Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№04 2015

9–10 ноября 2015 г. в Самаре состоялся образовательный семинар из цикла «Современные подходы в диагностике и терапии психозов» по теме «Шизофрения». Семинар был подготовлен Центром клинических исследований в нейропсихиатрии Университета Западной Австралии (директор А.Жабленски) и проводился при поддержке Комиссии Российского общества психиатров (РОП) по работе с молодыми учеными и специалистами (председатель Н.Н.Петрова), Совета молодых ученых (СМУ) РОП (председатель И.А.Федотов), Министерства здравоохранения Самарской области (главный внештатный психиатр М.С.Шейфер) и Самарского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Д.В.Романов). Программа мероприятия включала научно-практическую конференцию для врачей и тренинг 15 специалистов из 7 городов России (Волгоград, Казань, Москва, Рязань, Санкт-Петербург, Самара, Симферополь) для подготовки многоцентрового исследования по апробации и валидизации русскоязычной версии «Диагностического интервью психозов» (ДИП).

Семинар открыл главный внештатный психиатр Самарской области, член правления РОП М.С.Шейфер, обозначив, что рад приветствовать специалистов из разных регионов России, поддержать образовательное направление и сотрудничество с РОП и Центром клинических исследований в нейропсихиатрии в рамках научного проекта, одной из исследовательских баз для реализации которого станет Самарская психиатрическая больница. Председатель Самарского регионального отделения РОП Д.В.Романов подчеркнул, что Самара не в первый раз становится местом проведения научно-образовательных мероприятий. Так, с 28 февраля по 1 марта 2013 г. в Самаре состоялась конференция «Нейропсихиатрические и соматопсихиатрические проблемы современной медицины», а с 19 по 21 сентября 2013 г. прошла Общероссийская конференция с международным участием совместно с Совещанием главных специалистов и Пленумом правления РОП «Трансляционная медицина – инновационный путь развития современной психиатрии».

В приветственном слове главный куратор мероприятия, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии СПбГУ, председатель Бехтеревского психиатрического общества Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Петрова отметила, что семинар проводится в рамках программы непрерывного профессионального образования, последипломного повышения квалификации специалистов. С 1 января 2016 г. вступает в силу статья 69 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, в соответствии с которой право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, а также свидетельство об аккредитации специалиста. Профессор Н.Н.Петрова подчеркнула, что Самарская область является одним из первых регионов, участвовавших в подготовительном проекте экспериментального введения кредитно-модульной системы для оценки образовательных мероприятий для врачей. Кроме того, Наталия Николаевна обратила внимание слушателей семинара на активность молодых специалистов, которые сохраняют энтузиазм и проявляют искренний интерес к науке, продолжая дело своих учителей.

Директор Центра клинических исследований в нейропсихиатрии, профессор Асен Жабленски в своем видеообращении отметил большую работу по переводу ДИП, глоссария и руководства ДИП на русский язык, которую провели в 2013 г. члены СМУ РОП Алексей Павличенко, Дарья Смирнова, Мария Орлова, Татьяна Жиляева, Наталья Войнова и Георгий Кустов. Профессор А.Жабленски рассказал об актуальности многопланового изучения психозов, в частности, группы шизофрении, и рекомендовал включать в исследования современные психофизиологические, нейропсихологические и генетические методы: «Психиатрия во всемирном масштабе сегодня подходит к новым рубежам. С одной стороны, есть какое-то осознание кризиса. Тогда как в других областях медицины, например, кардиологии, онкологии, диагноз и прогноз уже ставятся на уровне молекулярной биологии и персонализированной терапии, в психиатрии, кажется, крупных открытий нет, отсутствуют достоверные маркеры для диагностики и прогноза. Но, с другой стороны, быстрое внедрение новейших методов и технологий нейронаук, геномики и популяционных исследований открывают для психиатрии новые и заманчивые горизонты. Информационные технологии делают возможным создание огромных международных систем сотрудничества. Консорциумы и когорты включают десятки тысяч пациентов и контрольных лиц, и именно здесь возникает возможность применения точных методов для изучения характеристик фенотипов расстройств, и, в частности, психозов». Для этой цели, как отметил профессор А.Жабленски, «мы создали ДИП как единый язык для клинической работы и проведения эпидемиологических и генетических исследований». Важным является то, что ДИП – не опросник, а «интервью, которое предполагает активный диалог между клиницистом и исследуемым лицом».

