Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2016

Федор Михайлович Достоевский – мой любимый автор. Все читано-перечитано в различные моменты жизни по несколько раз. Однако есть одна маленькая особенность последнего десятилетия: мое эмоциональное восприятие его произведений зависит от двух факторов. Во-первых, я должен держать в руках книгу (не ее электронный вариант!), и это должно быть издание А.Ф.Маркса 1894 г., красная обложка с золотым тиснением и портретом Ф.М.Достоевского в центре в овальной рамочке. Во-вторых, рука тянется за красной книгой чаще всего в тяжелые периоды жизни – болезнь, потеря. Хотя «Бесов» я перечитал в прошлом году на пляже Крита, но это исключение. Все-таки чаще чем мрачнее мысли, тем ярче восприятие.

Есть и любимые герои. Безусловно, князь Мышкин да еще Дмитрий Карамазов. Сознаюсь, что бывают периоды, когда они меняются местами. Каждого из них люблю по-своему. У каждого своя загадка.

Сегодня хочется поразмышлять о Дмитрии Карамазове. Вслушайтесь, как звучит фамилия – Ка-ра-ма-зов! В ней скрытая агрессия, сила, загадка. В свои 16–17 лет в Дмитрии Карамазове я видел героя типичного лихо закрученного детектива. В 23–25 – передо мной был яркий страстный человек и его две необычные, будоражившие и меня, женщины – связь с Катериной Ивановной Верховцевой и несбывшаяся любовь к Грушеньке Светловой.

Еще одна линия романа – Дмитрий и его отец, Федор Павлович. Борьба, ненависть, ревность и обвинение в убийстве и, как заметил М.М.Бахтин, «подлинный Дмитрий остался вне их суда (он сам себя будет судить)».

Не забываю и о главном стержне романа – легенде о Великом инквизиторе. Как верно отметил Василий Розанов, «она есть единственный в истории синтез самой пламенной жажды религиозного с совершенною неспособностью к нему». Все это было необычно, на разрыве горла и сердца.

Вскоре появился и профессиональный интерес, возник вопрос: чего в нем больше, особенностей характера (акцентуации) или реальной болезни? После фильма 1968 г. Ивана Пырьева в моем воображении окончательно сформировался облик Дмитрия, представленный на экране Михаилом Ульяновым. Именно таким я и представлял старшего из братьев Карамазовых, только, может быть, чуть помоложе.

Страстный, нелепый и в основе все-таки благородный, смесь добра и зла, но неглубокого. Его, Дмитрия Карамазова, «горячее сердце» (или эндогенное заболевание?), толкающее на необдуманные поступки и слова, как бы исходящие из тайных глубин его души. Именно в такой момент включается опыт психиатра. Начинаешь видеть, ощущать описанные рукой мастера частые перемены настроения, неожиданные поступки, давать им оценку. «"Трудно узнать, о чем он думает", – отзывались иной раз разговаривавшие с ним. Иные, видевшие в его глазах что-то задумчивое и угрюмое, случалось, вдруг поражались внезапным смехом его, свидетельствовавшим о веселых и игривых мыслях, бывших в нем именно в то время, когда он смотрел с такою угрюмостью». И еще один эпизод из романа: «…лицо его, чем дальше подвигался рассказ, становилось не то что мрачным, а как бы грозным. Он нахмурил брови, стиснул зубы, неподвижный взгляд его стал как бы еще неподвижнее, упорнее, ужаснее... Тем неожиданнее было, когда вдруг с непостижимою быстротой изменилось разом все лицо его, доселе гневное и свирепое, сжатые губы раздвинулись и Дмитрий Федорович залился вдруг самым неудержимым, самым неподдельным смехом. Он буквально залился смехом, он долгое время даже не мог говорить от смеха».

Федор Михайлович носил в себе гены психиатра. Кто сможет так ярко и точно описать течение смешанного аффективного состояния?! Именно для этих состояний характерным является одновременное сочетание черт, свойственных как маниакальному, так и депрессивному синдромам. Здесь и «заторможенная мания», и депрессия с ускоренным течением представлений: «…Потому что я Карамазов. Потому что если уж полечу в бездну, то так-таки прямо, головой вниз и вверх пятами, и даже доволен, что именно в унизительном таком положении падаю и считаю это для себя красотой. И вот в самом-то этом позоре я вдруг начинаю гимн. Пусть я проклят, пусть я низок и подл, но пусть и я целую край той ризы, в которую облекается Бог мой; пусть я иду в то же самое время вслед за чертом, но я все-таки и твой сын, господи, и люблю тебя, и ощущаю радость, без которой нельзя миру стоять и быть». Что может быть великолепнее описания этого Гимна Человека! И начинается он фразой «Потому что я Карамазов». Еще раз вслушайтесь в ее звучание!

