Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№03 2016

Арнольд Пик был первым психиатром, в 1891 г. употребившим термин «раннее слабоумие» в отношении психического расстройства, которое было похоже на описание гебефрении.

В 1899 г. Эмиль Крепелин впервые ввел в психиатрию принцип дихотомии, согласно которому большинство известных ему форм психических расстройств было помещено в одну из двух категорий: «раннее слабоумие» и «маниакально-депрессивный психоз». Раннее слабоумие характеризовалось нарушением интеллектуального развития, началом в подростковом или раннем взрослом возрасте и плохим прогнозом. Вопрос об этиологии этого заболевания Э.Крепелин оставил открытым, хотя он полагал, что в основе раннего слабоумия лежат скорее органические, чем психологические причины.

Карла Вернике можно считать одним из родоначальников биологической психиатрии (neuroscience), так как он полагал, что в основе психических заболеваний лежат специфические изменения функционирования головного мозга (ГМ).

В 1907 г. Карл Юнг опубликовал свою известную работу «Психогенез раннего слабоумия». Его экспериментальные исследования во многом стали фундаментом для психоаналитической теории, а также понимания психоза как следствия воздействия разных комплексов, в том числе бессознательных. «Эмоционально окрашенный комплекс», или просто «комплекс», стал ключевым фактором для понимания того, как психологические факторы могут вызвать клиническую картину раннего слабоумия. По теории К.Юнга, комплексы имеют тенденцию сохранять автономность, собственную энергию и волю и могут стать причиной того, что в сознании больше нет одного объединяющего центра в виде эго, а в психике появляется много центров в виде комплексов.

Эуген Блейлер впервые использовал термин «шизофрения» 24 апреля 1908 г. во время своей лекции в Берлине. В 1911 г. он опубликовал книгу под названием «Раннее слабоумие или группа шизофрении». С тех пор термин «шизофрения» используется в психиатрии.

Несмотря на то что в начале ХХ в. психологические теории становились все более и более популярными для понимания этиологии и патогенеза шизофрении, Э.Крепелин и К.Вернике продолжали считать, что в основе этого состояния лежат органические изменения, даже, несмотря на то, что им не удавалось обнаружить доказательства специфических изменений в мозге больных шизофренией.

Э.Блейлер предложил использовать в диагностике более комплексный подход и обращать также большое внимание на биографию пациентов. В своей исследовательской работе он использовал достижения психоанализа и во многом опирался на экспериментальные работы К.Юнга.

До 1952 г. термины «шизофрения» и «раннее слабоумие» использовались как взаимозаменяемые в американской литературе. Потребовалось не менее 40 лет, чтобы новое название полностью вытеснило старое.

В настоящее время вновь возобновились дискуссии о том, насколько название «шизофрения» соответствует данному психическому заболеванию. Достижения в области нейронаук предоставили нам данные, которых не было в начале ХХ в. у корифеев психиатрии, и это привело к тому, что вновь обострились споры о необходимости переименования шизофрении.

Существует не менее трех предпосылок, которые лежат в основе инициативы изменения термина.

Термин «шизофрения», который обычно переводится с греческого как «расщепление психики», отсылает нас к объяснительным теориям начала прошлого века. Современные знания о данном заболевании, основанные на достижениях нейронаук, позволяют нам гораздо лучше понять то, что происходит в мозге при этом. В работах последних лет акцент на поиске «локализации дисфункции» постепенно уступает место другим исследованиям. В частности, в ряде работ было показано, что при шизофрении не столько нарушены региональные изменения в специфических областях коры ГМ, сколько наблюдается «нарушение соединения», в частности, нарушение функциональных взаимодействий между разными частями мозга. Так, P.Skudlarski и соавт. обращают внимание на тот факт, что функциональные связи в ГМ при шизофрении не только понижаются, но и меняются качественно. Исследование, в котором использовались функциональная магнитно-резонансная томография и диффузная магнитно-резонансная томография у 27 больных шизофренией и 27 членов контрольной группы, показало, что у пациентов есть анатомические изменения белого вещества, но изменения в функциональных связях гораздо сложнее. Основываясь на своем исследовании 2011 г., М.Lynall и соавт. пришли к выводу, что «больные шизофренией обладают менее интегрированным и более разнообразным профилем функциональных соединений в ГМ, что связано с менее централизованной конфигурацией сложных функциональных сетей ГМ». T.Kaufmann и соавт., изучив 71 пациента с диагнозом «шизофрения», поддержали гипотезу о дезинтеграции сенсорных и когнитивных процессов во время шизофрении. Локализация изменений подчеркивает, что акцент на сенсорных и относящихся к восприятию доменах может стать ключом для прогресса в области патофизиологии шизофрении. Анализ 24 оригинальных исследований функциональной томографии показал, что среди больных шизофренией, их близнецов и родственников, а также лиц с высоким риском заболевания наблюдаются похожие изменения в ГМ. С другой стороны, изучение с помощью данных структурной томографии возможной корреляции негативных симптомов с изменениями в мозгу при шизофрении не обнаружило существенной связи между ними. В то же время функциональное сканирование выявило корреляцию между негативными симптомами во время заболевания. Иными словами, негативные симптомы связаны с дисфункцией, а не с повреждением мозга. R.Schlösser и соавт. продемонстрировали структурные и функциональные изменения при шизофрении. Исследование подчеркивает «возможную связь между анатомическими изменениями в фронто-темпоральной области и функциональными изменениями в префронтальной коре».

