Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№03 2015

В 1812 г. в книге «Медицинские вопросы и замечания по болезням ума» («Medical Inquiries and Observation upon the Diseases of the Mind») основоположник американской психиатрии Б.Раш описал пациента, чей «чрезмерный» сексуальный аппетит причинял ему психологический дискомфорт при том, что с медицинской точки зрения этот человек был импотентом. Позже в XIX в. Р.Крафт-Эббинг (1886 г.) описал первый в Западной Европе случай аномально повышенного сексуального желания, которое он назвал «сексуальная гиперестезия» («hyperesthesia sexual»). Идея концептуализации неперверзного гиперексуального поведения (ГСП) в качестве аддикции была предложена почти через 100 лет Дж.Орфордом в 1978 г., который описал его как «неадаптивный паттерн применения и потери контроля над поведением с соответствующими негативными последствиями». В дальнейшем эта концепция была рассмотрена как психопатологическое состояние в книге П.Карнеса «Выйти из тени: понимание сексуальной аддикции» («Out of the Shadows: Understanding Sexual Addiction», 1983).

Пациенты с чрезмерными и/ или необычным сексуальным поведением и импульсами всегда представляют определенную сложность для клиницистов. В ряде случаев диагноз представляется вполне определенным. Так, молодой человек, которого задерживали за демонстрацию своих гениталий в общественном месте, отвечает диагнозу «расстройство сексуального предпочтения, эксгибиционизм» (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – F65.2). У молодой женщины, которую переполняют навязчивые, мучительные для нее мысли на сексуальную тематику, скорее всего найдут обсессивно-компульсивное расстройство (F42). Пожилой 

70-летний пациент, нуждающийся в уходе, пытается погладить или пощупать любого врача, сестру или санитарку женского пола, которые подходят к нему, вероятнее всего демонстрирует потерю суждений вследствие болезни Альцгеймера (F00.1). ГСП часто встречается в рамках маниакального состояния при биполярном аффективном расстройстве (F31.1). Сексуальные девиации встречаются и при многих других психических расстройствах. В этих случаях понятна и терапевтическая тактика: надо лечить основное психическое заболевание.

Вместе с тем имеется масса случаев, этиология которых остается не столь очевидной. Так, например, какой диагноз поставить компьютерному инженеру, чья работа и семейные отношения страдают от того, что он проводит часы, просматривая порнографические сайты, и занимается виртуальным сексом. Как быть с замужней женщиной, которая не может ограничить свои многочисленные связи на стороне, хотя безумно боится, что это может стать причиной распада ее собственного брака? У одного гомосексуалиста были сотни сексуальных контактов со случайными людьми в клубах, на вечеринках, случайных квартирах и даже в общественных туалетах, тогда он и не задумывался о необходимости безопасного секса. Паника по поводу возможного заражения охватывала его лишь после подобного свидания. А какой диагноз поставить одинокому потребителю разной порнографической продукции, необходимой ему для многократной ежедневной мастурбации, которая в итоге отнимает его время, деньги и наносит травмы гениталиям? А молодой преуспевающий главный редактор газеты, впадающий ближе к ночи в уныние и бессонницу, если у него каждый день не было сексуального контакта с новой партнершей? Варианты таких примеров можно продолжать очень долго. В последние годы именно такие случаи все чаще и чаще относят к сексуальным аддикциям (Дж.Шнайдер, Р.Айронс, 2001).

Сексуальные аддикции, как правило, развиваются на фоне ГСП. За последние 10 лет ГСП стало предметом повышенного внимания со стороны специалистов-психиатров. Этот увеличенный интерес связан с необходимостью более четкого выяснения этиологии и связанных с нею особенностей ГСП, включая возможные риски для здоровья, связанные с инфекциями, передаваемыми половым путем (Coleman и соавт., 2010; Parsons и соавт., 2012). Исследования показали, что пациенты с ГСП сообщали о своих эмоциональных переживаниях, трудностях с занятостью, проблемах в отношениях и правовых вопросах, а также деморализации в результате их участия в ГСП (Muench и соавт., 2007; Reid и соавт., 2011). Жены пациентов также сообщали, что их браки пострадали от ГСП мужей (Reid и соавт., 2010). В совокупности эти исследования показывают, что лица с ГСП испытывают серьезные последствия в нескольких областях, которые связаны с частотой и интенсивностью их сексуальных фантазий, побуждений и собственно поведения. Чрезмерная мастурбация и сексуальные контакты с несколькими партнерами являются наиболее частыми примерами поведения, которое хуже всего контролируется и приводит к функциональным нарушениям (Bancroft, 2008; М.Kafka, 2010). Интернет-порнография также представляет собой серьезную проблему для некоторых людей (Bancroft, 2008).