Профессор А.Жабленски высказал пожелания молодым исследователям: «Во-первых, это абсолютная важность открытости для междисциплинарного сотрудничества с нейропсихологами, нейрофизиологами, генетиками и, конечно, биостатистиками; во-вторых, значительное расширение международного сотрудничества; в-третьих, стоит анализировать, писать и публиковаться не только в замкнутом внутреннем кругу, а и в ведущих международных журналах». Он отметил, что «у российской психиатрии глубокие традиции, опирающиеся на таких гигантов базисных и клинических наук, как Сеченов, Павлов, Бехтерев, Ганнушкин, Выготский, Лурия и многие другие. ... Развивать психиатрию в широком горизонте внутридисциплинарных связей – это и есть основная задача». Свое выступление профессор закончил пожеланиями успехов и привел слова Э.Крепелина, которые он сказал в конце своего научного пути в 1920 г.: «Нам пора отставить в сторону усилия упорядочить все психические болезни в четко определенные классификационные группы, а вместо того устремиться к более высокой и плодотворной цели понимания их глубокой внутренней структуры».

Конференция началась с лекции профессора Н.Н.Петровой на тему «Шаги к успеху в лечении шизофрении». В сообщении поднимались актуальные для современной психиатрии вопросы профилактики психозов, концепции продрома Карпентера, критериев ультравысокого риска развития психозов и этические аспекты терапии на допсихотической стадии. Приводились данные исследований о значении своевременности начала терапии, в частности, о том, что ранние вмешательства позволяют достичь качественных ремиссий в большем числе случаев. Лектор указал, что одной из целей современной купирующей терапии является улучшение ролевого функционирования пациентов, а не только редукция продуктивных симптомов, снижение риска агрессии и уменьшение психомоторного возбуждения. Подчеркивалась важность повышения качества жизни больных шизофренией. Были приведены данные собственного исследования о том, что наиболее подвижными психопатологическими симптомами в процессе терапии острого приступа шизофрении являются расстройства восприятия, психомоторное возбуждение и негативизм. Отдельно обсуждались дифференцированная терапия первого эпизода, распознавание депрессии при шизофрении, типология и лечение постшизофренической депрессии. Большое место в докладе занимали вопросы прогноза реагирования на антипсихотическую терапию и местаантипсихотиков первой и второй генерации в лечении шизофрении, диагностики и стратегии преодоления терапевтической резистентности, показания и тактика смены антипсихотиков, принципы поддерживающей терапии. 

Доклад доцента кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Московского медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, кандидата медицинских наук А.В.Павличенко был посвящен критериям шизофрении в современных диагностических классификациях. Помимо обзора типологий шизофренических психозов в исторической ретроспективе и описаний классификаций Международной классификации болезней (МКБ)-9, 10 в сопоставлении с отечественной классификацией, Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM) III, IV, в сообщении были проанализированы в сравнительном аспекте критерии последней версии DSM V и ожидаемые изменения в МКБ-11. Среди общих инноваций DSM V были отмечены включение в диагностические критерии культуральных, возрастных и гендерных аспектов и новый принцип организации расстройств:

а) спектр основан на внешних критериях (факторы риска, коморбидность), а не индивидуальных диагнозах; 

б) линейная структура, отражающая связь между расстройствами (шизофрения–биполярные–депрессивные–аутистические расстройства); 

в) объединение на основе достижений нейронаук;

г) дифференциация расстройств интернализации и экстеранализации. 

Лектор обратил внимание на основные нововведения главы DSM V о психотических расстройствах: 

а) изменение порядка расположения расстройств (от наименее к наиболее тяжелым);

б) замена типов шизофрении на дименсии;

в) введение в главу аттенуированного психотического синдрома;

г) модификация критериев шизоаффективного расстройства;

д) введение шизотипического расстройства;

е) выделение категории «кататоническое расстройство БДУ». Психотические расстройства распределились между 12 рубриками.

По материалам проекта МКБ-11 шизофрения занимает рубрику F1, и экспертами уточняется линейная структура психотических расстройств [4-й уровень (динамика с вариантами первого эпизода, множественных эпизодов, непрерывного течения, и этапами острого эпизода, частичной и полной ремиссии, 5-й уровень (дименсии – позитивные, негативные, депрессивные, маниакальные, психомоторные, когнитивные симптомы с оценкой степеней тяжести), 6-й уровень (функциональное снижение), 7-й уровень (когнитивное снижение)]. В проекте критериев шизофрении – определение как минимум двух из следующих признаков (один из которых должен быть из перечня а–г), которые должны присутствовать большую часть времени на протяжении 1 мес и более:

а) стойкий бред (например, бред величия, бред отношения, бред преследования); 

б) повторяющиеся галлюцинации (преимущественно слуховые, хотя они могут быть любой сенсорной модальности);

в) дезорганизованное мышление (нарушения формального мышления), например, резонерство и разорванность ассоциаций, бессвязная речь, неологизмы, при тяжелой степени выраженности – «словесная окрошка»; 

г) ощущения воздействия, овладения или контроля (например, ощущение, что мысли не принадлежат человеку, а вкладываются или отнимаются другими, или что мысли транслируются другим лицам);

д) негативные симптомы, такие как эмоциональное уплощение, алогичность или обеднение речи, абулия, социальная отгороженность или ангедония;

е) грубо дезорганизованное поведение, которое может быть замечено при любой форме целенаправленной деятельности (например, непредсказуемые и неуместные эмоциональные реакции или поведение, которое является нелепым или бессмысленным); 

ж) психомоторные нарушения, такие как кататоническое возбуждение, застывание, восковая гибкость, негативизм, мутизм или ступор.

