Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№04 2016

В истории медицины на сегодняшний день известны только три нобелевских лауреата, получивших эту награду за научный вклад именно в области психиатрии. Первый из них – это австрийский психиатр Юлиус Вагнер-Яурегг. Он получил Нобелевскую премию по медицине в 1927 г. за открытие метода пиротерапии при нейросифилисе, или, как его тогда называли, прогрессивном параличе. Вторая по счету Нобелевская премия по медицине за работы в области психиатрии была присуждена португальскому психиатру Эгашу Монишу в 1949 г. за открытие психохирургического метода лечения некоторых психических заболеваний. Третья Нобелевская премия по медицине была присуждена уже в совсем недавнее время, в 2002 г., психоневрологу Эрику Канделю за открытие молекулярных механизмов работы синапсов, лежащих в основе формирования кратковременной и долговременной памяти. Сегодня мы поговорим о первом лауреате Нобелевской премии за заслуги в области психиатрии – Юлиусе Вагнер-
Яурегге.

Три предпосылки для открытия Ю.Вагнер-Яурегга

Предпосылка первая
Имя Ю.Вагнер-Яурегга часто незаслуженно забывается среди этих великих имен, и это несмотря на то, что Ю.Вагнер-Яурегг в свое время был одним из ведущих и наиболее известных психиатров Австрии и главным врачом и директором первой в истории Австрии психиатрической клиники в Вене. Воспоминания современников Ю.Вагнер-Яурегга говорят о том, что его лекции были популярны и посещаемы. В Австрии он был лидером среди своих коллег-психиатров и опубликовал множество научных работ на различные темы, начиная от работ по недостаточности щитовидной железы и ее влиянию на психическую патологию до более поздних работ по проблемам наследственности психических заболеваний и евгеники, и, конечно, основополагающих работ по лечению нейросифилиса методом пиротерапии. Коллеги описывали его как блестящего ученого, но чрезвычайно трудного в общении человека со скверным характером, который избрал своим жизненным девизом утверждение, что «человек с характером не нуждается в принципах». Несмотря на то что сегодня в Австрии в честь этого ученого названы улицы и медицинские учреждения, он продолжает оставаться противоречивой фигурой в истории науки, и наше восприятие его личности балансирует между признанием его научных заслуг и отвращением, связанным с его искренним служением нацизму, поощрением «расовой теории», концепций евгеники и стерилизации психически больных и даже их уничтожения (правда, в последние годы жизни он осудил эту практику, но от нацистских взглядов не отказался). Именно этой неоднозначной исторической фигуре и посвящена эта наша статья.

Предпосылка вторая

Еще в античные времена были сделаны многие наблюдения о благотворном влиянии высокой температуры тела на психотические симптомы. В частности, пиротерапия упоминается еще в текстах древних греков. Еще Клавдио Гален, Гиппократ и Пинель отмечали, что многие известные в то время психические заболевания нередко улучшались или даже временно полностью купировались после того, как «пациент заразился какой-нибудь лихорадкой». Гиппократ отмечал, что малярийная лихорадка может оказывать успокаивающий эффект у эпилептиков. Гален описал случай меланхолии, вылечившийся в результате заболевания четырехдневной малярией. Сохранились также литературные данные времен Средневековья, которые описывают улучшение психического состояния у больных, содержавшихся в соответствующих приютах и заразившихся холерой. А в XV в. испанский врач Руй Диас де Исла был первым, кто сообщил, что лихорадка оказывает положительное влияние на течение сифилиса.

 Предпосылка третья

Прогрессивный паралич тогда был неизлечимым, пугающим, смертельным заболеванием, которое характеризовалось постепенно нарастающим (прогрессирующим) параличом конечностей (так называемой спинной сухоткой), а также прогрессирующей деменцией, откуда, собственно, и пошло название «прогрессивный паралич». Прогрессивный паралич был настолько распространен в то время, что даже был одной из основных причин госпитализации в приюты для душевнобольных и в психиатрические больницы с конца XIX в. и вплоть до 1940-х годов. Распространенность этой патологии в то время колебалась от 10 до 45% в психиатрических больницах по всему миру. Стоимость лечения нейросифилиса на то время составляла примерно от 5 до 10% от стоимости всех психиатрических госпитализаций до 1945 г. Это заболевание считалось неизлечимым, обычно заканчивалось припадками, слабоумием, параличом и смертью в течение довольно короткого срока – от 3 до 4 лет с момента начала заболевания.