Несколько концепций неперверзного ГСП основывались на моделях обсессивно-компульсивного расстройства, расстройств импульсного контроля, неконтролируемого ГСП и аддиктивных расстройств. Каждая концепция разрабатывалась на базе предполагаемых этиологических механизмов и ставила целью предложить эффективные методы лечения (Garcia, Thibaut, 2010). Вместе с тем перверзные формы сексуального поведения были связаны с сексуальной гиперактивностью у 72–80% из 120 мужчин, обратившихся за лечением имеющихся у них сексуальных отклонений или парафилий (М.Kafka, Hennen, 2003). Как показали недавние исследования, выраженность ГСП мало зависит от сексуальной ориентации (De M.Scanavino и соавт., 2013).

В генезе сексуальных аддикций большую роль играет ранняя сексуальная травматизация в детстве: от прямого инцеста до закладки у ребенка убеждений, что он представляет интерес только как сексуальный объект. Так, по данным П.Карнеса (1991 г.), у 83% сексуальных аддиктов в детстве отмечались случаи сексуального насилия. В такой ситуации формируются комплекс неполноценности, изоляция, недоверие к окружающим и зависимость от них, чувство угрозы извне и сверхценное отношение к сексу (Schwartz, 1992). Теоретическая модель сексуальной аддикции, предложенная А.Гудманом (1997 г.), включает в себя три компонента: нарушение регуляции аффекта, тормозного контроля за сексуальным поведением, функционирования мотивационной системы награды. Исходя из своей модели, автор выделяет следующие основные признаки сексуальной аддикции (А.Гудман, 1997):

• повторяющаяся потеря контроля над своим сексуальным поведением;

• продолжение такого сексуального поведения, несмотря на вредные последствия.

Большое значение имеет формирование системы верований и убеждений. Согласно этой системе любой аддикт относится к себе изначально плохо. Он не верит, что окружающие могут хорошо к нему относиться. У него появляется убежденность, что секс – это единственная сфера, в которой он может проявить свою самостоятельность. Секс – единственное средство, которое может сделать изоляцию аддикта переносимой.

Нейробиология сексуальных аддикций на сегодня остается сравнительно мало изученной областью. Методы нейровизуализации с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) подтвердили, что миндалина, область покрышки, а также перегородки ядер активируются во время полового акта (Arnow и соавт., 2003). Исследование с применением функциональной МРТ 16 пациентов с диагностированным ГСП и 8 контрольных испытуемых показало, что при ГСП активация верхней лобной области существенно выше, чем в контрольной группе. Статистически значимая корреляция была обнаружена между уровнем импульсивности и активностью нижней лобной доли. Сходные результаты наблюдались и при других расстройствах импульсного контроля (Miner и соавт., 2009). Функциональная визуализация мозга больных с черепно-мозговыми травмами показала, что поражения префронтальной и двустороннее поражение височной областей были связаны с гиперсексуальностью и расторможенностью (Rees и соавт., 2007). ПЭТ-исследования здоровых добровольцев во время оргазма и эякуляции показали выраженную активацию дофаминергических отделов среднего мозга и вентральной области покрышки. Эта область мозга активируется во время так называемого прихода у героиновых наркоманов, которые описывают это ощущение сразу после инъекции как «оргазмоподобное» (Park и соавт., 2001).

