Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№03 2016

Наши пациенты удивительны в своем разнобразии. Их поведение, жалобы заставляют вспоминать книги, прочитанные в ранней молодости, когда мечта стать психиатром еще не зародилась, но что-то необычное в облике героя уже притягивало и будоражило. Еще нет мыслей о болезни, но есть ощущение загадки, которую хочется каким-то образом разгадать. Став профессионалом, ты уже невольно оцениваешь нюансы поведения, поступки, речь, внешний облик человека. Появляются клиническая картина, диагноз, а вслед за ним проскальзывает мысль, как ему помочь, чем попытаться его лечить. Иногда в облике и характере героя видишь подсматривающего из-за угла автора. Или сравниваешь литературного героя с другими, уже реальными своими пациентами.

Мысленно открыл любимый томик А.П.Чехова и сразу же наткнулся на хрестоматийный рассказ «Человек в футляре». Теперь уже понимаешь, что заболевание начинается не с жалоб, а с облика человека, его походки, выражения глаз, лица. Вот он, главный герой, «маленький, скрюченный, точно его из дому клещами вытащили». Великий актер Николай Хмелев в старом, 1939 г., фильме Исидора Анненского очень точно изобразил Беликова. Глядя на него, снова всплывают строчки А.П.Чехова: «У этого человека наблюдалось постоянное и непреодолимое стремление окружить себя оболочкой, создать себе, так сказать, футляр, который уединил бы его, защитил бы от внешних влияний». Сейчас я понимаю, что именно так проявляется депрессия. Она и в субъективных ощущениях, переживаниях больных, и в их внешнем виде, высказываниях, поведении.

Стремление отгородиться от внешнего мира. Все представляется чужим и враждебным. Нет покоя ни днем, ни ночью. «Ложась спать, он укрывался с головой; было жарко, душно, в закрытые двери стучался ветер, в печке гудело; слышались вздохи из кухни, вздохи зловещие… И ему было страшно под одеялом».

Беспричинное беспокойство и озабоченность по поводу и без: «Он очень волновался и все говорил, как бы чего не вышло». Теперь все становится понятным. Пора определить диагноз: тревожная депрессия. Вновь не могу обойтись без любимого текста: «Действительность раздражала его, пугала, держала в постоянной тревоге, и, быть может, для того, чтобы оправдать эту свою робость, свое отвращение к настоящему, он всегда хвалил прошлое и то, чего никогда не было; и древние языки, которые он преподавал, были для него, в сущности, те же калоши и зонтик, куда он прятался от действительной жизни». Повсему видно, что болезнь возникла не сегодня и не вчера, а очень давно. Была тревожная личность, никто не помог, не обратил внимание. Мальчик рос, отдалялся от сверстников, а сверстники отдалялись от него. «Своими вздохами, нытьем, своими темными очками на бледном, маленьком лице, – знаете, маленьком лице, как у хорька, – он давил нас всех». Так отзывались о нем коллеги и знакомые. Иногда хотелось с кем-нибудь поделиться, поискать сочувственный взгляд, услышать хоть какое-то слово. «Я к вам пришел, чтоб облегчить душу. Мне очень, очень тяжело». Это уже не только всепоглощающая тревога, но и витальная тоска.

Нашлись добрые люди и подсказали ему жениться. Вот и невеста! Казалось бы, что ситуация разрешится, уныние отступит. Однако «решение жениться подействовало на него как-то болезненно, он похудел, побледнел и, казалось, еще глубже ушел в свой футляр». Любые возможные перемены только ухудшали его состояние. Организм не выдержал, и во всю силу проявились соматовегетативные расстройства. «Беликов из зеленого стал белым и точно оцепенел». Депрессия нарастала. Чувство безвыходности ситуации, мучительная тоска и тревога определяют содержание его мыслей и поведение, его самооценку. Происходит торможение психических функций и моторики. 

«Вернувшись к себе домой, он прежде всего убрал со стола портрет, а потом лег и уже больше не вставал». «Он лежал под пологом, укрытый одеялом, и молчал; спросишь его, а он только да или нет – и больше ни звука». Скорее всего произошла трансформация тревожной депрессии в тоскливую депрессию с витальной тоской и психомоторной заторможенностью. Трудная жизнь и ужасный конец. Однако могло ли быть по-иному?

Попытаемся помочь Беликову. Главное в профессии врача – это правильный диагноз. Если есть диагноз, то выбрать тактику лечения, необходимые препараты уже проще.

Феварин – современный антидепрессант нового поколения, не ухудшающий качество жизни больного. Его преимущество перед другими препаратами состоит в том, что он уже в первую неделю приема значительно снижает внутреннее напряжение у пациента, постепенно ликвидируя тревогу. Параллельно с этим улучшается настроение, исчезают психосоматические симптомы, нормализуется сон. Принимая Феварин, через неделю Беликов выйдет из своей квартиры, все негативные мысли о себе, своей судьбе померкнут, Варенька вновь появится в его жизни.

Физиотенз: на фоне тревоги подъем артериального давления – достаточно частое явление. Учитывая масштаб соматовегетативных расстройств у нашего героя, вполне можно предположить возникновение гипертонических кризов, появление головной боли и головокружения. Физиотенз обязателен для таких пациентов; мягкое снижение артериального давления, исчезновение головной боли способствуют оптимистическому взгляду на свое заболевание и свое будущее. Довольно часто нормализация артериального давления не приводит к прекращению головокружения. В этом случае Бетасерк является первостепенным препаратом. Прием одной таблетки Бетасерка гарантирует положительный эффект.

Мне видится другой конец этой истории. Варенька и наш герой идут под венец, держась за руки. Они улыбаются… Помочь такому больному, как Беликов, несравнимо большее удовольствие, чем его похороны. Однако это уже не Чехов.