Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2017

Российское общество психиатров (РОП) в рамках проекта «маГисТР», организованного при поддержке компании «Пфайзер», провело в ноябре 2016 – феврале 2017 г. масштабный онлайн-опрос российских врачей-психиатров «Диагностика и терапия тревожных расстройств в Российской Федерации». Мотивом проведения опроса стала низкая частота диагностики тревожных расстройств по данным российской государственной статистики. Так, в 2013 г., по данным Минздрава России, контингент зарегистрированных в течение года больных с психическими расстройствами, относящимися к главе Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», составил 0,3% населения России (Б.Д.Казаковцев и соавт., 2015). Тогда как по данным эпидемиологических исследований, распространенность среди населения расстройств, входящих в данную главу МКБ (в том числе тревожных расстройств), существенно выше. Например, по результатам исследования, проведенного в США, самой распространенной группой психических расстройств оказались тревожные расстройства, в течение года они наблюдались у 18,1% населения (R.Kessler и соавт., 2005).
Эти многократные различия в показателях распространенности тревожных расстройств вряд ли могут быть объяснены истинными различиями в заболеваемости, скорее, они в значительной степени связаны с диагностическими традициями специалистов и особенностями обращаемости пациентов за помощью. В связи с этим целью опроса РОП стало изучение практического опыта, отношения к диагностике и лечению тревожных расстройств российскими психиатрами. Особое внимание в опросе было уделено генерализованному тревожному расстройству (ГТР). Для привлечения участников ссылка на анкету опроса была разослана по специалистам, зарегистрированным на сайте РОП (psychiatr.ru), опубликована на сайте РОП и во врачебной социальной сети «Врачи РФ». 
Всего в опросе приняли участие 1015 врачей со специализацией по психиатрии и ее субспециальностям: 44% респондентов были сотрудники амбулаторной психиатрической службы, 26% – психиатрических стационаров, 15% – психиатры/психотерапевты соматической сети (поликлиник, многопрофильных больниц) и 15% – научно-педагогические работники. Респонденты представляли 77 регионов России (в том числе Москву и Санкт-Петербург – 25% респондентов): 141 респондент имел степень кандидата медицинских наук, 53 – доктора медицинских наук. 
В среднем в соответствии с ответами респондентов почти 60% пациентов психиатров в нашей стране имеют проявления тревоги, а изолированный тревожный синдром наблюдается примерно у 20% пациентов. Для оценки частоты диагностики тревожных расстройств результаты опроса РОП были сопоставлены с результатами всемирного опроса, проведенного совместно Всемирной психиатрической ассоциацией (ВПА) и Всемирной организацией здравоохранения – ВОЗ (G.Reed, 2011). В опросе ВПА-ВОЗ участвовали 4887 психиатров из 44 стран. По результатам сравнения данных, полученных в опросе, выявлено, что в целом тревожные и связанные со стрессом расстройства российские врачи диагностируют значительно реже, чем психиатры в других странах мира (в среднем 41% респондентов в опросе ВПА-ВОЗ ответили, что диагностируют расстройства этих рубрик не реже 1 раза в неделю в своей повседневной работе; в опросе РОП таких участников было лишь 16%). При этом диагноз «смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F41.2) был самым частым диагнозом из этой группы в обоих опросах (67 и 41% врачей соответственно, участвовавших в опросах, ставят этот диагноз хотя бы 1 раз в неделю). ГТР (F41.1) – второй по частоте диагноз в опросе ВПА-ВОЗ и четвертый в опросе РОП, при этом различия в частоте постановки этого диагноза были наиболее высокими (60 и 16% соответственно). Расстройство адаптации (F43.2) – третий по частоте диагноз в опросе ВПА-ВОЗ и второй – в опросе РОП (52 и 30% соответственно). Кроме того, в соответствии с результатами опросов в мире существенно чаще, чем в России, психиатры используют рубрики «Специфические фобии», «Посттравматическое стрессовое расстройство», «Социофобия», «Агорафобия» (более того, 40% психиатров, участвовавших в опросе РОП, ни разу за последний год не выставляли диагноз специфической фобии, 43% – социофобии, 47% – агарофобии). С другой стороны, в России чаще, чем в мире, используются диагнозы панического расстройства и острой реакции на стресс. 
В соответствии с ответами респондентов в опросе РОП наиболее часто тревожные расстройства диагностируют психиатры соматической сети (психиатры многопрофильных стационаров, поликлиник, психосоматических отделений). Хотя в среднем респонденты отметили, что хроническая тревога встречается примерно у 25% их пациентов с другими психическими расстройствами (в том числе, например, у 50% больных с рекуррентной депрессией и 40% – с шизофренией), однако большая часть участников опроса (84%) никогда не выставляют таким пациентам коморбидный (второй) диагноз тревожного расстройства (например, ГТР). В отношении выделения в группе тревожных расстройств самостоятельных диагнозов лишь 1/4 респондентов считают, что такое разделение основано на особенностях патогенеза, и эти заболевания действительно являются самостоятельными расстройствами; более 1/2 (61%) считают, что разделение основано лишь на внешних признаках расстройства; еще 9% – что выделение в этой группе тех или иных самостоятельных расстройств не обосновано. 
Большинство респондентов в качестве 1-й линии терапии при лечении тревожных расстройств указывали препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, после – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и атипичные анксиолитики (гидроксизин, афобазол). В целом выбор терапии респондентами во многом соответствовал современным международным рекомендациям по терапии этой группы расстройств, однако бензодиазепины, антипсихотики, а также некоторые препараты, которые не имеют доказанной эффективности в отношении лечения тревожных расстройств, по отзывам респондентов часто используются ими в терапии этой группы больных, что вряд ли может быть обосновано. Напротив, при выборе терапии ГТР прегабалин, который в международных рекомендациях относят к препаратам 1-й линии, респонденты выбирали реже, чем другие препараты, рекомендованные для этой линии терапии, и атипичные анксиолитики. Более 60% респондентов отметили, что ждут эффекта от терапии при лечении тревожных расстройств в течение первых 2 нед после ее назначения, еще почти 30% – до 1 мес и только оставшиеся 10% – в течение 4–6 нед, как это предусматривают современные алгоритмы терапии данной группы расстройств.
Таким образом, проведенный опрос свидетельствует о том, что тревожные расстройства, в том числе ГТР, остаются в России недостаточно диагностированными. С одной стороны, это может быть связано с низкой обращаемостью пациентов с такими расстройствами к врачам-психиатрам. С другой – психиатры в России скорее склонны объяснять тревогу другими психическими расстройствами или стрессовыми событиями, чем воспринимать ее как самостоятельное расстройство. Такое отношение к тревоге характерно для традиционной психиатрии, однако за последние десятилетия мировая наука накопила достаточно доказательств в пользу самостоятельности существования тревожных расстройств. Разработаны и эффективные алгоритмы их терапии, основанные на принципах доказательной медицины. В соответствии с этим представляется важным увеличить внимание к вопросам диагностики и терапии тревожных расстройств в современных образовательных программах.