Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2017

Редакция газеты «Дневник психиатра» предлагает вниманию читателей новую рубрику «Диалог». В ней наши ведущие специалисты будут высказываться по наиболее актуальным и наболевшим проблемам сегодняшней психиатрии. 
На вопросы редакции отвечают профессор Ю.П.Сиволап (Москва) и профессор В.Д.Менделевич (Казань).


– Какие источники научной информации являются, с Вашей точки зрения, наиболее объективными и надежными: научные журналы, конференции, съезды, симпозиумы, курсы усовершенствования; отдельные лекции, сайты, порталы, вебинары, социальные сети, самостоятельная работа с руководствами, книгами и другими источниками?
Ю.П.Сиволап: Безусловно, врачу следует использовать разные источники новых знаний, включая все Вами перечисленное, но при этом необходимо учитывать градацию достоверности научных данных.
Самые надежные источники информации – результаты рандомизированных контролируемых исследований, опубликованные в виде статей в наиболее авторитетных научных журналах, – таких как «The Lancet» или «JAMA». Другой важный источник достоверных данных – систематические обзоры и метаанализы корректных научных исследований.
Для формирования устойчивой профессиональной компетенции обязательно следует изучать зарубежные профессиональные руководства, в первую очередь книги, издаваемые в США и Великобритании. К сожалению, многие отечественные издания пока еще уступают зарубежным книгам по объему и степени новизны предоставляемой информации.
Примечательно, что во многих авторитетных зарубежных руководствах можно встретить такую, к примеру, оговорку: «других данных о сравнительной эффективности данных препаратов в период написания этой книги не получено». Такие комментарии указывают на высокую ответственность авторов за публикуемый ими материал.
Один из наиболее доступных, информативных и универсальных научных медицинских порталов для быстрого поиска практически значимой информации – сайт www.pubmed.com. Что необходимо учитывать при поиске информации в зарубежных, в первую очередь англоязычных, источниках? Важно принимать во внимание различия в терминологии. Не следует, например, искать в зарубежных источниках данные о вялотекущей шизофрении, поскольку в большинстве стран такая форма болезни не рассматривается. В той же мере непродуктивным будет поиск информации о стадиях алкоголизма, ибо три стадии данного расстройства выделяются лишь в отечественной систематике, да и то не всеми авторами.
Другой пример: если нас интересуют данные о клинической эффективности алимемазина в лечении психических расстройств, следует учитывать, что при введении в поисковое окно слова alimemazine появится не только множество европейских статей с этим ключевым словом, но и американские статьи со словом trimeprazine, и эти статьи тоже ни в коем случае не следует игнорировать, потому что именно под таким непатентованным наименованием препарат зарегистрирован в США (подобно тому как препарат, известный в Европе как парацетамол, в США и некоторых странах Азии будет носить название ацетаминофен).
Безусловно, перечисленные выше источники – это самый высокий и не всегда достижимый уровень научной информации. К сожалению, не у всех российских врачей имеется доступ к наиболее авторитетным зарубежным научным журналам и не все специалисты в достаточной мере владеют английским языком. Весьма надежные источники достоверной информации для клинической практики – «Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова», стремительно набирающий авторитет и высокие рейтинговые оценки «Неврологический вестник», содержание которого отнюдь не сводится к неврологии, но включает качественные оригинальные статьи и обзоры литературы по психиатрии, «Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева» и, безусловно, журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» – издание, предельно насыщенное актуальной информацией по вопросам психофармакологии, представленной статьями авторитетных российских специалистов и переводами наиболее интересных зарубежных статей.

В.Д.Менделевич: С Вашего позволения, я бы хотел начать с двух историй.
Не так давно ко мне обратился один адвокат, который в суде должен был опровергнуть выводы о виновности своего подзащитного, сделанные с использованием полиграфа («детектора лжи»). Вопрос адвоката был о том, что считать научным, а что антинаучным? Передо мной встал вопрос, ответ на который имел бы серьезные юридические последствия для конкретного человека. Кстати, эта история может показаться далекой от психиатрии. Но в реальности она наша, психиатрическая. Не так давно по линии Российского общества психиатров мне довелось рецензировать учебный модуль «Психофизиологическая диагностика в сексологии», в котором отстаивалась научность диагностики парафилий с применением полиграфа. Я вынужден был дать отрицательный отзыв на учебный модуль. Обоснование: в современной мировой психо-сексологической литературе не представлено результатов корректных исследований в парадигме доказательной медицины об объективности заключений, сделанных на основании полиграфического метода. Считаю, что в сфере психиатрической диагностики использование принципа «презумпции доказанного» – единственно верный путь. О научности данных об эффективности и безопасности лекарств и методов терапии судят по-другому (но об этом позже).
Еще одна история. Несколько лет назад перед отечественной психиатрией встала острая диагностическая проблема – автобиографической амнезии. Появилась необходимость осмыслить, почему вдруг в стране появилось множество пациентов с «новой болезнью». Регистрируемая психическая патология противоречила известным закономерностям патогенеза мнестических нарушений. Диагнозы варьировались от шизофрении и диссоциативных расстройств до симуляции. Тиражировалось и антинаучное, не основанное на результатах исследований, мнение о том, что данный феномен связан со специфическим психотронным воздействием спецслужб на людей. На эту тему были даже защищены диссертации, написан ряд статей. Но ведь такой вывод явно выходил не только за рамки доказательного подхода, но за пределы здравого смысла.
Таким образом, для научной психиатрии важна как доказательность, так и убедительность.