Биография Нобелевского лауреата Ю.Вагнер-Яурегга

Юлиус Вагнер-Яурегг (Julius Wagner-Jauregg) родился 7 марта 1857 г. в Вельсе (Австрия).
Достоверно известно, что Ю.Вагнер-Яурегг изучал медицину в Венском университете с 1874 по 1880 г. на медицинском факультете. По окончании университета в 1880 г. он получил докторскую степень. Ю.Вагнер-Яурегг первоначально не интересовался психиатрией, а стремился изучать именно соматическую медицину. Однако интерес к исследованиям и научной деятельности у него отмечали еще на этом этапе (т.е. до его вхождения в психиатрию). Во время обучения в университете Ю.Вагнер-Яурегг познакомился и стал другом Зигмунда Фрейда. Эту дружбу двое замечательных ученых поддерживали всю оставшуюся жизнь, даже несмотря на разность политических взглядов (Ю.Вагнер-Яурегг был убежденным нацистом, тогда как З.Фрейд – столь же последовательным противником нацизма).
После окончания Венского университета непродолжительное время (1880–1883 гг.) Ю.Вагнер-Яурегг работал в отделе внутренней медицины этого университета. Вскоре он подал заявление на должность ассистента в первую Венскую психиатрическую клинику и в течение 4 лет (1883–1887 гг.) работал там в качестве ассистента под руководством известного на тот момент психиатра М.Лейдесдорфа.
Когда Ю.Вагнер-Яурегг начал свою работу ассистентом, у него появилась возможность широкого доступа к пациентам, страдающих различными психическими расстройствами. Однако его возможности проведения исследований на то время ограничивались его личными финансовыми проблемами, а также отсутствием у его коллег заинтересованности в проведении научных исследований. Несмотря на это, именно тогда Ю.Вагнер-Яурегг начал проводить свои исследования по анатомии мозга, а также наблюдения над пациентами с прогрессивным параличом и спинной сухоткой (сифилитическим повреждением спинного мозга). В 1883 г. он обнаружил и описал женщину, которая излечилась от тяжелого психоза после перенесенного ею рожистого воспаления – острой бактериальной инфекции кожи стрептококковой этиологии, которая, как правило, сопровождается высокой температурой. На основе, в частности, этого случая, а также других личных наблюдений и анализа данных научной литературы в 1887 г. Ю.Вагнер-Яурегг пришел к убеждению, что инфекционные болезни, а точнее, вызываемая ими лихорадка могут быть использованы с терапевтической целью для лечения психически больных.
Ключевой фигурой, способствовавшей зарождению у Ю.Вагнер-Яурегга идеи об использовании именно малярийного плазмодия в качестве пирогенного агента, был лауреат Нобелевской премии по медицине Пол Эрлих, который открыл препарат сальварсан (органическое соединение мышьяка, менее токсичное, чем применявшиеся ранее неорганические соединения ртути типа сулемы) для лечения сифилиса и показал потенциал метиленового синего при лечении малярии. Однако Ю.Вагнер-Яурегг на основании своих экспериментов по изучению анатомии мозга животных знал о том, что высокая температура способствует нарушению целостности гематоэнцефалического барьера, повышению его проницаемости – и это дало ему толчок к мысли о том, что сальварсан может быть эффективным средством лечения нейросифилиса, если повысить температуру тела и обеспечить его проникновение в мозг. А наличие эффективных средств лечения малярии, таких как хинин и метиленовый синий, дало Ю.Вагнер-Яуреггу основание предположить, что малярийный плазмодий, относительно легко убиваемый доступными тогда средствами, можно  безопасно использовать для индукции лихорадки определенное число раз (так как приступы трехдневной малярии обладают определенной регулярностью, отраженной в названии заболевания), а затем, после минования в этом необходимости, излечить саму малярию. Помимо этого, еще одним важным событием, которое способствовало зарождению пиротерапии и позволило Ю.Вагнер-Яуреггу начать свои эксперименты с искусственным вызыванием гипертермии, было изобретение Робертом Кохом туберкулина, экстракта из микобактерий, который первоначально использовался в качестве средства для лечения туберкулеза, и одним из побочных эффектов внутримышечного введения которого было повышение температуры.