Сексуальные аддикции относятся к скрытым, замаскированным зависимостям. Это связано с социальными табу на обсуждение данной тематики. Чем более закрыта, табуирована эта тематика, тем меньше выявляется аддикций. Таким образом, сексуальные аддикции всегда должны рассматриваться в транскультуральном плане. П.Карнес (1991 г.) сообщает, что сексуальной аддикции подвержены от 3 до 6% населения США. В более позднем исследовании приводится цифра в 20 млн человек (Coleman-Kennedy, Pendley, 2002). Недавнее исследование в США показало, что 3,7% студентов колледжей отвечают критериям компульсивного сексуального поведения согласно DSM-IV-TR – Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (Raymond и соавт., 2010). О 3–6% населения говорится и в других современных исследованиях (Garcia, Thibaut, 2010; П.Карнес и соавт., 2011).

Основные признаки, по которым следует выделять сексуальную аддикцию, были сформулированы Р.Айронсом и Дж.Шнайдер (1997 г.). По своей феноменологии они неспецифичны (т.е. характерны для других аддикций) и включают в себя: 

a) потерю контроля при реализации сексуального поведения, т.е. человек не в состоянии остановиться, несмотря на все попытки и обещания; 

б) это поведение продолжается, несмотря на существенные негативные последствия, такие как потеря работы и разрыв отношений с постоянным партнером, разоблачение, риск заражения, арест и публичное осуждение; 

в) все возрастающее количество времени тратится на фантазии и навязчивые мысли о сексе вообще и своей сексуальной активности, в частности.

Американский Национальный совет по сексуальным аддикциям и компульсивным расстройствам (The National Council on Sexual Addiction and Compulsivity – NCSAC) определяет сексуальную аддикцию как существующий и усиливающийся паттерн или паттерны сексуального поведения, которые продолжают реализовываться, несмотря на все более и более серьезные негативные последствия для себя и других. Повторяющееся неконтролируемое поведение может реализовываться в следующих формах проявления сексуальной активности:

• Мастурбация.

• Одновременные или повторные последующие сексуальные контакты.

• Порнография.

• Киберсекс, секс по телефону.

• Большое количество незнакомых партнеров.

• Пренебрежение безопасным сексом.

• Восприятие партнера только в качестве сексуального объекта.

• Стрип-клубы и секс-шопы.

• Проституция.

M.Kafka (2010 г.) использовал термин «гиперсексуальное расстройство» для обозначения ГСП и предложил следующие критерии его диагностики для включения в DSM-5:

А. За период не менее 6 мес имели место периодические и интенсивные сексуальные фантазии, сексуальные побуждения и сексуальное поведение в сочетании с 4 критериями или более из следующих 5:

1) много времени тратится на сексуальные фантазии, а также планирование и участие в сексуальном поведении;

2) повторяемость этих сексуальных фантазий, побуждений и поведения в ответ на дисфорическое настроение (например, тревога, депрессия, скука, раздражительность);

3) повторная охваченность сексуальными фантазиями, побуждениями и поведением в ответ на стрессовые жизненные события;

4) повторные, но безуспешные попытки контролировать или существенно сократить свои сексуальные фантазии, побуждения и поведение;

5) повторное участие в сексуальном поведении, без учета риска физического или эмоционального вреда себе или другим.

Б. Существует клинически значимый личный дистресс или ухудшение в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности, связанные с частотой и интенсивностью сексуальных фантазий, побуждений и поведения.

В. Эти сексуальные фантазии, побуждения и поведение возникают не в результате прямого физиологического действия экзогенного вещества (например, поверхностно-активные вещества – ПАВ или лекарства).

Тем не менее гиперсексуальное расстройство (как и Интернет-аддикция) не было включено в окончательную версию DSM-5 в рубрику аддиктивных расстройств в отличие от патологического гемблинга. По мнению А.Кора и соавт. (2013 г.), это произошло из-за того, что, несмотря на значительное сходство между ГСП и химической аддикцией, исследования гиперсексуального расстройства как нозологической единицы в настоящее время находятся в зачаточном состоянии, и многое еще предстоит исследовать для его окончательной дефиниции как формы аддиктивного расстройства.

В последние два десятилетия сексуальная аддикция все чаще реализуется через Интернет, чему служат огромное количество порнографических сайтов разного содержания (Bingham, Piotrowski, 1996; Дж.Шнайдер, Weiss, 2001). В недавно проведенном французском исследовании 20 тыс. вопросников на наличие признаков сексуальной аддикции были разосланы пользователям по Интернету. На вопросы ответили более 7,5 тыс. пользователей (90% оказались мужчинами), причем более 1 тыс. прислали еще и свои комментарии. Оказалось, что среди респондентов почти 10% оказались сексуальными аддиктами, которые, по мнению автора, нуждаются в специфической терапии (Cordonnier, 2006).