– Как практикующему врачу правильно ориентироваться в степени объективности источника информации, как не терять своего времени?
Ю.С.: Практикующему врачу следует учитывать уровни доказательности источников информации. Самый высокий, 1-й уровень – объемные, выполненные на большом материале, двойные слепые рандомизированные исследования и метаанализы таких исследований. Самый низкий, 4-й уровень – экспертные мнения и консенсус экспертов.
В.М.: Вопрос очень непростой. Хорошо бы, чтобы практический врач имел время на чтение свежей литературы и следил за новинками. Однако понятно, что на это времени у него нет. Да и публикации в научных журналах зачастую носят не обобщающий характер, а посвящены одному конкретному препарату. Следовательно, нашему врачу остается ориентироваться на лекции специалистов, которые предоставляют информацию по проблеме, а не по лекарству. Не обязательно устные – можно выбирать и представленные в Интернете. Получается, что принципиальным становится адекватный выбор лектора, которому можно доверять. Лично я обращаю внимание, слушая лекцию, на заявление лектора о наличии конфликта интересов, а также на наличие у него реальной клинической практики и на его репутацию. Мне не важно – это профессор или практический «неостепененный» врач. Понятно, что репутацию измерить нельзя, но все же в профессиональном сообществе имеется «гамбурский счет». Можно посмотреть «послужной список» лектора, темы и тексты его статей, и сделать вывод, убедителен ли он.
Я точно знаю, на что не следует ориентироваться – на патенты. Для получения патента изобретателю нет необходимости проводить исследования в дизайне доказательной медицины. Запатентовать сегодня можно всякую чушь.

– В последние годы выступающие публично исследователи указывают на возможные конфликты интересов. Как это отражается на степени объективности излагаемых данных?
Ю.С.: Заявление о конфликте интересов является необходимой этической нормой, обязывающей докладчика к максимальной объективности, хотя и не гарантирует таковую.
В.М.: С моей точки зрения, указание на наличие конфликта интересов – это этикет, ритуал, отражающий открытость лектора. Он не может служить абсолютной гарантией от субъективизма и ангажированности. Но все же заявление о конфликте интересов организует как лектора, так и слушателя. Доверять или не доверять – каждый решает сам. А лучше «доверять, но проверять». Надо иметь в виду, что лектору, дорожащему своей репутацией, не хочется выступать в качестве «говорящей головы», то есть озвучивать чужие мысли. А предупрежденный заранее слушатель может делать соответствующую оценку представляемой информации. 
Я бы точно не доверял лектору, который скрывает конфликт интересов, хотя по ходу лекции всем становится понятно, какой именно препарат он рекламирует. Замечу, что реклама – это распространение информации для привлечения внимания к объекту рекламирования. От обычного рекламщика не требуется научного обоснования продукции. В медицине должно быть не так. Несомненно, реклама лекарственных препаратов имеет право на существование. Но лекции авторитетных специалистов – это не реклама, а предоставление всесторонней информации о проблеме (расстройстве, заболевании) с указанием сведений о доказанной эффективности и безопасности разных препаратов. Слова лектора можно легко проверить, к примеру, обратившись к Кохрановской библиотеке или метаанализам. Эта информация сегодня доступна на русском языке. И даже появился первый официальный русскоязычный филиал Кохрановского сообщества – в Казани.