В целом все современные научные открытия в области биологической психиатрии можно подытожить высказыванием A.Schmidt и соавт.: «В настоящее время заметна тенденция создать классификацию психозов, основанную на связях между нейрональными сетями».

Термин «шизофрения» сильно стигматизирован. Хотя наше понимание шизофрении существенно улучшилось за последние 100 лет, компании по борьбе со стигмой, которые основываются на предоставлении людям современной информации о возможностях лечения и реабилитации, недостаточно эффективны. Название «шизофрения» становится ярлыком, который ассоциируется с множеством отрицательных явлений.

A.Lasalvia и соавт. подчеркивают негативное влияние термина «шизофрения». После анализа 47 статей, касающихся данного вопроса, был сделан вывод, что от этого слова следует отказаться, так как «преимуществ от переименования шизофрении гораздо больше, чем возможных негативных последствий». Это снизит стигму и улучшит коммуникацию между клиницистами, пациентами и их семьями. Самым корректным вариантом может быть использование эпонимов, поскольку они нейтральны и дают возможность избежать негативного контекста. Переименование – это не только семантика, но и попытка изменить стигму, которая связана с существующим названием. Тем не менее изменение не будет полезным, если оно не будет сопровождаться параллельными изменениями в законодательстве, службе психического здоровья и образовании специалистов и общества. Автор приводит данные Японии и Южной Кореи, где это переименование состоялось, которые свидетельствуют об уменьшении уровня стигмы после того, как термин «шизофрения» был удален из официального психиатрического лексикона. Подобные выводы также содержатся в статье N.Sartorius и соавт., где содержится призыв к психиатрическим сообществам, таким, например, как Американская психиатрическая ассоциация, и объединениям пациентов, а также правительственным и межправительственным организациям (например, Всемирной организации здравоохранения) последовать пути Японии и Южной Кореи.

Стигма может уменьшиться, если будут использованы более политически корректные термины. Ряд исследований в Южной Корее показывает, что термин «пользователь службы психического здоровья» менее стигматизирует, чем термин «шизофреник» или «лицо с тяжелым психическим заболеванием».

В практике нередко наблюдаются случаи, когда клиническая картина состояния, которое в прошлом напоминало шизофрению, на протяжении нескольких лет постепенно менялась и приобретала характер психоза преимущественно аффективного типа. Есть также пациенты, которые в начале имели диагноз биполярного аффективного расстройства (БАР), а позже у них стало появляться все больше и больше шизофренических симптомов без сопутствующих депрессии или мании. Имеются значительные доказательства того, что существует совпадение генетических факторов влияния при шизофрении и БАР. С другой стороны, изучение когнитивного профиля больных с шизоаффективным расстройством указывает на такие же когнитивные изменения, как и у пациентов с шизофренией. Существуют семьи, где в нескольких поколениях можно наблюдать случаи заболевания шизофренией, шизоаффективным расстройством или БАР.

