Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02-04 2017

От редакции
29 октября 2017 г. исполнилось 110 лет со дня рождения выдающегося отечественного психиатра Виктора Михайловича Морозова – замечательного клинициста, педагога, просветителя и историка психиатрии, человека огромной эрудиции, обладавшего энциклопедическим кругозором и обширными познаниями во многих областях.
Сегодня мы публикуем стенограмму лекции «Клиника ремиссий при шизофрении», прочитанной Виктором Михайловичем в 1962 г. в Валдае. В этой лекции творчески развиваются идеи, впервые высказанные в классической работе «Некоторые типы спонтанных ремиссий при шизофрении» (1950 г.).

Эта лекция будет посвящена клинике ремиссий при шизофрении. Сразу мы встречаемся с термином «ремиссия», термином, который вам, конечно, хорошо известен, но тем не менее надо сначала дать краткое определение понятия «ремиссия». Ремиссия – от латинского слова remissio, что значит снижение, опускание книзу, ослабление, – термин, из которого вытекает, что речь идет об ослаблении, снижении, редуцировании проявлений болезни. Этот период течения шизофрении, наступающий после приступа заболевания и характеризующийся, в первую очередь, ослаблением, снижением, «опусканием книзу» проявлений болезни. Следовательно, ремиссию мы должны учитывать с позиций «психиатрии течения», как какой-то этап течения болезни, повторяю, характеризующийся ослаблением ее проявлений. Это ослабление может быть полным, и тогда мы говорим о полной или глубокой ремиссии, или это ослабление проявлений болезни может быть частичным, парциальным, тогда мы говорим о неглубокой, неполной ремиссии.
Поскольку при шизофрении, как при прогредиентном заболевании, мы имеем дело с наличием дефектных изменений, поскольку мы и при шизофренических ремиссиях обычно обнаруживаем те или другие так называемые негативные симптомы, в смысле дефектных шизофренических проявлений. Таким образом, понятие ремиссии при шизофрении обычно включает в себя и дефектные изменения. Но само понятие является более широким, и ремиссию мы поэтому не можем отождествлять и просто идентифицировать с дефектными изменениями.
Далее, находим при ремиссии обычно явления компенсации или реадаптации. Стало быть, понятие компенсации или реадаптации тоже входит в понятие ремиссии, но вместе с тем оно также не является ему все-таки идентичным, ибо ремиссия включает в себя и критерий течения в смысле ослабления болезни, и критерий дефекта, который больше выражен при неглубоких ремиссиях, и критерий реадаптации или, другими словами, компенсации болезненного состояния.
Нужно сказать, что термин «ремиссия» применяется при ряде нозологических форм. Если брать этот вопрос в историческом разрезе, то надо сказать, что давно наблюдались и описывались ремиссии при прогрессивном параличе – так называемые паралитические спонтанные ремиссии, которые были известны до появления малярийной терапии прогрессивного паралича. Равным образом мы говорим, например, о ремиссиях при эпилепсии тогда, когда имеется, например, прекращение пароксизмальных расстройств на длительный период времени, сопровождающееся улучшением общего психического состояния больных. Говорят о ремиссиях при алкоголизме, имея в виду длительный период тотальной, полной абстиненции больных. Говорим о ремиссиях при течении ряда органических заболеваний, например, сосудистых заболеваний, сифилиса мозга, при течении энцефалита. Понятие ремиссии является в психиатрии более широким и применяется не только в отношении шизофрении.