В ходе эксперимента он пытался прививать штамм стрептококка, вызывающий рожистое воспаление, нескольким пациентам с острыми психозами, и получил обескураживающе отрицательные результаты как в плане успешности индукции гипертермии, так и в плане клинического улучшения у больных (его не было). Сегодня мы знаем, что рожистое воспаление возникает в основном у больных с ослабленным иммунитетом, и добиться индукции искусственной гипертермии при помощи этого штамма стрептококка у относительно здорового человека не так-то просто. Тем не менее Ю.Вагнер-Яурегг не разочаровался и не отступился от самой идеи искусственного вызывания лихорадки и решил продолжить свои эксперименты с использованием других пиротерапевтических агентов. Узнав от коллег-фтизиатров о том, что туберкулин вызывает гипертермию, Ю.Вагнер-Яурегг начал пытаться использовать туберкулин для вызывания искусственной гипертермии при психозах и получил первые положительные результаты у двух пациентов. В ходе этих экспериментов Ю.Вагнер-Яурегг еще сильнее укрепился в убеждении, что лихорадка может вылечить психозы, и при этом чем более сильную гипертермию вызывает тот или иной пирогенный агент – тем эффективнее пиротерапия, тем больше вероятность клинического улучшения у больного. Спустя четыре года Ю.Вагнер-Яурегг опубликовал статью «Влияние лихорадочной болезни на психозы», где описал свои первые положительные результаты лечения психозов пиротерапией.
Два года спустя, в 1889 г., Ю.Вагнер-Яурегг был назначен руководителем психоневрологической клиники в Университете Граца (Австрия), где он сменил на этой руководящей должности знаменитого психиатра-сексопатолога Рихарда фон Крафт-Эбинга. Там он проработал до 1893 г. Перейдя на новое место, Ю.Вагнер-Яурегг сфокусировался на исследовании влияния йода на кретинизм и заболевания щитовидной железы. При этом он сумел показать, что это приводит не только к развитию вторичных половых признаков у этих больных, но и к улучшению течения психоза или аффективного расстройства. Таким образом, Ю.Вагнер-Яурегга можно считать одним из отцов современной психоэндокринологии.
В 1893 г. Ю.Вагнер-Яурегг был назначен экстраординарным профессором кафедры психиатрии и нервных болезней, а также директором клиники психиатрии и нервных болезней в Вене. Там он возобновил свои эксперименты по пиротерапии с использованием туберкулина для вызывания искусственной гипертермии у пациентов с психозами. Десять лет спустя, в 1902 г., Ю.Вагнер-Яурегг перешел работать в психиатрическое отделение Венской больницы. Работая в этой клинике, он заметил, что эксперименты с лечением психозов при помощи искусственной гипертермии, вызванной туберкулином, давали особенно большой эффект у тех пациентов, психотическое состояние которых было обусловлено нейросифилисом (прогрессивным параличом). Обратив на это внимание, он провел в период с 1900 по 1901 г. сравнительное исследование, в которое включил 69 пациентов с прогрессивным параличом, пролеченных туберкулином, и 69 пациентов с таким же заболеванием из группы сравнения. При этом ученый сумел показать, что количество больных, достигших ремиссии прогрессивного паралича при помощи туберкулиновой пиротерапии, было выше, чем количество больных, достигших ремиссии, в контрольной группе, получавшей только сальварсан. Получив эти первые результаты, Ю.Вагнер-Яурегг в 1909 г. представил их на XVI Международном медицинском конгрессе в Будапеште, однако его сообщение было встречено там с большим скептицизмом и недоверием.
В 1911 г. он вернулся на прежнюю профессорскую должность на кафедру психиатрии в Университете Вены и одновременно стал директором первой психиатрической клиники в Австрии. В 1917 г. ученый получил сообщение от доктора А.Фукса о том, что тот наблюдает солдата, страдающего от трехдневной малярии. Ю.Вагнер-Яурегг знал о том, что трехдневная малярия (в отличие от четырехдневной и тропической) редко бывает опасной и летальной и приводит к развитию малярийной комы, а также довольно хорошо лечится хинином и метиленовым синим, и предположил, что пиротерапия, вызываемая искусственным заражением трехдневным штаммом малярийного плазмодия, может быть более безопасным и эффективным методом индукции искусственной лихорадки, чем туберкулиновая терапия. Вдохновившись этой идеей, Ю.Вагнер-Яурегг воспользовался сообщением А.Фукса для того, чтобы попросить у него образец крови этого солдата (содержавшей, естественно, нужный штамм плазмодия) для введения своим пациентам с целью их искусственного заражения трехдневной малярией и индукции лихорадки. Получив желаемые образцы крови больного солдата, Ю.