Такие факты заставляют нас вспоминать про Иозефа Гуслейна и его теорию единого психоза. В данном контексте также уместно процитировать Э.Блейлера, согласно которому «дифференцирование шизофрении и функционального невроза так сложно, что легкий шизофреник может создать впечатление истерика… более того, практически все шизофренические проявления могут показаться всего лишь преувеличением хорошо знакомых невротических симптомов». Даже сегодня в Международной классификации болезней 10-го пересмотра присутствует рубрика «Шизотипическое расстройство», которое включает состояния, похожие на расстройства личности и невротические расстройства, или те случаи, когда присутствуют психотические симптомы, но их недостаточно для того, чтобы поставить диагноз «шизофрения». Стратегия лечения в большей степени акцентирована на симптомы, чем конкретную нозологию. Это справедливо как в отношении психофармакотерапии, так и психотерапии. В частности, в когнитивно-бихевиоральной терапии, например, терапевт концентрируется на конкретном симптоме, а не диагнозе. В случае психодинамических подходов центральная фигура – это личность пациента и анализ его бессознательного, а редукция симптомов больше рассматривается как побочный эффект терапевтического процесса. Не существует препаратов, специфичных только для одного диагноза, и одни и те же лекарства могут быть назначены при абсолютно разных состояниях. Можем ли мы сказать, что искусственная дифференциация между шизофренией и шизоаффективным расстройством помогает нам лучше понять природу этих состояний? Позволяет ли она предположить, изменения каких процессов в нейронах или какие специфические психологические или социальные факторы лежат в их основе? По-видимому, нет.

Человеческое сознание привыкло к дифференциации. Оно и не может по-другому существовать. Нам нужны диагностические категории для понимания вещей. А спустя некоторое время мы задаемся вопросом: правильны ли категории, придуманные нами? Если мы обратим внимание на данные нейронауки, то увидим, что шизофрения и БАР имеют во многом схожие аспекты феноменологии и нейробиологии и могут быть восприняты как вариации одного и того же заболевания. Результаты исследования M.Argyelan и соавт. соответствуют точки зрения, что шизофрения и БАР могут представлять континуум процесса глобальной разобщенности в мозгу.

Всякое новое движение имеет сопротивление. Есть клиницисты и ученые, которые возражают против переименования шизофрении. Даже в вышедшей несколько лет назад DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) все еще присутствует термин «шизофрения». Есть высокая вероятность того, что он останется и в Международной классификации болезней 11-го пересмотра.

Во время дебатов под председательством Нормана Сарториуса по поводу изменения термина шизофрения (Конгресс ЕПА, Мадрид, 2016 г.) противоположные точки зрения защищали доктор Davidson и доктор Lasalvia. Доктор Davidson согласился в том, что новое имя для шизофрении может быть более приемлемо как для пользователей психиатрических услуг, так и профессионалов: оно поможет легче сообщать диагноз, облегчит процесс информированного согласия, улучшит комплаенс. Кроме того, новый термин может улучшить образ заболевания в обществе среди населения, тем самым дав надежду на выздоровление, а также поможет в образовании, компаниям по борьбе со стигмой и даст импульс общественным дебатам на эту тему. Ученые также могут быть этим довольны, так как оно может способствовать новому взгляду на данное расстройство и улучшить финансирование исследований в данной области.

С другой стороны, к отрицательным сторонам этого процесса можно отнести следующее: 

а) это приведет к несогласию между профессионалами и будет препятствовать коммуникации по поводу диагнозов;

б) вызовет недоумение в обществе;

в) создать ошибочное мнение по поводу того, что найдена фундаментальная причина развития шизофрении;

г) останется на уровне игры слов (если не произойдет параллельное переосмысление концепции шизофрении);

д) может переложить вину за возникновение заболевания на пациента (если параллельно не будут меняться законодательство, службы психического здоровья, образование специалистов и населения).

Sh.Koioke и соавт. исследовали эффект от переименования шизофрении СМИ между 1985 и 2013 г. в Японии и сделали вывод, что «изменение названия шизофрении имело ограниченный эффект на количество статьей и маленькое влияние на их содержание».

Сравнивая энтузиазм, связанный с открытиями в области нейробиологии психозов, можно увидеть некоторые параллели с феноменологическими, экспериментальными или психоаналитическими открытиями прошлого века. Может показаться, что сегодня мы получаем данные, которые позволяют объяснить теории, возникшие более 100 лет назад. Вместо расщепления психики мы говорим об изменениях в связях между нейронами. В 1907 г. К.Юнг описал то, как комплексы могут препятствовать ясному функционированию эго-сознания. В психогенезе шизофрении определенным комплексам не удается интегрироваться с сознанием, из-за чего они остаются бессознательными и автономными. Даже объяснение наследственной природы психического заболевания как результат генов кажется некоторым преувеличением, если вспомнить про «семейные констелляции» эмоционально окрашенных комплексов, которые из бессознательного влияют на наши эмоции, мысли, поведение.

