Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2016

Европейский колледж нейропсихофармакологии регулярно проводит научный конгресс, а также обучающие курсы для врачей и ученых, посвященные клиническим и фундаментальным проблемам психиатрии и неврологии. Эта организация была основана в 1987 г. по инициативе ученых, чтобы ускорить прогресс в сфере исследований и облегчить обмен идеями в смежных областях нейропсихофармакологии. Представители Европейского колледжа нейропсихофармакологии поддерживают успешных молодых ученых грантами, премиями и возможностью обучения. Основные школы по нейропсихофармакологии проходят ежегодно в июле в Оксфорде, педиатрические школы – ежегодно весной в Венеции.

Геронтологические школы молодых ученых проходят раз в два года, и одна из них состоялась 19–24 апреля 2015 г. на острове Сан-Серволо в Венеции. Участниками этого мероприятия стали молодые ученые из Евросоюза, стран бывшего СССР, Турции, прошедшие отбор по резюме.

В ходе занятий чередовались лекции и практические семинары по соответствующим темам. Программу курса составлял Robin Jacoby, профессор Оксфордского университета. В качестве преподавателей были приглашены крупнейшие специалисты в области геронтопсихиатрии и нейробиологии из разных стран Европы.

Первый день занятий был посвящен вопросам лечения и диагностики деменции и делирия у пожилых. Karen Ritchie – психиатр, эпидемиолог из французского Национального института здравоохранения и медицинских исследований рассказывала об исследовании когнитивных функций. Для врачей, постоянно занимающихся лечением деменции, это практически основная часть обследования пациента, и данная тема кажется хорошо знакомой. Однако в лекции наряду с обобщением и систематизацией известных данных было немало нового. В западных странах применяют многие тесты, которые никогда не были переведены на русский язык, поэтому они неизвестны отечественным врачам и ученым. Например, существуют тесты, позволяющие выявить симуляцию нарушений памяти. Эти тесты основаны на факте, что логичные сочетания слов запоминаются лучше, чем нелогичные, что не соблюдается, если обследуемый делает ошибки намеренно. Также не используются в России тесты на ориентацию в пространстве, где обследуемый должен сопоставить изображения гор с разных сторон. Интересно использование в практике врача и исследователя компьютерное тестирование когнитивных функций. Оно позволяет избежать погрешностей, связанных с различным предъявлением и оценкой заданий разными врачами и одним и тем же врачом на разных визитах. На семинаре было продемонстрировано тестирование в программе Cognito.

Крайне полезными были лекция и практическое занятие по нейровизуализации головного мозга в геронтологии, поскольку эта область стремительно развивается. В последние годы распространяется диагностика при помощи магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии и крайне необходимы источники информации, которые научили бы врача ориентироваться в трактовке снимков. Mara ten Kate – сотрудник VU University Medical Center в Амстердаме рассказала о том, какие изменения являются возрастной нормой (немногочисленные очаги сосудистого генеза в белом веществе, лейкоареоз, симметричная легкая кортикальная атрофия и расширенные пространства Вирхова–Робина), а также о том, какую информацию дает стандартный режим магнитно-резонансной томографии головного мозга (не используют контраст, режим T1-взвешенного изображения позволяет оценить атрофию различных отделов мозга, аксиальный FLAIR и T2 TSE – увидеть сосудистые очаги, аксиальный Т2 градиент-эхо или SWi – выявить микрокровоизлияния и кальцификаты, дополнительно можно использовать режим DWI – диффузно-взвешенное изображение – для исключения изменений, характерных для болезни Крейтфельда–Якоба). Были рассмотрены современные методы позитронно-эмиссионной томографии: FDG для изучения метаболизма глюкозы, амилоидный маркер 11С PIB и DAT-сканирование для оценки метаболизма дофамина. При диагностике болезни Альцгеймера важно учитывать, что отсутствие изменений на снимке магнитно-резонансной или компьютерной томографии не исключает данного диагноза. При этом для позднего начала заболевания характерна атрофия медиальных отделов височной доли (гиппокампа), а для раннего начала – атрофия прекунеуса. На практическом занятии участники школы учились определять степень атрофии гиппокампа и распознавать типичные для разных причин деменции изменения на снимках, в том числе такие редкие, как симптом «колибри» и «уши Микки Мауса» при прогрессирующем надъядерном параличе.

Daniel Davis из Великобритании в своей лекции о делирии подчеркнул необходимость тщательного соматического обследования и анализа причин делирия и предостерег от избыточного применения нейролептиков и транквилизаторов. Профессор Brian Lawlor из Ирландии рассказал о новой концепции додементных когнитивных расстройств и новых критериях диагностики болезни Альцгеймера, привел ряд интересных клинических примеров, когда современные исследования биомаркеров позволяли установить диагноз.

Ralph Kupka из Нидерландов сделал обзор современных рекомендаций по ведению пациентов с биполярным аффективным расстройством, а Klaus Ebmeier из Германии разобрал тактику лечения тревожно-фобических и депрессивных состояний у пожилых. Declan McLoughlin из Ирландии изложил современные представления о применимости электросудорожной терапии у пациентов с деменцией и рассказал об униполярном способе наложения электродов, безопасном в плане нарушения когнитивных функций.

Andrea Cipriani из Италии изложил теоретические основы организации клинических испытаний методов лечения, а Craig Ritchie из Великобритании научил слушателей планировать клинические испытания самостоятельно. Очень актуальной для повседневной врачебной практики была интерактивная лекция, которую прочитал Michael Davidson из Израиля. Лектор обратил внимание аудитории на самые частые проблемы пожилых людей: снижение зрения и слуха, нарушения походки, социальную изоляцию.

Jose Luis Molinuevo из Испании рассказал о результатах исследований толщины коры больших полушарий при развитии болезни Альц-геймера. В начале патологического процесса толщина коры больших полушарий становится не меньше, а больше, и механизм этого явления еще предстоит изучить.

Помимо болезни Альцгеймера были рассмотрены и другие более редкие причины деменции: деменция с тельцами Леви (Dag Aarsland из Норвегии), сосудистая деменция (Ingmar Skoog, Швеция) и лобно-височная дегенерация (Florence Pasquier, Франция). В изучении лобно-височной дегенерации за последние годы произошел значительный прогресс: выделено множество нозологических единиц, проявляющихся схожим синдромом, и обнаружены гены (например, програнулин), отвечающие за развитие некоторых клинических вариантов болезни.

Профессор Margda Waern из Швеции изложила новейшие данные об эпидемиологии и клинических особенностях суицидального поведения у пожилых. Было опровергнуто предубеждение о том, что пациенты с деменцией никогда не совершают суицид, и эта информация внушила слушателям должную настороженность при оценке суицидального риска. Очень важны были данные о том, что транквилизаторы при депрессии повышают риск суицида за счет снижения контроля за своими действиями (подобно алкоголю).

Robert Howard из Оксфорда – организатор первого и единственного в своем роде двойного слепого рандомизированного клинического исследования нейролептика (амисульприда) при старческом параноиде – рассказал о клинической картине психозов в позднем возрасте. На данный момент только для двух препаратов – рисперидона и оланзапина, несомненно, с соблюдением современных требований к исследованиям, доказана эффективность против бреда при деменции. Кветиапин имеет лучшую переносимость, но более низкую эффективность (оценивали влияние именно на бред, а не на поведенческие расстройства). Лектор подчеркнул важность психологической и образовательной работы с семьей пациента, чтобы найти возможность справиться с нарушениями поведения немедикаментозно.