Очень интересным и важным фактором является то обстоятельство, что при наличии обширной литературы, посвященной шизофрении вообще, течению симптоматологии, исходу, этиологии, патогенезу, невзирая на обилие наблюдений, вопрос изучения ремиссий при шизофрении очень долгое время отставал, и в 1930 г., когда Майер-Гросс написал свою главу о шизофрении в известном руководстве под редакцией О.Бумке, он сделал заключение, что вопрос о шизофренических ремиссиях является почти не изученным, что можно дать только примерное, приблизительное суждение о ремиссиях при шизофрении. Когда сейчас пишут монографические работы (появляющиеся в нашей литературе), посвященные ремиссиям при шизофрении, то ряд авторов указывают, что они исторических справок из зарубежной литературы, посвященных ремиссиям при шизофрении, почти даже не могут найти. Это с исторической точки зрения совершенно понятно. Когда строилась концепция шизофрении, когда она обособлялась как нозологическая форма, благодаря работам Крепелина, то Крепелин, исходя из своей позиции детерминизма, признания причинно-следственной связи при построении нозологии, выдвинул свой тезис: одинаковая причина, одинаковое течение, одинаковый исход. Ему важно было для обоснования шизофрении подчеркнуть наличие исходных состояний. Поэтому Крепелин дает типы исходных состояний, но не пишет о типах ремиссии. Это было, конечно, историческим требованием, соответствующим тому времени. В ряде исследований, для нозологического обособления болезни, выдвигались исходные состояния, такие исходные состояния, когда в наиболее концентрированном виде наблюдались дефектные изменения, характерные для этой болезни. Поэтому и получилась такая парадоксальная вещь: в литературе по шизофрении, классической литературе, этот вопрос о клинических типах ремиссий не был освещен. Это та историческая предпосылка, которая обусловила то, что вопрос о ремиссии был как-то отодвинут.
Вторая предпосылка, которая обусловила отодвигание этого вопроса, по-видимому, заключалась в том, что понадобилось длительное время для внедрения метода катамнеза в психиатрию, потому что вопрос о ремиссиях решается путем катамнестического изучения, а систематическое катамнестическое изучение, которое и дает полное представление о «психиатрии течения», стало осваиваться уже сравнительно позже. И только в 90-х годах прошлого века Крепелину, когда он поставил систематическое изучение катамнеза, удалось внести вклад в обособление циркулярного психоза, когда он писал, что периодическая мания как самостоятельная нозологическая форма не существует, потому что у этих больных наблюдаются также периодически и депрессивные состояния.
Изучение ремиссии – это вопрос трудоемкий и связанный с длительным катамнезом. Таким образом, метод тоже отставал – катамнестический метод изучения ремиссии, который требует времени.
Потребность обособления нозологических форм, недостаточность развития катамнестического метода – это было основными, может быть, предпосылками, которые отодвинули изучение ремиссий на более поздний срок.
Я напомню еще, что метод катамнеза, сам термин «катамнез» предложен немецким психиатром В.Хагеном (W.Hagen) и обозначает «ката» (греч.) и mnemo-neuo (греч.) [«после» и «воспоминание»]. Это есть сообщение больным сведений исследующему его врачу после окончания болезни или после окончания ее приступа. В психиатрии это дополняется также расспросом родственников. Этот метод катамнеза должен быть отграничен от анамнеза, когда больной сообщает сведения, касающиеся его заболевания в данное время, и отличается от динамического наблюдения, ибо динамическое наблюдение является материалом для катамнеза, но не самим катамнезом. Катамнез проводится однократно или многократно и является, таким образом, сводной всей информации о больном по миновании болезни, по миновании приступа болезни или по миновании приступов, сводка всей информации, которая проводится однократно или многократно, в зависимости от необходимости, или в активной форме, когда врач вызывает или посещает больного, или в пассивной, когда больной является к врачу.
Метод изучения ремиссий – это метод катамнестический, и не случайно, что сам термин был предложен психиатром, хотя катамнез имеет значение и для других заболеваний.
Если обратиться к литературным данным (дам краткую историческую справку), то едва ли не первой, во всяком случае одной из первых работ, была работа в 1911 г. немецкого психиатра Пферсдорфа, где он выдвинул 4 типа течения и ремиссии при шизофрении. Это исследование было сделано на небольшом числе больных, страдающих шизофренией, в его распоряжении было 24 наблюдения. Это не очень много. Интересно, что, между прочим, у этих больных отмечалось наличие длительных, до 5–10 лет, ремиссий и именно у тех больных, у которых наблюдалось состояние двигательного возбуждения с аффективными расстройствами. И Пферсдорф сделал заключение, что в таких случаях трудно дифференцировать этот тип течения с маниакально-депрессивным психозом. То есть несомненно, что Пферсдорф в своем описании схватил какой-то тип рекуррентного, периодического, по-видимому, циркулярного типа течения шизофрении с длительными ремиссиями. И интересно, что он описывал у больных в ремиссии утомляемость, истощаемость и аффективные колебания настроения.
