Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02-04 2017

– За последнее время, по мере приближения внедрения Международной классификации болезней (МКБ) 11-го пересмотра, с особой силой разгораются споры между представителями классической школы отечественной психиатрии и сторонниками грядущей классификации, или так называемой психиатрии Макдональдса. Чем, на Ваш взгляд, это вызвано?
– Думаю, что подобные дискуссии обусловлены неудовлетворенностью психиатров, воспитанных в классических традициях клинической психиатрии, тем упрощенным подходом, который предлагают современные классификации психических расстройств и которые основываются главным образом на описании поведенческих феноменов вне связи с феноменологической оценкой состояния пациента, причем в наиболее примитивном варианте упрощенно-количественной оценки. Действительно, современные классификации предписывают осуществлять диагностику, исходя из формального подсчета выявленных «основных» симптомов, представленных в довольно примитивном виде, что, безусловно, значительно облегчает процесс постановки диагноза, однако полностью уничтожает клиническое мышление (фактически для работы по таким классификациям не требуется многолетнее медицинское образование – достаточно более или менее умело получить ответы на перечень определенных вопросов). Естественно, такая точка зрения с энтузиазмом воспринимается некоторыми начинающими коллегами, давая в их руки простой и понятный профессиональный инструмент. Приведенная вами метафора («психиатрия Макдональдса»), несмотря на некоторую резкость, достаточно точно описывает ситуацию. Действительно, подобный подход напоминает fast food: стремление к быстрому получению чего-либо простого, понятного и позиционирующегося как качественный продукт, исходящий из общепризнанного источника, – свойство, характерное для многих, особенно в молодом возрасте. Я до сих пор с чувством стыда вспоминаю ситуацию, которая произошла со мной во время сдачи государственного экзамена по терапии, когда я, отвечая на вопрос о диагностике ревматоидного артрита, с уверенностью стал перечислять четко структурированные признаки, характерные для этого заболевания согласно критериям Американской ревматологической ассоциации, и очень удивился, когда пожилой (как мне тогда казалось) профессор стал расспрашивать о других клинических проявлениях, посчитал это несправедливыми придирками (и даже некоторое время с возмущением рассказывая друзьям о попытках «завалить» меня). Так что эта «детская болезнь» довольно распространена, однако чрезвычайно важно, чтобы были ресурсы, помогающие перерасти подобную точку зрения.

– Со времени внедрения в жизнь МКБ-10 прошло более 25 лет. Каковы основные достижения нашей науки на этом пути внедрения данной классификации, способствовало ли это каким-то новым открытиям?
– Изначально разработчиками указывалось на атеоретичность МКБ-10, которая позиционировалась лишь как классификация, предназначенная исключительно для статистических целей. Однако она оказалась очень удобной для неспециалистов из разного рода регуляторных органов и организаторов здравоохранения, для которых важно было получить простой, понятный и легко воспроизводимый инструмент для принятия административных решений. В результате МКБ-10 из профессиональной статистической классификации превратилась в бюрократическое «уложение», обязательное к исполнению на всех уровнях. Коснулось это и научных исследований – правда, они в большей степени осуществляются с помощью Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 4-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV – DSM-IV), а в последние годы – DSM-V, страдающих описанными «особенностями» еще в большей степени. В результате огромные силы и средства, затрачиваемые на научные исследования в психиатрии, несмотря на полученный колоссальный фактологический материал, не привели к сколько-нибудь значимым результатам. Да и не могли привести, когда предмет изучения (заболевание) классифицирован подобным образом. Понимание этого присутствует среди большого числа не только российских, но и зарубежных специалистов. В частности, на это указывает развитие альтернативных проектов, направленных на попытку не только понять формальные внешние поведенческие проявления болезни, но и осмыслить ее этиологию и патогенез. К таким проектам, например, относится программа Национального института психического здоровья США Research Domain Criteria.

– Недавно, на очередной молодежной конференции Совета молодых ученых Российского общества психиатров, мы констатировали ужасающий уровень знания молодыми общей психопатологии. Никто не смог ответить на вопрос, чем отличается острый чувственный бред от интерпретативного. Кто в этом виноват и что делать?
– Я бы не стал так драматизировать ситуацию: среди молодых психиатров достаточное число грамотных специалистов, в совершенстве владеющих психопатологической диагностикой. 
Однако отмеченное вами явление действительно присутствует и, к сожалению, имеет тенденцию к расширению. На мой взгляд, виной здесь является формализация подходов к образованию, когда во главу ставятся так называемые ЗУНы (знания, умения, навыки). Безусловно, без базового уровня знаний и умений невозможно осуществлять профессиональную деятельность, однако центральным моментом, как мне кажется, является формирование у будущих психиатров медицинского мышления, без которого оказываемая помощь остается на весьма примитивном уровне, когда лечатся лишь отдельные проявления болезни («болит голова – примите обезболивающее», высказываются бредовые идеи – необходимо назначить любой антипсихотик).

– Иногда приходится сталкиваться с точкой зрения, что для успешного лечения или правильного прогноза необходимо, например, уметь отличать лишь острый бред от хронического, другие психопатологические детали не важны. Что по этому поводу можно возразить?
– Подобная точка зрения имеет те же корни, что и обсуждаемые нами проблемы: упрощение диагностики, поиск простых и понятных даже непрофессионалу аргументов и – особенно – формализованный подход к оценке спектра действия препаратов. Исследований спектра психотропной активности психотропных средств, отвечающих современным требованиям к такого рода работам, практически не проводится (этого не требуется при регистрации новых препаратов, а осуществление подобных исследований в инициативном порядке чрезвычайно сложно и дорого). Вследствие этого делается ложный вывод об отсутствии доказательств различий в особенностях психотропной активности препаратов одного класса (на самом деле отсутствуют сами исследования, а не доказательства). Между тем практика показывает, что особенности психопатологической симптоматики, темп, порядок ее развития и другие тонкости диагностики и определяют выбор терапевтических подходов (в противном случае не требовалось бы обучение психофармакотерапии – можно было бы назначать любой препарат, ориентируясь лишь на спектр его побочных эффектов и осложнений).

