Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02-04 2017

Академия ВПА-Сервье 
Данный обзор подготовлен по материалам 25-го Конгресса Европейской психиатрической ассоциации (апрель 2017 г., Флоренция) участниками проекта «Восточноевропейская академия Всемирной психиатрической ассоциации и Компании Сервье специально для психиатрических журналов Зоны 10 ВПА (East European Educational WPA-Servier Academy – "EEE WPA-Servier Academy")

Настоящая публикация представляет собой обзор материалов 25-го Европейского конгресса психиатров (Флоренция, 1–4 апреля 2017 г.), посвященных актуальным вопросам психиатрии. Среди множества актуальной информации тема стигмы не утратила своего значения. Были представлены результаты различных программ в странах Европы, предложены новые задачи и направления борьбы с этой проблемой.

Общество и стигма

Общество – форма объединения людей, обладающих общими интересами, ценностями и целями [1]. Именно объединение людей в общество возвысило их над другими формами жизни, и благодаря ему люди получили господство над планетой. Но, несмотря на тысячи лет стремительного роста и прогресса, современное общество все еще не смогло полностью скинуть с себя некоторый «груз», который своими корнями уходит в животный мир. Грузом этим является стигма в обществе, основа которого – биологический фактор продолжения своего рода. В человеческой натуре все еще остаются желание быть «не последним в списке», страх перед «неизвестным» и жестокость по отношению к «непонятному», что запускает механизм стигматизации.
Мы можем встретить стигму в любое время и в любом обществе. Истории известно множество случаев, когда, манипулируя стигмой, разжигали войны, уничтожали сотни тысяч людей и распространяли хаос.
Эрвин Гоффман дал стигме следующее описание: «Стигма – это, в сущности, социальный феномен, основанный на социальных отношениях и сформированный культурой и структурой общества».
В современном обществе идет постоянная борьба с предрассудками и стигмой, но все еще остается множество групп населения, которые подвержены им. Одной из таких групп являются люди с психическими расстройствами.
В современной психиатрии борьба со стигмой началась в 1970-х годах, когда начался процесс деинституализации. К сожалению, он проходил небыстро и в разных странах по-разному. Это привело к тому, что на данный момент мы можем наблюдать очень большой диапазон оказываемых услуг в области психиатрии, уровня помощи и ее эффективности соответственно.
В данном обзоре я постараюсь передать опыт различных стран в методах превенции стигмы и интервенционных программах, что поможет нам определить их эффективные стороны, провести анализ ошибок и подвести для себя определенный итог.

Португалия

Группа специалистов из Португалии во главе с P.Macedo (M.Silva, A.Fornelos, A.Figueiredo, S.Nunes) [2] провели большое обзорное исследование методов борьбы со стигмой и ее влияния на снижение негативных последствий стигмы. Особое значение они предали процессу самостигматизации у людей, страдающих психическими расстройствами, возникающим под длительным воздействием стигмы общества. 
С этой целью ими было изучено множество осуществленных программ, направленных на снижение стигмы в обществе посредством увеличения осведомленности населения.
Изначально ожидалось, что образовательные программы существенно снизят уровень стигмы и уменьшат заострение внимания общества на роли генетики в формировании расстройства.
Однако анализ большинства исследований показал, что образовательные программы имели малое влияние на уменьшение стигмы в обществе, а вероятность генетической роли в возникновении психического расстройства еще больше привела к увеличению пессимизма у пациентов, уменьшению веры в отношении эффективности служб психического здоровья и чувству постоянной вины перед семьей у людей с психическими расстройствами.
Авторы доклада не смогли точно определить причину малого воздействия увеличения уровня осведомленности на уровень стигмы. Возможно, низкая эффективность была связана с самими программами, и данное исследование показало, что они требуют дополнения.
К похожим результатам пришла другая португальская группа психиатров (S.Paulino, C.Almeida, M.Croca, N.Santos) [3], которая планировала оценить интеграцию подростков с ограниченными возможностями в общей системе образования по сравнению со специальным обучением.
Как известно, в последние годы во многих странах Европы произошел сдвиг парадигмы в системе образования молодых людей с ограниченными возможностями. Регулярные школы в системе образования с конкретными планами поддержки стали местом обучения для этих детей, заменив им школы со специальным образованием. Это интегрированное обучение направлено на снижение стигмы и поощрение толерантности окружающих, но зачастую такие ученики становятся легкими объектами психологического и физического насилия или дискриминации со стороны других учащихся и учителей.
Анализ ответов 32 учеников с ограниченными возможностями, обратившихся за психологической и психиатрической консультацией в Больницу Санта-Мария (Лиссабон) в период с января 2015 по сентябрь 2016 г., выявил наличие дискриминации в отношении этих учащихся.
Около 30% подростков с ограниченными возможностями, которые посещают обычные школы с особой поддержкой, жалуются на плохое отношение и жестокое обращение со стороны сверстников.
Насилие среди учащихся в школе – это текущая проблема не только в португальских школах, и с ней очень трудно бороться. Молодые люди с ограниченными возможностями часто оказываются в значительном меньшинстве, представляя менее эффективные защитные механизмы. Их незащищенность может легко развиться в школьную фобию или полный отказ от получения образования.
Такие исследования имеют очень важное значение для превенции и своевременного изменения в программах интегрированного обучения.