Вагнер-Яурегг 17 июня 1917 г. ввел их 9 из своих многочисленных пациентов, страдавших прогрессивным параличом. Параллельно эти больные продолжали получать лечение сальварсаном, а после нескольких перенесенных приступов лихорадки малярия купировалась применением хинина и метиленового синего. Результаты этого эксперимента оказались поразительными: у 6 из 9 (т.е. 66,6%) пациентов наблюдалось настолько хорошее и быстрое восстановление исходного, доболезненного психического и неврологического статуса, что эти больные даже смогли вернуться к работе (хотя 4 из 6 пациентов, вышедших в ремиссию, впоследствии имели рецидивы нейросифилиса). Учитывая, что в то время нейросифилис (прогрессивный паралич) считался тяжелейшим, неизлечимым, инвалидизирующим заболеванием, неизбежно прогрессирующим и также неизбежно приводящим к смерти больного, столь быстрые и выраженные положительные результаты маляриотерапии не могли не шокировать самого Ю.Вагнер-Яурегга. Воодушевившись этими первыми результатами малярийной пиротерапии, Ю.Вагнер-Яурегг продолжил свои эксперименты, заражая пациентов с прогрессивным параличом трехдневным штаммом малярийного плазмодия, полученным из крови больных трехдневной формой малярии солдат из близлежащей больницы. Эти эксперименты с малярийной пиротерапией нейросифилиса оказались очень успешными, и уже в 1918 г. Ю.Вагнер-Яурегг опубликовал статью о целой серии подобных успешных случаев, а в 1919 г. – свои выводы об эффективности малярийной пиротерапии в работе под названием «О влиянии малярии на паралич душевнобольных». В 1921 г. на лекции Ю.Вагнер-Яурегг представил данные об эффективности малярийной пиротерапии более чем у 150 пациентов с нейросифилисом (прогрессивным параличом).
В 1922 г. он опубликовал очередную статью на эту же тему, в которой описал уже более 200 пациентов с прогрессивным параличом, которым проводил малярийную пиротерапию, при этом он сообщал, что из упомянутых 200 (25%) пациентов 50 человек полностью выздоровели от прогрессивного паралича, были выписаны из больницы и, более того, даже восстановили способность работать. В это же время Ю.Вагнер-Яурегг сумел показать, что пиротерапия может с успехом использоваться для лечения не только больных с прогрессивным параличом, но и больных в более ранних стадиях сифилиса (первичном и вторичном периодах), и что, таким образом, эффект пиротерапии является не антипсихотическим, а специфически противосифилитическим. В 1927 г. Ю.Вагнер-Яурегг был удостоен Нобелевской премии в области медицины за открытие лечебного эффекта пиротерапии при нейросифилисе (прогрессивном параличе), считавшемся до него неизлечимым, инвалидизирующим и в конечном итоге летальным заболеванием.
Метод малярийной пиротерапии Ю.Вагнер-Яурегга завоевал большое международное признание и уважение и использовался у больных с нейросифилисом вплоть до 1950-х годов, т.е. некоторое время практиковался даже после появления пенициллина.
Обзор литературы по пиротерапии тех времен, когда ее основным и наиболее распространенным методом была маляриотерапия, а основным показанием – прогрессивный паралич, позволил идентифицировать 35 исследований, проведенных в общей сложности на 1926 пациентах, при этом были достигнуты следующие усредненные результаты: у 27,5% больных была достигнута полная клиническая ремиссия прогрессивного паралича, еще у 26,5% пациентов наблюдалось улучшение психического и неврологического статуса, расцениваемое как частичная ремиссия, у остальных 46% больных клиническое состояние не изменялось либо болезнь продолжала прогрессировать несмотря на лечение.
В 1927 г., после присвоения Ю.Вагнер-Яуреггу звания нобелевского лауреата в области медицины за открытие пиротерапии, наблюдался пик статей по маляриотерапии (160 статей в год), затем наблюдалось постепенное снижение и окончательный спад до 30 статей в год в 1943 г., после сообщения Д.Махони, где описывался положительный результат применения пенициллина при лечении сифилиса, включая третичные формы и формы с поражением центральной нервной системы.
В 1928 г. Ю.Вагнер-Яурегг ушел со своего поста директора Венской психиатрической клиники, но оставался в активной научной форме до самой своей смерти 27 сентября 1940 г. Несмотря на то что он ушел на пенсию в 1929 г., ученый опубликовал еще более 80 статей.