Дальше, гораздо позже, нужно отметить появление работы французского психиатра Вье (Vieux), которая появилась в 1939 г., где Вье методом катамнеза наблюдал больных очень долго, с течением заболевания до 30 лет. Он исследовал бредовую, хронически текущую форму шизофрении. Его наблюдения были другие, чем у Пферсдорфа. Наблюдая в порядке длительного катамнеза эту хроническую бредовую форму шизофрении, он там выделил уже такие типы ремиссии: он писал об интегрированных, т.е. с глубокой ремиссией больных, о больных, полностью адаптированных, приспособленных, и о больных, частично приспособленных. И он дал описание больных, у которых наблюдалось побледнение, почти полное исчезновение бредовой и галлюцинаторной симптоматики. Кроме того, он дал описание того типа ремиссии с глубокими дефективными изменениями личности, которые он называл ремиссией по типу «новой жизни», имея в виду больных, у которых возникают, как он писал, «новая жизнь», новые жизненные отношения к новой среде, в то время как прошлый житейский опыт терял для них значение. Этим термином «новая жизнь» он обозначает случай, когда такой больной с бредовой формой шизофрении в состоянии ремиссии очень мирно и хорошо уживается в качестве работника в семье одного фермера и проявляет большую заботу о детях этого фермера и совершенно доволен своим новым динамическим жизненным стереотипом. В рамках этого нового динамического жизненного стереотипа он приспособился. Но, проявляя заботу о детях своего хозяина, в то же самое время он с полным равнодушием относится к своим собственным детям, которых не хочет видеть, – старые житейские отношения ушли, установился узкий ограниченный новый стереотип. И такой тип дефектных изменений в ремиссии Вье называет термином «новая жизнь».
Примерно в это же время Майер-Гросс высказывает свое мнение, что о шизофренических ремиссиях мы почти что ничего не знаем. А позднее Майер-Гросс уже пробует дать и дает клиническое описание некоторых болезненных расстройств при шизофренических ремиссиях. Но полного описания в зарубежной литературе не было, и эти данные являются весьма скудными.
У нас в Советском Союзе после войны появляется ряд работ, которые посвящены ремиссиям, причем защищен ряд кандидатских и докторских диссертаций на эту тему. У нас шизофрения изучается с позиций клиники, применяется клинический метод в порядке катамнестической работы и ремиссии рассматриваются, таким образом, в смысле «психиатрии течения». Это отличает нашу установку от попыток, которые делались на Западе и до войны, и после войны в смысле изучения ремиссий, попыток, которые делались с психодинамической, психоаналитической точки зрения. Делаются такие попытки и сейчас – осветить вопрос о ремиссиях при шизофрении с точки зрения глубинной психологии, экзистенциального анализа. Делается попытка осветить вопрос с точки зрения идеалистических психологических воззрений. Поэтому настоящей клинической сводки не получается.
В то же время наша советская психиатрия идет по пути выделения клинических типов ремиссий. Это разные вещи. Одно дело чисто психологическая или патопсихологическая трактовка ремиссий, другое – трактовка ремиссий в рамках течения болезни, связывая с предшествующим развитием болезни, с ее дальнейшим течением, но направляя внимание на выделение и описание клинических типов ремиссий. Значит, если на Западе – феноменологический и психологический подход, то у нас – подход клинический, описательный вначале, который направлен на выделение основных типов ремиссий, а затем – стремление связать тип, структуру ремиссий с общими закономерностями течения шизофрении в рамках опять-таки «психиатрии течения», изучаемой клиническим методом.