– Сторонники упрощенного подхода в психиатрии утверждают, что связь особенностей психопатологии и течения заболевания с прогнозом и выбором тактики лечения – это всего лишь «бездоказательные спекуляции». Между тем, например, отличие псевдогаллюцинаций от галлюцинаций истинных разбирают теперь уже на морфологическом уровне. Ваше мнение по этому поводу?
– В этом, собственно, и состоит отличие медицинского мышления в психиатрии от понимания психических расстройств как некоторого определенного набора поведенческих нарушений. Еще классики психиатрии указывали на связь особенностей проявлений заболевания с топикой, распространенностью и характером поражения головного мозга. Эти клинические идеи получили свое блестящее подтверждение с помощью современных, в том числе нейровизуализационных, методов исследований, отрицать которые довольно сложно.

– Другое расхожее утверждение: студенты должны знать лишь так называемую «малую» психиатрию, «большая» психиатрия непсихиатрам не нужна. И в наши психические клинические больницы и психоневрологические диспансеры приходят неучи. Вы с этим сталкивались?
– С моей точки зрения, деление на «малую» и «большую» психиатрию искусственно и не отражает клинической реальности. Динамический принцип рассмотрения психопатологической симптоматики показывает, что в части случаев «невротическая» симптоматика является лишь этапом развития более глубоких нарушений психотического уровня или их фасадом. А искусство психиатра в том и состоит, чтобы уметь дифференцировать «пограничный» этап развития тяжелых психических заболеваний от расстройств, проявления которых отличаются относительной мягкостью симптоматики и не грозят перерасти в психоз. Можно возразить, что врачам-терапевтам или хирургам подобные тонкости ни к чему, однако здесь мы снова возвращаемся к проблеме образования. Если воспитывать у студентов медицинское мышление с его холистическим пониманием патологических процессов, происходящих в организме больного, и их взаимосвязанности, то ограничиваться изучением только отдельных аспектов психиатрии было бы весьма недальновидным. Задача обучения, на мой взгляд, состоит в формировании у студентов целостного взгляда на организм и его функционирование и на этой основе развитии способности к анализу происходящих в нем процессов.

– Еще одна модная тенденция – простое переименование шизофрении с целью дестигматизации, ссылаются при этом на опыт Японии и Южной Кореи. Насколько такой подход оправдан?
– Причины предложений переименовать шизофрению понятны. Однако от переименования она не станет менее тяжелым заболеванием, не приблизит нас к пониманию ее сущности, а самое главное, не позволит облегчить жизнь людей, страдающих данным недугом. Мне кажется, что, обсуждая вопрос о переименовании шизофрении, мы ставим проблему с ног на голову. Дело состоит ведь не в том, что название нехорошо, – недопустимо существующее отношение к людям с данным диагнозом. Этим отношением «заражено» большое число и вполне достойных людей. Например, мы спокойно реагируем на наличие водительских прав у лиц, страдающих тяжелыми соматическими недугами (плохо видящих, с поражением опорно-двигательного аппарата), но приходим в ужас от одной мысли о возможности водить автомобиль человеку с психическим заболеванием. Любое преступление, совершенное человеком с психиатрическим диагнозом, приобретает особый резонанс, и обязательно об этом факте будет упомянуто в СМИ. Общество негодует по поводу сокращения психиатрических коек, опасаясь, что «психи будут ходить по улицам». Более того, нередко подобную точку зрения разделяют и работники психиатрических служб. В общем, проблема состоит не в изменении названия, а в изменении отношения к психическим болезням, и усилия должны быть направлены в этом направлении. А что касается собственно названия, то оно вполне адекватно и отражает суть заболевания – «схизис», «расщепление», то есть, исходя из современного понимания, структурно-функциональную рассогласованность различных отделов головного мозга и связанную с этим рассогласованность психических функций.

– Что, на Ваш взгляд, нужно сделать, чтобы повысить клинический уровень молодых психиатров?
– Ответ на этот вопрос достаточно прост: необходимо поднять обучение на соответствующий уровень, а это как раз и является зоной ответственности более опытных коллег как в вузах и НИИ, так и в повседневной клинической практике. А молодой специалист отлично разберется, полезно ли это ему, повышает ли это его профессиональный уровень, помогает ли в работе. Но для этого необходимо предъявлять соответствующие требования к себе, чтобы тот опыт, которым ты делишься, был интересен, полезен и качественен.

– Считаете ли Вы, что новые правила приема в ординатуру будут способствовать лучшему отбору в профессию, не превратится ли система непрерывного медицинского образования в механическую гонку за баллами?
– В целом я положительно отношусь к системе непрерывного медицинского образования, поскольку это стимулирует специалиста искать знания, выбирая то, что ему наиболее интересно, то, что обладает новизной и преподнесено более качественно. Уже сейчас заметно, как заполнены залы различных конференций, участие в которых позволяет получить баллы, аудитория стала более внимательной, активнее работает. Надеюсь, это принесет свои положительные плоды.

– Как Вы относитесь к идее создания 6-недельной Суздальской академии психиатрии, которая может быть создана вслед за традиционной недельной Суздальской школой и промежуточными 3-дневными Суздальскими курсами? Возможно, это будет еще один путь в науку?
– На мой взгляд, это очень интересное начинание, и хотелось бы искренне пожелать успехов его организаторам. n