Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02 2016

Через 2 года мировое психиатрическое сообщество будет отмечать 80-ю годовщину с момента изобретения электросудорожной терапии (ЭСТ) – одного из основных и наиболее эффективных методов интенсивной биологической терапии, с таким трудом пробившего свое право на существование в психиатрии. Как и любая другая известная и эффективная медицинская методика, ЭСТ имеет свою историю становления и развития. В противоположность истории открытия первых антипсихотиков и антидепрессантов, которые обязаны своим появлением случайным наблюдениям, методика ЭСТ изначально базировалась на солидных теоретических предпосылках (хотя и оказавшихся позже неверными). Эти ранние теоретические разработки, как и само рождение СТ в психиатрии, ставшей предтечей ЭСТ, являются заслугой венгерского психоневролога Ласло Медуны. Таким образом, Л.Медуну можно назвать отцом современной СТ в психиатрии. Именно эксперименты Л.Медуны с коразоловой СТ и его теоретические построения послужили в дальнейшем фундаментом для изобретения современной методики СТ – ЭСТ.

Ласло Медуна (или Ладислав фон Медуна) родился 27 марта 1896 г. в Будапеште (Венгрия). Он происходил из зажиточной семьи консервативных евреев-сефардов (евреев средиземноморского происхождения). Он провел свои школьные годы в католической школе-интернате. Затем Л.Медуна изучал медицину в Будапеште с 1914 по 1921 г., проходя обучение на медицинском факультете Будапештского университета. Его обучение прерывается военной службой на итальянском фронте с 1915 по 1918 г. во время Первой мировой войны. Известно, что Л.Медуна служил как артиллерист на Итальянском фронте во время Гражданской войны 1918–1919 гг. и в качестве курьера во французской армии, а также воевал за антикоммунистическую венгерскую армию. Вернувшись после окончания военных действий на медицинский факультет, он продолжил там обучение и в 1921 г. получил звание врача.

Уже через год, в 1922 г., Л.Медуна получил степень доктора медицины в Будапеште и в том же году начал работать в Научно-исследовательском институте мозга, который в то время возглавлял профессор Кароль Шеффер, известный психиатр и нейрогистолог. Вероятно, где-то в этот временной промежуток (1921–1922 гг.) Л.Медуна получил специализации по психиатрии и неврологии. После назначения К.Шеффера в 1927 г. профессором кафедры психиатрии в Будапештском университете Л.Медуна становится сотрудником его кафедры и под начальством К.Шеффера переходит из Института мозга в Будапештский университет.

Известно, что Л.Медуна начал свои исследования в области патогистологии мозга в середине 1920-х годов. При изучении клеток микроглии кролика Л.Медуна обнаружил «дифференциальные болезньзависимые изменения», т.е. изменения, зависящие от типа болезни мозга, в частности, атрофию клеток микроглии при некоторых заболеваниях мозга и увеличение количества таких клеток при некоторых других заболеваниях этого же органа. Затем Л.Медуна расширил масштабы своих исследований и перешел на изучение материалов аутопсии умерших психиатрических пациентов. Это позволило ему уже в начале 1930-х годов отметить значительное снижение количества клеток микроглии в головном мозге у умерших больных шизофренией и значительное увеличение их количества у умерших пациентов с эпилепсией, и связать разрастание микроглии в мозге больных эпилепсией с припадками, а гибель клеток микроглии – с психозами, и выдвинуть теорию о биологическом антагонизме шизофрении и эпилепсии. Позже эта теория не нашла своего подтверждения. Тем не менее данная теория еще была широко распространена в эпоху зарождения ЭСТ. На основании именно этой теории о биологическом антагонизме между шизофренией и эпилепсией, о несовместимости двух заболеваний Л.Медуна и предположил возможную терапевтическую пользу индуцирования припадков при шизофрении.