У нас первые попытки в этом направлении были сделаны покойным профессором М.Я.Серейским. Он предложил классификацию ремиссий, обозначаемых буквами А, B, C, D. Здесь уже вырисовывается тенденция классифицировать ремиссии по степени их глубины. Как вам известно, «А» – это ремиссия без всяких остаточных болезненных проявлений, с сохранностью критики, полным восстановлением трудоспособности на прежнем уровне; «B» – с полным восстановлением работоспособности на прежнем уровне, но с какими-то изменениями характера, личности, специфичными для шизофрении, или с астенизацией, вообще с психическими резидуальными изменениями; «C» – это ремиссия с выраженным дефектом и снижением трудоспособности; «D» – внутрибольничное улучшение. Это был первый этап, и мы его должны сохранить в памяти, и идем дальше только в том направлении, что говорим уже о клинических типах ремиссий.
Напомню, что можно говорить о гиперстеническом типе ремиссии, который может быть и «B», но может быть при наличии дефекта и «C».
Таким образом, дальнейшее изучение, которое пошло по линии клинической типологии, позволило связать эту первоначальную классификацию с дальнейшими типами и их клинической характеристикой.
Теперь что же остается сделать? Дать описание нескольких основных типов ремиссий при шизофрении.
Прежде всего, когда вначале катамнезировали ремиссии, то катамнезировали спонтанные, самопроизвольные ремиссии. В настоящее время мы катамнезируем ремиссии терапевтические. Это разница. Но тем не менее оказывается, что основные типы ремиссий при спонтанном течении и при терапевтических ремиссиях, основные клинические критерии остаются те же и те данные, которые были получены путем наблюдения спонтанных ремиссий, вошли в основном и в изучение ремиссий терапевтических.
Успехи активной терапии и современной психофармакологии поставили совершенно новую задачу, которой раньше, при спонтанном течении и ремиссиях, не знали. Именно опыт лечения нейролептиками, в первую очередь аминазином, с которым мы больше всего работаем, показал, что лечение аминазином может изменять непрерывный тип течения шизофрении на периодический. И тогда это уже поставило новую проблему: изучение тех ремиссий, которые возникают в результате модификации, изменения непрерывного течения на периодическое.
Если брать клинические типы ремиссий, прежде всего обратим внимание на I гиперстенический тип ремиссии. Отдельные элементы этого типа ремиссии наблюдались и в прежних описаниях, в частности, у того же Вье. Надо иметь в виду более полное описание. При гиперстеническом типе ремиссии больные бросаются в глаза следующими особенностями: они являются людьми односторонне гиперактивными, работают много, но деятельность их является крайне односторонней, однообразной, монотонной, часто прямо непрерывной. Еще Евгений Блейлер говорил о том, что в ряде случаев для больных шизофренией характерна, как он говорил, «односторонняя гипербулия». Это соответствует определению Блейлера: монотонная, однообразная, непрерывная, очень узко ограниченная деятельность. Это больные с узким кругом интересов. Это могут быть и больные с ремиссией типа «новой жизни» в отдельных случаях. Они ригидны психически, с узким кругом интересов, обнаруживающим чрезмерный педантизм, мелочность, эгоцентризм. Этот тип ремиссии можно было бы назвать клиникоописательно, пожалуй, и так: «монотонно-гиперактивный». Работоспособность часто высокая и сохраняется на прежнем уровне. Характерным является непрерывное стремление к деятельности, причем больные обычно не жалуются на чувство утомления.
При этом гиперстеническом типе ремиссии вы можете встретить несколько разновидностей. В одних случаях выступают эмоциональные изменения, и тогда вы наблюдаете больных с чертами отгороженности, аутизма, с необыкновенно резким сужением круга интересов, и вся деятельность больных в таких случаях не носит продуктивного характера. Бросаются в глаза пунктуальность, мелочность в выполнении ряда привычек, патологические привычки. Больные очень следят за собой в смысле соблюдения режима, распорядка дня, некоторые из них прямо составляют расписание. При этом гиперстеническом типе ремиссии, конечно, вы наблюдаете выраженные дефектные изменения. Такой тип больных вы можете наблюдать в спокойных хронических отделениях, где есть ряд больных, которые известны всему персоналу исполнительностью, «работоспособностью», прилежанием, которые выполняют с утра до вечера порученные им обязанности, – обязанности очень несложные. Здесь гиперстенический тип ремиссии сочетается с глубокими дефективными изменениями. И поэтому, присоединяя классификацию Серейского к клинической типологии, мы сможем сказать о таких больных, что это ремиссия типа «С», гиперстеническая.