Индия

Индийские психиатры D.Sanyal и D.Das [4] в своем исследовании изучили, как знание пациентов и то, как они воспринимают свое психическое заболевание, влияют на их поведение и выбор помощи. Что, в свою очередь, важно учитывать при разработке надлежащего плана реформы психического здравоохранения.
Для этого они провели анализ ответов 51 пациента с установленным диагнозом шизофрении, госпитализированных в больницу. При тестировании использовался метод пояснительной модели интервью – Explanatory Model Interview Catalogue (EMIC), посредством которой планировалось выяснить их отношение к болезни, определить их поведение и стигму. Опросник EMIC, разработанный в 1980 г. Клейманом [5], состоит из 8 частей, включающих демографические данные, знания о болезни, социально-экономические последствия и т.д.
Термины, используемые пациентами для описания своей болезни, включали слова «депрессия» (21,6%), «психический» (17,6%), «матха хараб» – в переводе с хинди «легкое сумасшествие» (9,8%). Наиболее распространенными версиями причины заболевания, указанными самими больными, были стресс (25,5%) и колдовство (23,5%). При этом исследуемые посетили специалиста в области психического здоровья в 27,5% случаев, тогда как консультацию у целителя (колдуна) получили 29,4%.
Показатель стигмы был выше в вопросах, связанных с браком и социальной изоляцией. Используя анализ Chi-square Automatic Interaction Detector (Автоматический обнаружитель взаимодействий), предложенный Гордоном и Кассом в 1980 г., выявили закономерность, из которой следовало, что пациенты, использующие обычную «народную» терминологию болезни, например «матха хараб» («легкое сумасшествие»), чаще обращаются к целителям и колдунам, в то время как больные, назвавшие свое состояние, используя медицинский термин, например «депрессия», чаще посещают специалиста в области психического здоровья.
Таким образом, можно предположить, что восприятие пациентами их психического заболевания и его причин сильно варьируется. Кроме того, это исследование показало также, что психиатры часто не обращают внимания на то, как пациент понимает свое состояние. Но этот факт очень часто влияет на выбор пациентом несоответствующей помощи и может привести к очень тяжелым последствиям.
Понимание этих проблем позволит повысить информированность пациентов и разработать правильные планы по решению проблем психического здоровья.

Швейцария

Научные дебаты относительно целесообразности информирования индивидов о том, что они находятся в состоянии риска возникновения психоза – at-risk mental state (ARMS), никогда не прекращаются. Сторонники позиции, что это должно быть скрыто от пациента в целях его безопасности, ссылаются на то, что это может его потенциально стигматизировать. Однако на данный момент не существует исследований и количественной оценки этого фактора.
В исследовании M.Uttinger и соавт. (Швейцария) [6] представлены первые результаты относительно потенциально полезного или стигматизирующего эффекта от информирования об ARMS, оцененного с помощью недавно разработанной количественной самооценки (вопросник FePsy-Stigma). В исследовании приняли участие 40 пациентов, которые были информированы о риске возникновения у них психоза, после чего они проходили в течение 6 мес тестирование посредством вопросника FePsy-Stigma.
Анкета FePsy-Stigma составлена на основе предыдущего качественного исследования и адаптированных версий ранее используемых инструментов для оценки стигмы в области психического здоровья.
По результатам исследования M.Uttinger и соавт. пришли к мнению, что услуги раннего определения и вмешательства помогают людям справляться с симптомами и создавать определенную устойчивость к потенциальной стигматизации, а не увеличивают или вызывают ее. Уровень ожидаемой стигматизации у исследуемых оказался существенно ниже реальной стигматизации.
Такие исследования помогут наконец-то определиться в вопросе информирования пациента о его состоянии и превенции последующей самостигматизации.

Великобритания

Интересную программу борьбы со стигмой, направленную на медицинских работников и студентов, представили общественности специалисты из Йоркшира, Гарварда и Кембриджа A.Hankir, F.Carrick и R.Zaman [7].
The Wounded Healer (TWH) – это инновационный метод педагогики, сочетающий искусство с наукой, которому обучает удостоенный наград врач с непосредственным опытом перенесенного психического расстройства. В его основе лежит термин «раненый целитель», созданный психологом Карлом Юнгом. Идея гласит, что аналитик вынужден лечить пациентов, потому что сам аналитик «ранен». Исследования показали, что 73,9% консультантов и психотерапевтов испытали одну или несколько психологических травм, что привело к выбору их карьеры.
Целью данного исследования является оценка эффективности TWH для снижения стигмы у медицинских работников и студентов к их сверстникам с психическим заболеванием. До этого программа TWH была опробована на более чем 30 тыс. человек в 9 странах на 5 континентах по всему миру и включена в учебные планы медицинских школ 4 британских университетов. TWH также была представлена на конгрессе iMed в 2015 г. в Лиссабоне (Португалия), крупнейшем студенческом конгрессе в Европе (n=1000).
В данном исследовании в программу были вовлечены 290 участников, из которых прошли анкетирование свыше 256 (85% ответов); 207 (94%) из 219 респондентов согласились или решительно согласились с тем, что TWH заставила их понять, что студенты-медики и врачи, которые испытывают психическое расстройство, могут восстановиться и эффективно оказать помощь другим.
В результате команда исследователей пришла к мнению, что TWH может быть эффективной программой для снижения стигмы со стороны медицинских работников и студентов к своим сверстникам с проблемами психического здоровья.

Заключение

Фраза «Cujusvis hominis est errare, nullius, nisi insipientis, in errore perseverare», которая в переводе с латинского означает «Каждому человеку свойственно ошибаться, но только глупые повторяют свои ошибки», как ни одна другая мудрая мысль указывает нам путь в решении столь же древней, как и сама латынь, проблемы стигмы. Признав наши ошибки как на уровне индивидуума, так и общества в целом, изменив свое отношение и приняв опыт других людей, мы обретаем шанс, избежав ошибок, создать более гуманное общество, в котором люди с психическими расстройствами смогут чувствовать себя полноценными и счастливыми гражданами своей страны. n