Надо сказать, что сама концепция возможности лечения психических расстройств путем искусственного вызывания эпилептических припадков обязана своим происхождением сочетанию двух ранее известных фактов. С одной стороны, было достаточно давно известно, что некоторые вещества (например, камфора) в токсических дозах способны вызывать судорожные припадки у человека, не приводящие, однако, к летальному исходу, и что контролируемые судороги могут быть вызваны передозировкой тех же веществ у экспериментальных животных, притом без видимого вреда для организма. С другой – также было давно известно, что развитие по тем или иным причинам (например, на фоне высокой температуры, после черепно-мозговой травмы или на фоне энцефалита) спонтанных судорожных припадков в некоторых случаях способствовало быстрой редукции психических симптомов и даже могло индуцировать ремиссию шизофрении.

Сегодня мы знаем, что идея СТ психических расстройств не нова и что Л.Медуна на самом деле не был ее первооткрывателем, а древние римляне еще в I в. н.э. пытались индуцировать судорожные припадки, прикладывая электрических скатов к голове, для лечения мигреней и депрессий. Парацельс в XIV в. экспериментировал с камфорой, давая ее психически больным, «дабы вызвать припадки и вылечить невменяемость». Однако эти знания были либо утрачены в средневековье, либо неизвестны европейским врачам, и, по всей вероятности, Л.Медуна о них также не знал, по сути заново изобретая СТ. Именно поэтому логично считать первооткрывателем СТ в ее современном понимании именно его.

Руководствуясь упомянутыми фактами о возможности спонтанного улучшения симптомов шизофрении при возникновении припадков и своей теорией о биологической несовместимости шизофрении и эпилепсии, молодой Л.Медуна изучил несколько эпидемиологических исследований и обнаружил, что у 16,5% больных эпилепсией, у которых наблюдались психотические симптомы, происходило улучшение или ремиссия психоза при возникновении припадков. А из более чем 6 тыс. пациентов, страдающих шизофренией, только у 20 одновременно наблюдалась эпилепсия. Кроме того, он обнаружил ряд больных, у которых наступила ремиссия шизофрении после развития спонтанных эпилептических припадков. Это укрепило предположение Л.Медуны о возможном биологическом антагонизме между шизофренией и эпилепсией, ранее сделанное на основании изучения материалов аутопсии мозга тех и других пациентов. При этом Л.Медуна сделал вывод о том, что частота эпилептических припадков, вероятно, снижается у тех больных эпилепсией, у которых развиваются психотические симптомы, и, наоборот, у пациентов с шизофренией, у которых возникают спонтанные эпилептические припадки, нередко смягчаются или исчезают, становятся менее выраженными психотические симптомы.

Как видно из приведенных фактов, Л.Медуна обладал острым и пытливым умом, исследовательской интуицией и в целом был очень перспективным и талантливым молодым ученым. На основании сделанных им теоретических выводов о биологической несовместимости шизофрении и эпилепсии он выдвинул предположение о возможной терапевтической пользе искусственной индукции припадков при шизофрении и вскоре попытался проверить это предположение на практике. Надо сказать, что его непосредственный руководитель и наставник, профессор К.Шеффер, ведущий на то время авторитет в области нейропсихиатрии в Венгрии, отнесся с крайним недоверием к возможности СТ (и вообще какой бы то ни было терапии) шизофрении, предложенной его учеником, и с самого начала считал, что у данного метода лечения нет будущего. Все дело в том, что профессор Шеффер, так же как и многие другие ведущие специалисты того времени, считал, что шизофрения является неизлечимым наследуемым нейродегенеративным заболеванием и поэтому любые попытки ее терапии изначально обречены на неудачу.

Из-за противодействия профессора Шеффера в связи с описанными идейными разногласиями для того, чтобы начать свои эксперименты с СТ на реальных психиатрических пациентах и при этом не подвергнуть свою научную карьеру и работу опасности, Л.Медуне пришлось использовать другую психиатрическую больницу в г. Липотмезо, за пределами Будапешта. Именно там он и начал впервые вызывать судорожные припадки у больных шизофренией, сначала с использованием камфоры. Получив в этой больнице свои первые результаты и убедившись, что вызываемые камфорой искусственные эпилептические припадки действительно улучшают клиническое состояние пациентов с шизофренией, Л.Медуна начал свое первое официальное исследование СТ уже в Будапеште. Известно, что в 1936 г. К.Шеффер ушел на пенсию, а пришедший на его место новый заведующий кафедрой Ласло Бенедек имел более либеральные взгляды и на допустимость научных экспериментов Л.Медуны, и в целом на возможности лечения шизофрении.