В виде примера могу рассказать о больном хронически текущей шизофренией, который в одной психиатрической больнице охранял огород. Он охранял его таким образом, что спал очень мало, все время охранял его, никого постороннего не подпускал, был сосредоточен на выполнении своих обязанностей. Построил себе там шалаш, даже со временем завел для охраны самодельное ружье. Все шло очень хорошо, больной был всегда «на страже» днем и ночью, ничего посаженного не давал тронуть. Такая гиперстеническая монотонная деятельность. Но, когда у него началось обострение, он схватил свое самодельное ружье (которое, к счастью, не стреляло) и никого не стал пускать, когда приходили за овощами, сказал: «Пусть придет директор!» И когда приехал главный врач больницы, он беспрекословно пошел в отделение. Здесь обострение у больного началось в форме тревожно-боязливого состояния. Это образец параноидной формы шизофрении с гиперстенической ремиссией, в смысле клинического типа, в смысле же соответствия со старой классификацией – это ремиссия «D». Такого рода больных вы можете видеть своими собственными глазами, если внимательно присмотритесь. Это больные спокойных отделений, трудовых отделений для хроников в больницах. Но, кроме того, можно видеть такой же контингент больных и в поликлиниках, и в жизни, и на работе. Там сохранность личности больше. Там мы по классификации Серейского можем говорить о ремиссии «B», а гиперстенический тип ремиссии сказывается монотонностью, ригидностью, гипербулией, педантизмом, эгоцентризмом, любовью к порядку, трудовая деятельность больного идет на должном уровне.
Далее вы видите в этих случаях других больных с гиперстеническим типом ремиссии, уже без выраженных дефектных изменений, а с преобладанием черт, о которых я говорил, причем здесь мы можем наблюдать варианты. 
В одних случаях вы имеете перед собой педанта, с резонерством, и бросается в глаза сочетание педантизма с отсутствием психической гибкости, с ригидностью, с выраженным резонерством, часто с известной переоценкой самого себя. В других случаях наблюдаете гиперстению с более резко выраженной паранойяльностью, когда можно видеть сочетание гиперстенических черт не только с паранойяльной переоценкой своей собственной личности, но и с наличием паранойального бреда изобретательства, ревности например, и т.д. Здесь можно говорить о типе ремиссии с гиперстеничностью и параной-яльностью или же о паранойяльном типе ремиссии. В ремиссии бред является достаточно инкапсулированным. Несмотря на наличие паранойяльных расстройств, больные работают, причем в работе и обращают на себя внимание непрерывным, монотонным стремлением к деятельности. В ряде случаев можно говорить о гиперстеническом типе ремиссии с паранойяльными расстройствами от переоценивающего себя резонера до больного с паранойяльным бредом, с паранойяльными расстройствами. А в других случаях, опять-таки с более глубоко выраженными дефектными изменениями, бросается в глаза такой тип, который называют «новая жизнь», новое отношение к новой среде. Первый тип ремиссии мы часто наблюдали при параноидной форме и при кататонической форме шизофрении.
Еще один вариант гиперстенического типа ремиссии наблюдала А.Н.Попова у больных, у которых была тяжелая текущая, с тенденцией к непрерывности, кататония с дебютом в пубертатном возрасте. Когда в результате терапии удалось добиться ремиссии (кататония дебютирует в пубертатном возрасте), то в ремиссии наблюдалось сочетание гиперстенических черт с резко выраженным психическим инфантилизмом. Мы до сих пор этого не наблюдали. Гиперстенический тип ремиссии с выраженным психическим инфантилизмом, т.е. задержкой психического развития, где у больных имеется сочетание детского педантизма, узкого, одностороннего, гипербулического стремления к деятельности, вместе с чертами инфантилизма, детскости.