Среди основных изменений диагностики шизофрении в МКБ-11 ожидают уменьшение значения симптомов первого ранга как лишенных диагностической специфичности, часто встречающихся на ранних этапах развития разных психозов; удаление клинических типов (нестабильны во времени, имеют незначительную прогностическую ценность и не прослеживаются в поколениях), введение дименсий, включение спецификатора «течение заболевания». Данные изменения, по мнению А.В.Павличенко, способны сделать диагностику шизофрении более индивидуализированной.

Внимание участников привлекло сообщение сотрудника кафедры психиатрии и наркологии СПбГУ М.В.Дорофейковой «Нейрокогнитивный дефицит при шизофрении». Докладчик определила актуальность темы, отметив, что нейрокогнитивный дефицит является третьей ключевой группой симптомов шизофрении, наряду с позитивными и негативными симптомами, а также то, что до 94% больных шизофренией имеют нейрокогнитивный дефицит, который появляется уже на ранних стадиях заболевания, сохраняется в ремиссии и определяет возможности социального функционирования больных. Было обозначено, что нейрокогнитивные расстройства и социально-когнитивный дефицит коррелируют с эффективностью реабилитации. Освещались темы наличия нарушений когнитивных функций у больных в доманифестном периоде и у здоровых родственников, в том числе первой степени родства, что свидетельствует в пользу генетической теории шизофрении, нейрокогнитивных фенотипов (сохранный и дефицитарный), нейробиологических субстратов когнитивных нарушений (в том числе префронтальной коры, отвечающей за когнитивный контроль, гибкость и рабочую память), а также вопросы прогностической значимости когнитивных нарушений (снижения рабочей памяти, внимания, вербальной беглости) для оценки частоты и степени риска развития шизофренического психоза. Были представлены результаты собственных исследований когнитивного профиля больных шизофренией. Была выделена роль дофамина и глутамата как модуляторов когнитивных процессов, отмечено влияние антихолинэргических препаратов на когнитивные функции, описаны эффекты введения NMDA-антагонистов и моделирования шизофрении на лабораторных животных (модели нарушения развития, фармакологические, генетические, основанные на разрушении структур мозга). Докладчик сделала заключение о том, что больные шизофренией характеризуются значительным разнообразием тяжести нарушений в сфере исполнительских функций, планирования, кратковременной и долговременной зрительно-моторной памяти при преимущественной сохранности конструктивного праксиса, а также выраженным нарушением слухоречевой, рабочей памяти, снижением темпа работоспособности и активного внимания. «Когнитивные нарушения имеют многофакторный характер, являются преградой для социальной реабилитации пациентов, поэтому их изучение и поиск подходов к коррекции представляются важными научными задачами персонифицированной психиатрии и нейронауки в целом».