Нацистская идеология и принадлежность к нацизму

Ю.Вагнер-Яурегг был активным сторонником нацистской партии и идеологии, причем свои симпатии к нацизму он стал проявлять задолго до «аншлюса», т.е. аннексии Австрии Германией в 1938 г. Дважды он пытался официально вступить в национал-социалистическую партию (НСДАП), и дважды ему в этом отказывали, несмотря на поддержку им нацистской идеологии и политический активизм в пользу аншлюса и нацистской партии, поскольку его первая жена была еврейкой. Ю.Вагнер-Яурегг стал президентом Австрийской лиги расовой регенерации и наследственности, выступавшей за принудительную стерилизацию пациентов, страдающих психическими расстройствами, а также преступников и инвалидов. Однако известно также и то, что в конце своей жизни Ю.Вагнер-Яурегг стал критиковать нацистов за их идеи по избавлению арийской расы от беспомощных инвалидов и психических больных, но от собственно нацистских взглядов, а также от идеи принудительной стерилизации до конца жизни так и не отказался.

Роль и заслуги Ю.Вагнер-Яурегга в истории психиатрии (основные выводы)

Несмотря на то что с позиций сегодняшнего дня очевидно нарушение этических норм Ю.Вагнер-Яуреггом при проведении им своих исследований, метод маляриотерапии для своего времени был революционным и сыграл важную роль в развитии методов биологической терапии психических заболеваний в то время, подготовив тем самым почву для последующего возникновения психофармакологии. Метод маляриотерапии позволял пациентам психиатрических лечебниц, страдавшим прогрессивным параличом и ранее считавшимся неизлечимыми и приговоренными к пожизненной инвалидности и скорой смерти, не только восстановить свой изначальный доболезненный психический и неврологический статус, но во многих случаях даже вернуться к работе, нормальной жизни и социальному функционированию. Значение открытия пиротерапии Ю.Вагнер-Яуреггом не ограничивается историческим значением маляриотерапии, поскольку она послужила лишь предтечей для изобретения в дальнейшем более современных, безопасных и эффективных методов усовершенствованной пиротерапии: сначала сульфозинотерапии, а затем и терапии пирогеналом, которая применяется как модификатор биологического ответа и средство преодоления резистентности и по сей день. Более того, сегодня, в 2016 г., мы, по всей видимости, присутствуем при втором рождении пиротерапии – на сей раз в форме локального нагревания мозга при помощи направленного транскраниального ультразвука с той же целью – повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера и преодоления резистентности. Работы Ю.Вагнер-Яурегга имели фундаментальное значение для развития биологической психиатрии вообще и методов биологической терапии психических заболеваний в частности. Так, важность его открытия о возможности использования искусственной гипертермии для лечения психозов состоит в том, что это открытие подорвало существовавший в то время «терапевтический нигилизм». Научные заслуги Ю.Вагнер-Яурегга не ограничиваются изобретением пиротерапии, поскольку открытие им значения йодной профилактики кретинизма и роли тиреоидных и половых гормонов в коррекции психопатологии является предтечей современной психоэндокринологии.