II тип ремиссии – астенический тип. При астеническом типе ремиссии бросается в глаза преобладание астении, раздражительной слабости, причем чаще наблюдается преобладание, по-видимому, полюса вялости, слабости, истощаемости. Был описан вариант астенического типа ремиссии, который получил название астеносензитивного, больше с преобладанием раздражительной слабости, а вялоастенический – с преобладанием больше вялости, истощаемости. Причем надо сказать, что астенический тип – астеносензитивный – по-видимому, может переходить в астенически-вялый. Кстати, в самой ремиссии может наблюдаться сдвиг в смысле перехода от раздражительной слабости к полюсу вялости, малоподвижности, пассивности. Здесь в определении мы ставим акцент на астению, а не на эмоциональную тупость, потому что эти больные с астеническим типом ремиссии в эмоциональном отношении являются более сохранными, чем при гиперстеническом типе ремиссии, хотя при гиперстеническом типе ремиссии больные отличаются от них более высокой работоспособностью.
Итак, в этих описаниях астенического типа ремиссии мы подчеркиваем преобладание полюса вялости, слабость, которые сочетаются с повышенной истощаемостью.
Еще когда мы с Ю.К.Тарасовым писали работу о ремиссиях, мы подчеркивали, что больше преобладает у них утомляемость, вялость, а не раздражительность. Больные жалуются на то, что они устают от незначительного умственного напряжения. Интересно то, что отмечалось позже рядом авторов – известная диссоциация между умственной и физической утомляемостью. У этих больных бросается в глаза очень резко повышенная утомляемость в результате умственной деятельности и эмоционального стресса, в результате неприятных в эмоциональном отношении переживаний, в то время как физическая астения, астения при физической работе, у них отступает на задний план. Это отмечали у нас независимо друг от друга некоторые наши исследователи. Больные вялы, они легко утомляются от умственной работы или от всякого другого вида умственной деятельности, которая не связана с их работой, например, чтения, посещения театра, кино. Больной жалуется, что уходит из театра после первого акта, настолько чувствует себя утомленным. Причем при такой астенизации обычно работа дается с большим трудом, больные, вернувшись с работы, не раздевшись, бросаются в постель, говорят, что им нужно отдохнуть, что они не могут шевелиться. Здесь бывает, как при неврозах, синдром нарушения ритма бодрствования и сна – днем сонливость, ночью – бессонница или плохой сон.
В отличие от обычных астений эти больные вовсе не всегда жалуются на свое состояние, а часто его скрывают от окружающих. Хотя это бывает не у всех больных, но все же этот оттенок нужно иметь в виду, потому что в нем проявляется известная отгороженность этих больных.
Вот градации от астеносензитивного типа ремиссии вплоть до астенических больных, страдающих шизофренией, о которых писали, что они бродят вялые и пассивные, точно тени.
В некоторых случаях астенического типа ремиссии, помимо астеносензитивного, астенически вялого типа ремиссии, можно отмечать такой тип ремиссии, где имеются аффективные расстройства. Эти аффективные расстройства выражаются прежде всего в вялом, суб(гипо)депрессивном  фоне настроения. Больные жалуются на чувство тоски, причем тоска бледная, вялая, однообразная, монотонная, без суточных колебаний настроения. Больные с чувством резиньяции, покорности, смирения в отношении своей судьбы, ничего не ждущие от жизни: если будет в жизни что-нибудь хорошее – хорошо, а если плохо – я все равно буду жить, примиренный со своей судьбой. Имеется вялый, депрессивный фон настроения и такая резиньяция, покорность, которая свидетельствует об эмоциональном изменении. Если есть чувство неполноценности, оно связано с такой резиньяцией. До депрессивных идей самообвинения дело здесь не доходит. 