– Каковы должны быть основные принципы взаимодействия ведущих специалистов-лекторов с фармацевтическими компаниями?
Ю.С.: Готовность отстаивать собственную точку зрения вне зависимости от запросов компании. Мне известны случаи, когда ведущим специалистам удавалось убедить сотрудников фармацевтической компании, что им следует изменить стратегию продвижения препарата, отказавшись от представления данных, не соответствующих принципам доказательной медицины. В итоге это повышало уровень доверия врачей к образовательным мероприятиям, организуемым компанией, и к ее безусловным репутационным приобретениям.
В.М.: Открытость и еще раз открытость. В идеале лектору должно быть предоставлено право информировать слушателей о всей линейке лекарств по теме терапии какого-то расстройства, а не одного конкретного препарата. Для этого фармкомпании не должны бояться комплексного подхода в рамках научных мероприятий. В реальности же они часто не рекомендуют лектору говорить о конкурирующих препаратах других фармкомпаний. Это плохо.

– Как вновь внедряемая система учета баллов-кредитов сможет оказать влияние на дифференцирование получения достоверной научной информации в психиатрии?
Ю.С.: Трудный вопрос. Не думаю, что первое влияет на второе.
В.М.: Думаю, что не может никак. Баллы-кредиты – количественная, а не качественная характеристика. Никогда не слышал, чтобы при получении разрешения на выдачу сертификатов учитывалось научное качество преподносимого лектором материала.

– Сформулируйте, пожалуйста, в результате основные принципы получения объективной научной информации в вопросах диагностики и терапии в психиатрии. Каков примерный алгоритм получения подобной информации?
Ю.С.: Принцип 1 – читать как можно больше. Принцип 2 – читать как можно больше на английском языке. Принцип 3 – читать как можно больше на английском языке наиболее авторитетные научные журналы и наиболее надежные научные интернет-порталы. Принцип 4 – читать как можно больше на английском языке самые последние номера наиболее авторитетных научных журналов и самые свежие новости наиболее надежных научных интернет-порталов.
Если практикующий специалист регулярно следует 4-му принципу, он может перестать нуждаться в мнениях ведущих специалистов для принятия собственных врачебных решений.
Но, с другой стороны, даже самые лучшие лекторы способны получить удовольствие и пользу, слушая выступления своих коллег.
В.М.: Ориентация на репутацию лектора как независимого исследователя, учет Кохрановской базы научных данных и здравый смысл. Следует признать адекватным следующий алгоритм поиска объективной научной информации. К примеру, врач обнаружил у стационарного пациента галлюцинаторно-параноидный синдром. Какой препарат выбрать для купирования острого состояния? Учитывая, что у него имелась информация об эффективности хлорпромазина, он должен в базах научных данных уточнить, действительно ли данный препарат будет способен купировать выявленную психопатологическую симптоматику и можно ли избежать побочных эффектов. «Забивает» в поисковике адрес Кохрановской библиотеки (www.cochrane.org) и находит свежую информацию от 6 января 2014 г. о том, что 55 корректно построенных исследований показали, что «хлорпромазин остается одним из самых используемых и недорогих препаратов для пациентов с шизофренией, несмотря на появление нового поколения антипсихотиков». Что, к примеру, в Великобритании, где на долю типичных антипсихотиков приходится 44% назначений, хлорпромазин является наиболее часто назначаемым антипсихотиком. И самое главное, что, несмотря на возможные проявления экстрапирамидного синдрома, к примеру, акатизия при его использовании возникает не чаще, чем при применении плацебо. Но, может быть, стоит выбрать другой препарат? Для сравнения с другими препаратами врач «забивает» в поисковике Google слова «comparative efficacy and tolerability of antipsychotic drugs» и обнаруживает в журнале «The Lancet» за 2013 г. широкомасштабный метаанализ сравнительной эффективности 15 антипсихотиков. Находит среди всех препаратов хлорпромазин и обнаруживает, что «при применении хлорпромазина экстрапирамидный синдром возникает практически в равном проценте случаев по сравнению с рисперидоном, в 8,8 раза чаще, чем при использовании клозапина, но в 1,8 раза реже, чем при использовании галоперидола». Далее он принимает терапевтическое решение, учитывая как доступность конкретного препарата в стационаре, так и фармако-экономическую составляющую.

Убеждены, что этот откровенный диалог вызовет неподдельный интерес наших читателей и коллег, спровоцирует новые сложные вопросы и разделит мнения. Лично мне было бы интересно узнать здесь реакцию молодых психиатров на все более активное использование Интернета, на возможность получения знаний с помощью участия в вебинарах, прослушивании переводных лекций и других современных методах выявления научной информации. Но об этом мы еще обязательно поговорим. 

Редакция благодарит профессора Ю.П.Сиволапа и профессора В.Д.Менделевича за интересный обмен мнениями.