В своей автобиографии сам Л.Медуна подробно описал первый официальный сеанс СТ с применением внутримышечного введения масляного раствора камфоры, который был проведен 23 января 1934 г. в Венгерском королевском национальном институте психиатрии и неврологии в Будапеште. Ретроспективный анализ историй болезней пациентов, получавших данный вид лечения, показывает, что первые эксперименты с дозами камфоры у Л.Медуны начались раньше, 2 января 1934 г. Эти эксперименты показали, что при помощи внутримышечного введения больших доз камфоры судорожные припадки удается вызвать более чем у 1/2 больных. Л.Медуной были описаны судороги разной продолжительности (в том числе и отсутствие судорог), а также сдвоенные, многократные (повторные) и отсроченные (поздние) судороги после введения камфоры. В процессе лечения камфорой у многих пациентов наблюдалась положительная динамика, а у двоих она была настолько выраженной, что позволила выписать их из больницы (что в те времена считалось практически чудом, так как большинство больных шизофренией считались хрониками, приговоренными к десятилетиям жизни в больнице и непригодными для самостоятельного существования вне стен учреждения). В ходе современного катамнестического исследования с применением сегодняшних диагностических критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра удалось установить, что в первоначальных исследованиях Л.Медуны участвовали как пациенты с шизофренией (в частности с ее кататонической формой), так и с шизоаффективным расстройством, биполярным аффективным расстройством, психотическими депрессиями. В первое исследование Л.Медуны вошли 26 больных, получивших инъекции камфоры и перенесших индуцированные камфорой искусственные эпилептические припадки. При этом Л.Медуне удалось показать, что у 10 (38,4%) из 26 пациентов состояние значительно улучшилось, у 3 (11,5%) – незначительно улучшилось и только у 13 (50%) – состояние не улучшилось совсем.

Несмотря на доказанную эффективность камфоры в индукции припадков и лечении психических заболеваний, Л.Медуна столкнулся с рядом проблем при ее использовании. Прежде всего, масляный раствор камфоры был весьма неудобен для введения (он весьма вязкий, а введение его очень болезненно) и часто приводил к образованию масляных инфильтратов (олеом) и даже абсцессов в мягких тканях, особенно при повторных введениях. Кроме того, камфора имела непредсказуемую фармакокинетику и часто либо не вызывала судорог вообще, либо вызывала чрезмерно длительные или многократные повторные судороги, и подобрать нужную дозу было весьма затруднительно. Большой проблемой был также длительный период ожидания (от нескольких часов до суток) от момента введения камфоры до момента возникновения судорог, в течение которого больные испытывали сильнейшее возбуждение, тревогу, страх, неоднократные панические атаки. А плохая управляемость камфоры и чрезмерно длительные или повторные судороги приводили к частым переломам костей (включая приводившие к пожизненной инвалидизации переломы позвоночника), вывихам суставов, растяжениям мышц и связок. Наблюдались также случаи остановки дыхания, проблемы с сердечно-сосудистой системой.

Совокупность этих побочных эффектов и проблемы с управляемостью и длительностью судорог побудили Л.Медуну искать другие химические агенты, способные более надежно, управляемо и безопасно вызывать судороги и при этом обладающие водорастворимостью и пригодностью для введения в вену. Экспериментируя на животных с разными судорожными ядами, такими как кофеин, стрихнин, пикротоксин, Л.Медуна последовательно их все отверг, поскольку они не обладали должной безопасностью и удобством дозирования. В итоге наиболее пригодным для СТ Л.Медуна счел синтезированный по его просьбе его знакомым химиком водорастворимый осколок молекулы камфоры – пентаметилентетразол (коразол, кардиазол, метразол). Это лекарство имело менее выраженные побочные эффекты, чем камфора, было пригодным для введения в вену, а судороги после быстрого внутривенного введения большой его дозы развивались гораздо быстрее, чем после внутримышечного введения камфоры (в течение нескольких минут или десятков минут, а иногда буквально «на игле», в противоположность нескольким часам или суткам при использовании камфоры).