Конечно, невозможно сделать точные параллели между теориями и сказать, где в ГМ находится эго-сознание или в каком конкретном месте нейроны обеспечивают работу бессознательного психе. Считается, что филогенетически более новые части мозга больше ассоциированы с сознанием. Следуя этой логике, префронтальный кортекс – это обиталище сознания, и именно эта область находится в центре внимания при изучении дезинтегративных процессов, выявленных с помощью функционального сканирования. Исходя из этого, достижения нейронаук недостаточны для того, чтобы переименовать шизофрению, так как они в основном иллюстрируют органические изменения в мозгу, которые представляют обратную сторону уже давно описанной психологической дезинтеграции; XXI в. дает материальную основу тем фактам, которые были описаны в конце XIX и начале XX в. Тот факт, что наше поколение предпочитает мыслить в биологических, а не в психологических терминах, кажется не совсем правильной причиной для переименования шизофрении.

Достижения нейронаук – еще не повод для отказа от психологических концепций шизофрении. Скорее они представляют недостающую часть мозаики, которую мы можем сложить с помощью современных технологий. A.Salone и соавт. в своей работе стараются совместить данные психоанализа и нейронаук. Как они отмечают, развитие технологий за последние 20 лет значительно расширило ниши представления о работе ГМ. Несмотря на это, наше представление о физиологическом и патологическом функционировании нашего сознания все еще далеко от полного понимания процессов, лежащих в их основе. Как узко локализационистский, так и редукционистский подходы к психическим расстройствам показали, что являются неудовлетворительными и устаревшими. Накапливающиеся доказательства свидетельствуют о том, что психоанализ может вовлечь нейронауки в продуктивный и взаимно обогащающий диалог, который может улучшить наши знания о психических расстройствах в целом. В частности, прогресс в изучении нейрональных сетей показал возможность соединить достижения нейронаук и психоанализа и помог понять схемы и механизмы, лежащие в основе высших психических функций. A.Salone и соавт. также пишут о том, как знания в области нейрональных сетей могут оказать влияние на психоаналитические исследования, касающиеся связей в мозге больных шизофренией, в частности, на сложные изменения мозгового функционирования с определенным акцентом на кортикальные срединные структуры и нейрональную сеть покоя. Эти структуры, по-видимому, представляют мозговые корреляты центральных психодинамических механизмов для понимания шизофрении и основных психопатологических изменений во время этого расстройства.

Когда мы задаемся вопросом – должны ли мы переименовать шизофрению? – исследователи и практические врачи должны принять во внимание все плюсы и минусы этого решения. Также очень важно учесть мнения других заинтересованных сторон (пациенты, их близкие, общество в целом).

Моя собственная 14-летняя практика в области психиатрии привела меня к мысли, что шизофрения – это самый ужасный диагноз для больного и его близких. Большинство психиатров согласятся с тем, что сказать человеку: «У вас шизофрения» – нелегкая задача. Напротив, моменты, когда я говорил своим пациентам, у которых раньше был поставлен этот диагноз, что «их диагноз – не шизофрения», были очень приятными и для меня, и для больных, а они уходили с большим облегчением. У них возникало ощущение, что проблема исчезла. В тех же случаях, когда я ставил диагноз шизоаффективного расстройства и выписывал те же самые антипсихотики, пациенты покидали комнату в хорошем настроении, ведь они больше не были «шизофрениками».

Опыт по переименованию шизофрении Японии и Южной Кореи оказался достаточно успешным. Однако можем ли мы быть уверены, что он окажется положительным и в других странах?

Вопросы по поводу переименования остаются актуальными, и консенсус здесь пока не достигнут. Нам следует быть осторожными, чтобы не поддаться иллюзии примата материального и сохранить драгоценные камни психологии из прошлого века. Более 100 лет назад раннее слабоумие сменилось шизофренией, и сейчас название может поменяться снова. Однако для этого необходимы четкие основания. Сейчас мы находимся в процессе накопления знаний о биологических механизмах, лежащих в основе шизофрении.

Уменьшить человеческие страдания – это глобальная задача психиатрии. Если боль, которую стигма причиняет нашим пациентам и их близким, можно снизить в случае переименования шизофрении, почему бы нам это не сделать?