Таков Дмитрий Карамазов, запальчивый, необузданный, раб минутных настроений. Можно приводить еще множество примеров, описывающих его личность, его депрессию с отсутствием психомоторной заторможенности, или «ворчливую депрессию», «депрессию с раздражительностью» и т.п. Однако, что и свойственно смешанным аффективным состояниям, бывали у него периоды, пусть и короткие, чистой простой депрессии: «…глубокая тоска облегла, как тяжелый туман, его душу. Глубокая, страшная тоска! Он сидел, думал, но обдумать ничего не мог». Еще пример: «…и вдруг подумал (вот тебе Бог!): да чего же больше маяться, чего ждать? Вот ракита, платок есть, рубашка есть, веревку сейчас можно свить, помочи в придачу и – не бременить уж более землю, не бесчестить низким своим присутствием!» Тяжело и мучительно, но и этого мало. Федор Михайлович добавляет целую гамму вегетативно-соматических расстройств, как бы переводя его состояние в маскированную субдепрессию. «Но он сам чувствовал, что едва сидит, а по временам так все предметы начинали как бы ходить и вертеться у него пред глазами. "Еще немного, и, пожалуй, бредить начну", – подумал он про себя». И тут же: «…очнулся же от нестерпимой головной боли, нестерпимой до крику. В висках его стучало, темя болело», – но уже через несколько страниц автор не дает нам забыть, что наш герой страдает смешанным аффективным расстройством, и вновь женщины и кутеж, цыгане и страсть к Шиллеру. «Любил разврат, любил и срам разврата. Любил жестокость: разве я не клоп, не злое насекомое?» Временами его состояние достигало такого уровня, что Дмитрий Федорович, как показывал он сам же, «был как бы тоже совсем не в себе, но не пьян, а точно в каком-то восторге, очень рассеян, а в то же время как будто и сосредоточен, точно об чем-то думал и добивался и решить не мог. Очень торопился, отвечал резко, очень странно, мгновениями же был как будто вовсе не в горе, а даже весел». В какой-то момент в тексте улавливаешь признаки деперсонализационной субдепрессии, которые не только заставляют больного страдать от собственной неполноценности или выдуманного уродства, но и сопровождаются выраженным мучительным чувством угнетенности и пессимистической оценкой своего состояния, в первую очередь в отношении психической полноценности. «А главное, он сам не любил свои ноги, почему-то всю жизнь находил свои большие пальцы на обеих ногах уродливыми, особенно один грубый, плоский, как-то загнувшийся вниз ноготь на правой ноге, и вот теперь все они увидят. От нестерпимого стыда он вдруг стал еще более и уже нарочно груб». «Да, я подлец! Несомненный подлец, – произнес он вдруг мрачным голосом. – Все равно, плакал или нет, все равно подлец!»

Можно назвать множество случаев, когда поступки Дмитрия диктуются не разумом, а настроением, влечениями и даже капризами. Любовь его также носит импульсивный характер. Впервые появляется он у Грушеньки с намерением побить ее из-за ее связи с его отцом, Федором Павловичем. «Пошел я бить ее, да у нее и остался. Грянула гроза, ударила чума, заразился и заражен доселе, и знаю, что уж все кончено, что ничего другого и никогда не будет. Цикл времен свершен. Вот мое дело». Любовь его не только импульсивна, но и окрашена всеми нюансами изменчивого настроения. «С этой минуты все завертелось кругом него, как в бреду. Он ходил, смеялся, заговаривал со всеми, и все это как бы уж не помня себя. Одно лишь неподвижное и жгучее чувство сказывалось в нем поминутно, "точно горячий уголь в душе", – вспоминал он потом. Он подходил к ней, садился подле нее, глядел на нее, слушал ее...» Все спектры – от внеземной радости до вселенской тоски, которые одновременно и притягивают и отталкивают. 

«В последние два дня он был в таком невообразимом состоянии, что действительно мог заболеть воспалением в мозгу, как сам потом говорил». «Тоже доктора выписали, сумасшедшим хотят меня показать».