Тем не менее коразоловый судорожный метод также не был лишен недостатков: от момента введения коразола до момента возникновения судорог проходило от нескольких секунд (в лучшем случае) до десятков минут, в течение которых больной оставался в сознании и испытывал чрезвычайно неприятные ощущения сильнейшего страха, удушья, паники, возбуждения, предчувствия смерти. Это приводило к тому, что пациенты очень боялись коразоловой СТ, отказывались от нее, плакали и умоляли не лечить их этим методом, прятались от персонала, приходившего за ними на процедуру, и даже совершали самоубийства, чтобы их не лечили данным методом; сохранялись также и проблема неуправляемости вызываемых им судорог, риск переломов, вывихов и др. Забегая вперед, отметим, что именно эти проблемы с коразоловой СТ впоследствии и подтолкнули итальянских врачей Уго Черлетти и Лючио Бини, познакомившихся с Л.Медуной и его методом, к экспериментам по вызыванию судорожных припадков с помощью другого метода – приложения электрического тока к голове, а не введения судорожных химических агентов, что, собственно, и привело к рождению современного метода СТ – ЭСТ – в 1938 г.

В 1935 г. Л.Медуна написал свою основополагающую статью на тему «Исследования по влиянию на ход шизофрении путем воздействия биологических средств (камфора и кардиазол)», где он показал, что высокие дозы камфоры и кардиазола вызывают лечебные судороги, и это оказывает благотворное влияние на психическое состояние больных шизофренией. Забегая вперед, отметим, что первый доклад Л.Медуны на эту тему в 1935 г. создал такой большой интерес к СТ в мировом психиатрическом сообществе, что к 1941 г. уже насчитывалось более 1 тыс. опубликованных научных работ по данной тематике. А в 1939 г. Л.Медуна опубликовал на немецком языке монографию под названием «Die Konvulsionstherapie der Schizophrenie» («Судорожная терапия шизофрении»), описывая результаты лечения кардиазолом 110 пациентов из своей личной практики. При этом Л.Медуна сообщал о поразительных результатах, а именно о 95% ремиссий у первично заболевших пациентов с шизофренией с острым манифестным психозом и о 80% ремиссий у пациентов с длительностью заболевания менее 1 года.

Вскоре после своего первого доклада о результатах применения коразоловой СТ в Будапеште в 1935 г. Л.Медуна начинает получать приглашения из разных европейских клиник и часто ездит с лекциями и докладами по Европе, пропагандируя свой метод терапии шизофрении. В 1938 г. Л.Медуна получил приглашение от профессора Гонда посетить США. В начале чета Медуны (Л.Медуна на тот момент уже был женат) не думала о возможности эмигрировать, поскольку на то время квоты на эмиграцию из Венгрии в США были заполнены на 15 лет вперед. В 1939 г. Л.Медуну пригласили для чтения лекций в Чикаго, а затем ему поступили аналогичные приглашения из стран Латинской Америки – Бразилии, Уругвая и Аргентины.

С приходом к власти в Германии национал-социалистов над Венгрией нависла угроза нацистской оккупации и связанных с нею преследований евреев, что подтолкнуло семью Л.Медуны к эмиграции в США в марте 1939 г. 

Существует и еще одно объяснение причин эмиграции Л.Медуны. Известно, что Л.Медуна во времена работы в Будапештском университете очень мало зарабатывал и не имел каких-либо доходов от частной практики, поскольку не занимался ею, все свое время посвящая научной работе. Он настолько стеснялся своей бедности и скромного убранства дома, что вынужден был принимать коллег-психиатров и назначать деловые встречи не у себя дома, а в городских кафе, выбирая притом недорогие заведения. Известно, что в 1955 г. Л.Медуна в частной переписке писал У.Черлетти, одному из двоих изобретателей ЭСТ: «Так же, как и вы, я не смог заработать деньги от использования шоковой терапии. На самом деле, я не имел никаких денег вообще от лечения метразолом, поскольку я никогда не имел каких-либо частных пациентов, которым бы я давал лечение метразолом частным образом».