Завершал программу конференции доклад ассистента кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии СамГМУ, кандидата медицинских наук Д.А.Смирновой «Проблема расстройства мышления и речи при шизофрении». Было отмечено, что литературные источники по расстройству мышления традиционно объединяют концепции расстройств мышления и расстройств языка, однако так или иначе продуктивное расстройство мышления с дезорганизованной непонятной речью считается абсолютным предиктором нарушенной адаптации в области социального и профессионального функционирования больных шизофренией. В лекции был представлен обзор развития концепций нарушения мышления и языка при шизофрении, начиная с психопатологических описаний Э.Крепелина («неправильная речь пациентов с шизофренией выражается в соскальзываниях и бессвязности в “потоке мыслей”», 1919) и Е.Блейлера («Нарушения мышления, отражающиеся в речи, как отсутствие или ослабление связей между отдельными мыслями и их разнонаправленность», 1911), психологического подхода в рамках 18-пунктовой Шкалы нарушений мышления, языка и коммуникаций Н.Андреасен (обеднение речи, обеднение содержания речи, ответы по касательной, блокировка, соскальзывания, неологизмы, ассоциации по созвучию, бессвязность и др., 1979), появления и редакции языкового критерия шизофрении в пересмотрах классификаций DSM и МКБ, последовательного развития психологического инструментария для оценки формального расстройства мышления и разных групп языковых нарушений и заканчивая узкоспециализированными лингвистическими исследованиями. В докладе также были озвучены принципы и свойства нормальной речи (cпонтанность высказываний, беглая свободная речь, поочередное участие в диалоге без монополизирования разговора, концентрация на обоюдно интересующей теме, понимание собеседника, наполненность смыслом и конгруэнтное невербальное, мимическое сопровождение) с соответствующей способностью здоровых, в отличие от больных шизофренией, усваивать план прагматики – правильно пользоваться и понимать языковые знаки. Кроме того, были разобраны группы симптомов при нарушениях артикуляции (дизартрия, заикание и др.), речепроизводства (речевой напор, стереотипии и др.) и организации речи (мимо-ответы, расплывчатость ассоциаций и др.). Было подчеркнуто, что большая часть лингвистических исследований подтверждает факт того, что ключевые причины искаженных высказываний при шизофрении заключаются в аномальной семантике – зоне функционального развития и искажения значений слов. К таким проявлениям относятся, например, нарушенная семантическая беглость, нарушенная семантическая активация (гипер- и гипозаполнение) и нарушенное использование контекста, трудности в обнаружении семантических противоречий в предложениях, повышенная семантическая активация на первых стадиях произнесения слов, семантические ошибки и др. В докладе были представлены результаты собственного исследования по изучению роли языка в патогенезе шизофрении, которые показали, что компенсация речевой беглости у билингвов с шизофренией (русских мигрантов в Израиле) за счет ресурса знания второго языка свидетельствует о способности и заинтересованности пациентов сохранять коммуникативный дискурс. Изучение нарушений мышления и речи является важным не только в связи с теоретическими исследованиями этиопатогенеза расстройства, но и потому, что одним из направлений терапии шизофрении могут стать разнообразные языковые техники в структуре когнитивных психотерапевтических интервенций.

Конференцию, которая была официально аккредитована Министерством здравоохранения Самарской области, посетили 60 специалистов. Целью продолжившего программу мероприятия тренинга явилось обучение врачей-психиатров и клинических психологов из состава СМУ РОП применению ДИП для последующего участия в исследовании по апробации и валидизации его русскоязычной версии (обучение исследовательской группы). Тренинг состоял из вводной ключевой лекции по руководству применения ДИП. В частности, были обозначены преимущества ДИП, которое представляет собой полуструктурированное клиническое интервью для диагностики психотических и аффективных расстройств, а также коморбидных расстройств со злоупотреблением или зависимостью от психоактивных веществ. Первоначально ДИП было разработано для Австралийского национального исследования психического здоровья и в последующем отредактировано в нескольких версиях. Интервью объединяет в себе элементы клинического интервью (Всемирная организация здравоохранения) для оценки нейропсихиатрических заболеваний (SCAN) и контент Перечня оперaциональных критериев для диагностики психотических заболеваний (OPCRIT, McGuffinetal, 1991). Межрейтерская надежность в австралийском исследовании заболеваний с низкой распространенностью продемонстрировала показатель kappa ~0,73 для диагнозов МКБ-10. К настоящему времени около 5 тыс. психиатрических пациентов в Австралии и за рубежом были проинтервьюированы с использованием ДИП. Интервью переведено на итальянский, греческий, французский, норвежский, болгарский, индонезийский, монгольский, а теперь и русский язык (А.Жабленски, Д.А.Смирнова, А.В.Павличенко и соавт., 2015). В настоящее время ДИП применяется во многих крупных клинических и эпидемиологических исследованиях психотических заболеваний. По сравнению с другими шкалами и опросниками представляет собой не перечень симптомов, а интервью, которое предусматривает клиническую оценку при определении большинства пунктов, включая наличие и продолжительность симптомов и признаков, и позволяет дать более тонкую и глубокую психопатологическую оценку состояния.

Ведущие тренинга А.В.Павличенко и Д.А.Смирнова подробно разбирали особенности оценки 97 пунктов ДИП и примеры квалификации состояний с применением ДИП на основе клинических задач. Важной характеристикой тренинга, прошедшего в доброжелательной коллегиальной атмосфере, была возможность постоянного и подробного обсуждения спорных и сложных аспектов оценок. Видеоинтервью для клинических разборов и моделирования ситуаций рейтирования были предоставлены из материалов базы данных Исследования семей больных шизофренией Западной Австралии (WAFSS). В интерактивном формате разбирались клинические случаи острого транзиторного психотического расстройства и шизофрении, диагностированных у австралийских больных. После завершения тренинга специалисты получили сертификаты от Центра клинических исследований нейропсихиатрии и РОП.  n