Любовь требует денег. Катерина Верховцева и Грушенька Светлова особые женщины. С Катериной Ивановной нужно по чести расстаться, а вот чтобы удержать Грушеньку, завоевать ее, в представлении Дмитрия, нужны были большие деньги. Казалось бы, еще мгновение, и деньги будут то ли от отца, то ли от Хохлаковой. Но не даются они в руки, в последний момент ускользают, и тогда «он шел как помешанный, ударяя себя по груди, по тому самому месту груди, по которому ударял себя два дня тому назад пред Алешей, когда виделся с ним в последний раз вечером, в темноте, на дороге. Что означало это битье себя по груди по этому месту и на что он тем хотел указать – это была пока еще тайна, которую не знал никто в мире, которую он не открыл тогда даже Алеше, но в тайне этой заключался для него более чем позор, заключались гибель и самоубийство, он так уж решил, если не достанет тех трех тысяч, чтоб уплатить Катерине Ивановне и тем снять с своей груди, "с того места груди" позор, который он носил на ней и который так давил его совесть. Все это вполне объяснится читателю впоследствии, но теперь, после того как исчезла последняя надежда его, этот, столь сильный физически человек, только что прошел несколько шагов от дому Хохлаковой, вдруг залился слезами, как малый ребенок. Он шел и в забытьи утирал кулаком слезы». «Казню себя за всю жизнь, всю жизнь мою наказую!»

После гибели отца, обвинений в убийстве, судебного процесса состояние Дмитрия Карамазова принимает несколько иной характер, окрашиваясь психотравмирующими переживаниями, но оставаясь эндогенным по своему существу. «Он стоял один, в темноте, в углу и вдруг схватил себя обеими руками за голову. Разбросанные мысли его вдруг соединились, ощущения слились воедино, и все дало свет. Страшный, ужасный свет! «Вот если застрелиться, так когда же как не теперь? – пронеслось в уме его. – Сходить за пистолетом, принести его сюда и вот в этом самом, грязном и темном углу и покончить». Казалось бы, не вынесет Дмитрий Карамазов тяжких обвинений в убийстве отца, потери любимой женщины… Неужели произойдет самоубийство? Но уже через мгновение «Митя отнял от лица руки и рассмеялся. Взгляд его был бодр, он весь как бы изменился в одно мгновение. Изменился и весь тон его: это сидел уже опять равный всем этим людям человек, всем этим прежним знакомым его, вот точно так, как если бы все они сошлись вчера, когда еще ничего не случилось, где-нибудь в светском обществе».

Будучи под следствием и судом, под грузом улик и обвинений в убийстве отца, Дмитрий продолжал страдать и одновременно наслаждаться, упиваясь своей любовью к Грушеньке. «Господи, прими меня во всем моем беззаконии, но не суди меня. Пропусти мимо без суда твоего... Не суди, потому что я сам осудил себя; не суди, потому что люблю тебя, Господи! Мерзок сам, а люблю тебя: во ад пошлешь, и там любить буду и оттуда буду кричать, что люблю тебя во веки веков... Но дай и мне долюбить... здесь, теперь долюбить, всего пять часов до горячего луча твоего... Ибо люблю царицу души моей. Люблю и не могу не любить. Сам видишь меня всего. Прискачу, паду пред нею: права ты, что мимо меня прошла... Прощай и забудь твою жертву, не тревожь себя никогда!» Какова сила этого признания в любви!

Чувство любви при таком варианте аффективных расстройств очень яркое, бурное, с глубокими переживаниями, радостью и тут же страданиями, но оно недолговечно и требует постоянной подпитки теми же страданиями и борьбой неизвестно с кем и за что. Пройдет несколько месяцев, и возникнет новый предмет обожания с теми же страданиями и восторгом. И так всю жизнь до гормональной перестройки и одряхления механизма, ведающего настроением человека, пока не прекратит свое движение маховик болезни. Такая любовь не лечится. От нее нет лекарств, да и кто осмелится лечить человека от любви. Эта любовь требует жертв, полной отдачи, растворения, совместного страдания со своим партнером по страсти. «И вот в этот месяц безнадежной любви, нравственных падений, измены своей невесте, присвоения чужих денег, вверенных его чести, …кроме того, доходит почти до исступления, до бешенства, от беспрерывной ревности, и к кому же, к своему отцу!»

Кстати, о сексуальной составляющей такой любви. Вначале сексуальное влечение кажется неисчерпаемым, но довольно скоро оно теряет свою силу, как салют по окончании праздника, и на первый план выступает эмоциональная составляющая, прежде всего та ее часть, которая окрашена страданиями. Вся жизнь – в борьбе, встречах и расставаниях, клятвах верности и изменах, и как результат – предмет такой любви получит часовенку, например, Св. Грушеньки Великомученицы, но не обретет счастья от совместной жизни с таким человеком. «Одним словом, началось нечто беспорядочное и нелепое, но Митя был как бы в своем родном элементе, и чем нелепее все становилось, тем больше он оживлялся духом». «Карамазов всегда живет лишь настоящею минутой».