После эмиграции в США Л.Медуна сначала работал в должности психиатра на медицинском факультете Университета им. И.Лойолы в Чикаго. Затем, уже в 1943 г., Л.Медуне предложили должность исследователя при Психоневрологическом университете штата Иллинойс. В этой должности он и проработал всю оставшуюся жизнь, вплоть до своей смерти в возрасте 68 лет.

Довольно интересно проследить, как изменились научные интересы Л.Медуны в США. Любопытнее всего то, что после изо-бретения У.Черлетти и Л.Бини в 1938 г. методики ЭСТ Л.Медуна, будучи первооткрывателем коразоловой СТ и вообще СТ в принципе, потерял всякий интерес к химической СТ. Л.Медуна придерживался гуманистических взглядов на психиатрию в целом, а кроме того, видел и анализировал, насколько химически индуцированные лечебные припадки уступают электрически индуцированным в удобстве применения, безопасности и переносимости больными. Известно, что в 1947 г. он писал: «старая (т.е. химически вызванная. – Прим. авт.) СТ прошлое для меня, и сегодня я считаю так, как почти каждый психиатр…»

Л.Медуна продолжал поддерживать дружеские и теплые отношения с У.Черлетти, который изо-брел на основе его судорожного метода ЭСТ. Этого, однако, нельзя сказать об отношениях Л.Медуны (как и У.Черлетти) с другим известным австро-венгерским психиатром, изобретателем инсулинокоматозной терапии (ИКТ) – Манфредом Закелем, который тоже эмигрировал в США. М.Закель несправедливо упрекал Л.Медуну и У.Черлетти в плагиате. Например, М.Закель утверждал, что будто бы именно он, М.Закель, ввел в практику СТ, указывая на частое возникновение гипогликемических судорог в процессе индукции комы при ИКТ, и пытался доказать, что будто бы ЭСТ гораздо чаще вызывает осложнения, чем ИКТ.

Однако СТ была не единственной областью научных интересов Л.Медуны, а ее изобретение – не единственным, хотя и самым значительным его вкладом в науку. После того как Л.Медуна отошел от практики СТ, он продолжил активно заниматься исследовательской деятельностью в области психиатрии. Так, например, в середине 1940-х годов Л.Медуна ввел термин «онейрофрения» для небольшой группы «атипичных психозов», традиционно диагностируемых как шизофрения (сегодня мы бы назвали эти психозы онейроидно-кататоническими состояниями). А в конце 1940-х годов Л.Медуна предложил терапию вдыханием газовоздушной смеси, обогащенной двуокисью углерода, для «фармакодинамического лечения психоневрозов», основываясь на способности повышенных концентраций двуокиси углерода вызывать панические атаки и предположении о том, что организм можно «натренировать» переносить это и таким образом избавить больного от невроза. 

В 1950 г. Л.Медуна опубликовал две монографии, посвященные данной проблеме: «Онейрофрения» и «Лечение двуокисью углерода». Кроме того, он очень интересовался вопросами метаболизма глюкозы при психозах и проблемой инсулинорезистентности у больных шизофренией, на десятки лет опередив сегодняшний интерес к этим вопросам, связанный, с одной стороны, с изобретением атипичных антипсихотиков и проблемой развития ожирения и сахарного диабета типа 2 при терапии многими из них, а с другой – с обнаружением связи между выраженностью когнитивных нарушений при шизофрении и депрессиях и инсулинорезистентностью мозга и созданием концепции «изолированного мозгового диабета». Примерно в это же время Л.Медуна написал свою автобиографию.

В конце 1950-х годов Л.Медуна стал общепризнанным лидером в области биологической психиатрии, а в 1958 г. основал и возглавил журнал «International Neuropsychiatry», быстро ставший одним из наиболее влиятельных в то время журналов в области психиатрии.

В 1953 г. Л.Медуна стал одним из основателей Общества биологической психиатрии и в том же году был избран его первым президентом. Сегодня Всемирная федерация обществ биологической психиатрии – одна из наиболее влиятельных профессиональных ассоциаций психиатров в мире.

Ласло Медуна умер 31 октября 1964 г. в возрасте 68 лет в США.

Авторы выражают благодарности профессору Максу Финку (Нью-Йорк, США) за предоставленные научные статьи и фотографии, а также Александру Ильичу Нельсону (Россия) за помощь при подготовке публикации.