проекте продолжается. Но хотелось бы, чтобы полученные предварительные результаты услышало наше ведомство.

На основании полученного опыта полагаю, что включение психиатрической помощи в систему ОМС негативно отразится на ее качестве, уровне финансирования психиатрических ЛПУ и подорвет доверие наших пациентов, которых мы не сможем защитить и гарантировать им полноценную помощь в соответствии с Конституцией РФ.

Осуществлять финансовый менеджмент в этих условиях становится практически невозможно, поскольку интересы частных страховых компаний и государственных ЛПУ всегда противоречили и будут противоречить друг другу. Так, например, по итогам первого полугодия участия в пилотном проекте только наша больница недосчиталась более 5 млн руб., хотя было обещано, что при вступлении психиатрической службы в систему ОМС будет оставлен прежний объем финансирования.

– Работает швейный цех, поскольку нам удалось найти для него заказ. А вот мебельный цех простаивает – нет материалов. Естественно, тарифами ОМС не предусмотрена деятельность мастерских, в том числе покупка расходных материалов (нестраховой случай). Тем не менее деятельность ЛТМ регламентирована Порядком оказания психиатрической помощи и является существенным подспорьем к пенсиям наших инвалидов (до 3–5 тыс. руб. в месяц). Недостаток заказов и невозможность участия лечебно-трудовых мастерских больницы в торгах в соответствии «О закупках товаров и услуг...» нередко приводит к тому, что цеха пустеют. Исчезли надомные виды труда. Это становится острой проблемой в ситуации, когда число психически больных инвалидов 2-й группы трудоспособного возраста в регионе продолжает ежегодно расти.

Сегодня лечебно-трудовые мастерские больницы фактически остались единственным местом, дающим возможность восстановить трудовые навыки и сохранить их, предоставляя работу, которую больным вполне под силу выполнить, и главное – чувствовать себя востребованными обществом. Участие пациентов в трудовой терапии и трудовой занятости является одной из форм обязательного медицинского сопровождения.

Почему я останавливаюсь на этом подробно? Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» определяет (ст. 16, 17) социальные гарантии по трудовой занятости, трудовому обучению и переобучению, трудотерапии. Финансовое обеспечение этого процесса является расходным обязательством субъектов РФ, то есть государства. И здесь мы сталкиваемся с самой большой трудностью. В стационаре пациент получает лекарство, оно для него бесплатно. В ЛТМ к терапии присоединяется труд. Но труд больного – это не только работа в саду или на огороде. Несмотря на мое неоднократное участие в обсуждениях и выступлениях различного уровня, в том числе в Комитете Совета Федерации по делам инвалидов, государственный системный подход к решению этой проблемы по-прежнему отсутствует. А последние статистические данные говорят о том, что в первичном выходе на инвалидность с еще большим отрывом стали лидировать пациенты с психическими заболеваниями.

Как член общественного совета при главном психиатре Минздрава России могу сказать, что сколько-нибудь четкой организации лечебно-трудовых мастерских в территориях нет. А вот будучи в Ванкувере (Канада) с 10-дневным визитом по приглашению руководителя психиатрической службы профессора Ливсли и общественного деятеля Дж.Маршалл, я был приятно удивлен постановкой работы с инвалидами. В мебельном цехе лечебно-трудовых мастерских, где трудились мастер и несколько пациентов, была выставлена на витринах произведенная продукция (полки, тумбочки, стулья) с указанием стоимости – 3, 5, 7 долларов. Желающие могли сразу приобрести здесь понравившуюся вещь.

По поводу «загрузки» работой трудовых мастерских, куда бы мы ни обращались за это время, пока эта переписка заканчивается ничем. Сейчас осталась последняя надежда – Минздрав Московской области. Очень надеемся, что руководство медицинского ведомства поможет и в сохранении лечебно-трудового отделения, и заказами. Не думаю, что эта тема безразлична и для Министерства социальной защиты области.