Во всей картине смешанного аффективного состояния Дмитрия Карамазова наиболее отчетливо просматриваются дистимические состояния с преобладанием компульсивных расстройств в том варианте, который описывал профессор А.К.Ануфриев. Вся жизнь Дмитрия – это даже не постоянные смены подъема и спада настроения (хотя в его случае такие переходы наблюдаются постоянно), а явления тягостной взбудораженности, раздражительности, сочетающихся с неприкрытой неприязнью к окружающему, развивающиеся на фоне непрерывной смены аффекта. В его представлении именно окружающие люди виновны во всех происходивших и происходящих бедах. До конца, до момента вынесения приговора он сражается и с собой, и со всеми внутри себя. «Он не договорил и зарыдал на всю залу, в голос, страшно, каким-то не своим, а новым, неожиданным каким-то голосом, который Бог знает откуда вдруг у него явился». Приговор объявлен, но не он ему страшен, «подлинный Дмитрий остался вне их суда (он сам себя будет судить)». Путь Дмитрия в романе не завершен: либо он идет в Сибирь (это символ духовного возрождения), либо бежит в Америку (символ духовной смерти).

«На второй день после решения суда он заболел нервною лихорадкой и был отправлен в городскую нашу больницу, в арестантское отделение». Пусть нам неизвестна дальнейшая судьба Дмитрия Карамазова, но не хотелось бы его «суживать». Широк Дмитрий Карамазов, широк и прекрасен в своих страстях. «Россию люблю, Алексей, русского Бога люблю, хоть я сам и подлец!» «И вечно так, всю жизнь рука в руку! Ура Карамазову! – еще раз восторженно прокричал Коля, и еще раз все мальчики подхватили его восклицание». Мы все помним, что устами младенца глаголит истина!

Передо мной дилемма: лечить Дмитрия Федоровича или оставить его в своих страстях и метаниях. Безусловно, если лечить, то после окончания суда, когда последняя страница книги перевернута и никто больше не повлияет ни на его любовь, ни на его страдания. Федор Михайлович хотел продолжить судьбу братьев в другой книге или книгах. Не успел! Именно поэтому мы вправе вмешаться, приложить свои познания психофармакологии и современных препаратов.

Для Дмитрия Федоровича очень важно не почувствовать в процессе лечения ухудшения качества жизни. Поездки на рысаках, музыка, песни, цыгане, вкусная еда и красивые женщины не должны исчезнуть в его восприятии. И параллельно с этим нужно снять тревогу, общее напряжение, головную боль и головокружение, убрать навязчивые мысли и пустые переживания. Сегодня это может сделать только Феварин. Хороший психиатр не ограничится слепым определением дозы, а обязательно попросит своего пациента рассказать, как он спал до приема препарата и после, изменились ли у него аппетит, работа кишечника, половое влечение, общее самочувствие. Ежедневные беседы с пациентом, индивидуальный подбор дозы, контроль за приемом препарата делают Феварин не только эффективным, но и универсальным средством для борьбы с различными вариантами депрессии. Много интересного смогла бы рассказать и Грушенька, наблюдая за Дмитрием Федоровичем со стороны. Ее внимание и любовь были бы лучшим катализатором для Феварина.

Периоды безволия, апатии, отсутствия сил и желаний можно будет поправить приемом Селектры. Если врач рядом, а любящая женщина переполнена желанием помочь любимому человеку, то сделать правильный выбор препарата не так уж трудно.

Уверен, что с колебаниями настроения с такими препаратами, как Феварин и Селектра, мы справимся, но сомневаюсь, что у нас получится только с антидепрессантами быстро избавить Дмитрия Карамазова от скачков артериального давления, головных болей и головокружения. Ведь речь идет о человеке с многолетними соматовегетативными расстройствами. Но и здесь не придется долго уговаривать и убеждать даже такого пациента, как наш литературный герой. Одна (!) 20-миллиграммовая таблетка Физиотенза перед сном станет для него примером, как можно быстро и качественно нормализовать артериальное давление и избавиться от головной боли. Дмитрий Федорович после поездки на рысаках к цыганам в Мокрое пожаловался на головокружение? Одна таблетка Бетасерка решит и эту проблему.

Физиотенз и любовь Грушеньки, Бетасерк и скачки на рысаках, а также Феварин и Селектра, улучшающие качество жизни и снимающие ненужное напряжение и тревогу, нормализующие настроение и создающие зону комфорта, будут нашим вкладом в дальнейшую жизнь и судьбу Дмитрия Карамазова. Еще бы 

денег ему побольше! Что ж, Феварин и здесь обязательно поможет.