И этот вариант астенической ремиссии может быть назван еще субдепрессивным, или депрессивно-астеническим, или астенической ремиссией с вялой, монотонной депрессией. Интересно, что при этом типе депрессии бросается в глаза инертность, однообразие, монотонность, застойность, в то время как при астеносензитивном типе имеется большое разнообразие симптомов и большая эмоциональная лабильность. Особенностью этого вялодепрессивного-астенического варианта ремиссии является в ряде случаев готовность к бредообразованию, возникновению эпизодических бредовых идей отношения, – до идей отношения, до идей преследования дело не доходит, однако возникают отдельные эпизодические, поверхностные идеи отношения, причем они возникают в ряде случаев в связи с астенизирующими факторами. По наблюдениям, астенический тип ремиссии может постепенно перейти в гиперстенический тип ремиссии. Обычно это бывает таким образом: по миновании приступа болезни возникает астеническое состояние. Корсаков отмечал, что астения может быть продромальной стадией приступа болезни и наблюдается часто при психических заболеваниях в периоде реконвалесценции. При затяжной реконвалесценции с астеническим типом ремиссии, астеническим состоянием, которое постепенно в течение иногда продолжительного периода может перейти в гиперстенический тип ремиссии, правильнее говорить об астеническом типе реконвалесценции с переходом в гиперстенический тип ремиссии. Я мог убедиться, что и при сравнительно длительном существовании астенического типа ремиссии он может со временем перейти в гиперстенический тип с монотонной, однообразной деятельностью.
Наиболее простым для понимания является тот тип ремиссии, который носит название III параноидного типа ремиссии. При параноидном типе ремиссии речь идет о ремиссии, которая обычно возникает в результате периодического или непрерывного течения параноидной формы шизофрении, и мы имеем тогда дело с резидуальными, остаточными бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, которые остаются после острого периода заболевания. Причем в одних случаях речь идет о наличии остаточных галлюцинаторно-параноидных расстройств при этом типе ремиссии, в других случаях речь идет о резидуальных паранойяльных расстройствах, и тогда можно говорить, как мы уже упоминали, еще и о паранойяльном типе ремиссии.
Это основные типы ремиссий. Но нужно сказать, что типология ремиссии изучается. Некоторые описывают апатический вариант ремиссии, где (как видите из самого названия) акцент ставится на изменении личности. Это тип, который характеризуется глубокими эмоциональными изменениями. При этом типе ремиссии – апатическом типе ремиссии, даже сам термин показывает, что акцент ремиссии, по-видимому, соответствует олиготимическому типу, как его назвал Н.М.Жариков. Олиготимический тип («олиго» – бедный, «тимо» – чувство, влечение) – бедный чувствами апатический тип ремиссии.
Есть еще тип ремиссии, который можно назвать психастеноподобным. При этом типе ремиссии превалируют расстройства психастенического порядка: это резонерский самоанализ, это обилие навязчивостей, обсессий и это выработка в ряде случаев ритуала. Психастеноподобный тип ремиссии с преобладанием психастеноидной шизофрении с бредом и психическими автоматизмами. И интересно, что при этом психастеноподобном типе ремиссии может быть также наклонность к параноидному бредообразованию, в смысле возникновения идей отношения. Но форма проявления параноидных расстройств принимает навязчивый характер. Когда, например, больной идет по улице и видит – стоит человек у метро, ему кажется, как будто этот человек его ждет с враждебной целью, он подходит к нему, смотрит на него, убеждается, что этот человек не является его врагом, и идет дальше. Причем после этой проверки больной говорит, что он понимал и понимает бессмысленность своих опасений. Это психопатоподобный тип ремиссии с преобладанием психастеноподобных расстройств, и здесь наклонность к бредообразованию принимает навязчивый характер.
Итак, какими понятиями вы должны пользоваться? Клинический тип ремиссии – это раз. Глубина ремиссии – это два. Далее, мы говорим о ремиссии в процессе становления, организации, ремиссия зреет, становится, организуется, что мы наблюдаем во время реконвалесценции. Затем говорим о ремиссии стойкой, стабильной. Дальше говорим о поздних ремиссиях, которые поздно созревают, когда ремиссия постепенно, иногда годами формируется и потом становится стабильной. Затем мы говорим с глубоких ремиссиях, с хорошей реституцией личности, о ремиссиях с дефектом, о ремиссиях неглубоких и глубоких. n