– Психические расстройства, безусловно, провоцирует нестабильная экономическая ситуация. Когда люди находятся в состоянии хронического стресса, боятся потерять работу, а стоимость лекарств дорожает, это не может не отражаться на течении психических заболеваний.

Тем не менее больше всего подвержены «нашей» патологии дети. Причин такого положения дел много. Раньше дети в большей степени находились под контролем взрослых. Кроме того, сегодня лечебные учреждения выхаживают глубоконедоношенных новорожденных. А такие дети требуют более пристального диспансерного наблюдения и проведения квалифицированной реабилитации. К этому можно добавить сложную ситуацию со школьной программой, увлечение детей компьютерными играми, которое зачастую переходит в настоящую зависимость. Следующая группа – пожилые люди. Да, геронтология укрепила в последнее время свои позиции, но психические заболевания у пожилых как-то остаются вне поля зрения научно-практических конференций в нашей стране.

– Я считаю, что вряд ли кто-нибудь из серьезных ученых и квалифицированных врачей скажет, что наркология – это совершенно обособленная специальность медицины, не имеющая ничего общего с психиатрией. Наркологическая служба тоже работает сейчас в системе ОМС, но сегодня все больше поступает больных с полизависимостью, а зависимость от наркотиков зачастую носит вторичный характер. 

В этих случаях мы лечим и последствия наркомании, и психическое заболевание. Проведенное в свое время в нашем районе объединение психиатрической и наркологической служб, конечно, решило многие организационные проблемы, связанные с диагностикой, лечением и дальнейшим диспансерным наблюдением клинически сложных пациентов. Кстати, еще в 2002 г. профессор Валерий Краснов, посещая нашу больницу с делегацией ВОЗ, вынужден был признать, что «была допущена стратегическая ошибка – отделение наркологии от психиатрии». Здесь я не могу с ним не согласиться.

Что касается недобровольного лечения, то оно должно быть и в наркологии как разделе психиатрии.

– Можно сказать, что мы находимся в поисках оптимальной схемы оказания психиатрической и наркологической помощи. Поэтому реабилитация подстраивается под происходящие изменения в модели оказания психиатрической и наркологической помощи. Одно должно быть безусловным: профиль заболевания наших пациентов требует, чтобы реабилитация носила медико-социальный характер, а высшей формой медико-социальной реабилитации вновь должна стать трудовая реабилитация (ресоциализация, по Банщикову). Это принципиально и, вероятно, может стать особенностью участия психиатрии в пилотном проекте. Сможет ли это сделать ТФОМС Московской области – вопрос, а вот передать медико-социальную реабилитацию «на бюджет» необходимо, в целях ее дальнейшего развития. Сами пациенты не в состоянии оплатить реабилитацию, но и фонд ОМС, устанавливая непонятные сроки (18 дней пребывания для наркозависимого), исходит только из финансовых соображений.

В последние годы много внимания уделяется профилактике. В Орехово-Зуево, как и в ряде других городов, создана антинаркотическая комиссия. Только в этом году на базе нашей больницы прошли два ее заседания, а также выездное заседание Комитета Московской областной думы по вопросам охраны здоровья, труда и социальной политики. С 2005 г., в отличие от многих других территорий, в Подмосковье проводится наркотический мониторинг среди учащейся молодежи.  Этот важный опыт профилактической работы нельзя утерять, его надо использовать и развивать.

Серьезным подспорьем я считаю социальную службу и сотрудничество с общественностью нашего региона, Орехово-Зуевским епископом Пантелеймоном.

На V общецерковном съезде, посвященном социальному служению, важнейшей задачей Патриарх Кирилл назвал борьбу с алкоголизмом и наркоманией, а его заключительные слова подошли бы эпиграфом к нашей беседе: «В наших органах власти сейчас, как правило, говорят об экономике и финансах, а я всегда спрашиваю: зачем нужны экономика и финансы, если в стране не будет людей?»

В заключение хочется сказать, что насущных проблем еще много. Призываю коллег откликнуться, ибо дискуссия по поставленным вопросам жизненно необходима. n