Часть сексуальных аддиктов предпочитают реализовывать свою зависимость в форме киберсекса, потому что:

• Киберсекс – эта та деятельность, которая дает наибольшее удовлетворение.

• Самостоятельно сложнее реализовывать свои желания.

• Они чувствуют, что они более привлекательны сидя за экраном монитора.

• У них больше свободы выражения своих сексуальных фантазий.

• Так проще участвовать в ролевых играх.

• Интернет реально изменил их сексуальность.

• Секс благодаря Интернету стал более привычным.

• У них фантазии, которые не могут быть реализованы в обычной жизни.

Дж.Шнайдер (2000 г.) исследовала влияние киберсексуальной аддикции на семью, проведя всестороннее анкетирование 91 женщины и 3 мужчин, чьи партнеры были аддиктами, и пришла к следующим выводам:

1. Когда респонденты узнавали об онлайн-сексуальной активности своих партнеров, они испытывали страдание, предательство, отвержение, заброшенность, опустошение, одиночество, стыд, изоляцию, унижение, ревность, гнев и потерю самоуважения. Все это вызывало выраженный дистресс.

2. Киберсексуальная аддикция была важным фактором, приводившим к расставанию и разводу в 22,3% случаев выборки.

3. У 68% пар либо один, либо оба партнера теряли интерес к обычному сексу. У некоторых пар не отмечалось сексуальных отношений в течение месяцев и лет.

4. Респонденты сравнивали себя с онлайн-женщинами (или мужчинами) и открытками, испытывая при этом отрицательные эмоции из-за необходимости конкуренции с ними.

5. Респонденты сильно чувствовали, что киберсвязи их партнеров были для них столь же болезненны, как будто это происходило в жизни. Многие респонденты верили, что измены в Интернете это то же самое, что и в реальной жизни.

6. Вредные последствия для детей включали в себя: а) возможность доступа к киберпорнографии и отношению к женщине лишь как сексуальному объекту; б) вовлеченность в родительские конфликты; в) недостаток внимания из-за вовлеченности одного родителя в компьютер, а другого – в отношения с мужем/женой – киберсексуальным аддиктом; г) распад семьи.

7. В ответ на киберсексуальную аддикцию своих партнеров респонденты проходили через следующую последовательность фаз: а) игнорирование/ отрицание, б) шок от обнаружения киберсексуальной активности, в) попытки решить проблему. Когда их попытки иссякали из-за невозможности решения проблемы, респонденты проходили кризис, после которого возможным было улучшение их состояния.

Из изложенного очевидно, что киберсексуальная аддикция имеет те же черты и последствия, что и любая другая поведенческая зависимость. Ее отличие состоит лишь в способе реализации (через компьютер) аддиктивного поведения.

Ц.П.Короленко и Н.В.Дмитриева (2000 г.) подразделяют сексуальные аддикции на ранние, которые начинают формироваться очень в юном возрасте на фоне общего аддиктивного процесса, и поздние, пришедшие на смену другой формы аддиктивного поведения.

Проанализировав клиническую картину у 1 тыс. больных, поступивших в клинику для лечения аддиктивных сексуальных расстройств, П.Карнес (1991 г.) описал 10 форм (паттернов) сексуальной аддикции:

1. Секс как фантазия: у человека навязчивые фантазии о сексуальной жизни. Фантазии и навязчивости всепоголощающие.

2. Секс как обольщение: обольщение и завоевание – вот основное. Имеют место многочисленные связи, отношения и/или серии неудачных контактов.

3. Анонимный секс: занятия сексом с незнакомыми партнерами или связи, длящиеся одну ночь.

4. Платный секс: плата проституткам или за секс по телефону.

5. Секс как работа: получение денег или лекарств (наркотиков) за занятия сексом или использование секса в качестве бизнеса.

6. Секс вуаериста: применение порнографических картинок в книгах, журналах, в компьютере, порнографических фильмов, пип-шоу (открытых и с подглядыванием). Высоко коррелирует с усиленной мастурбацией, доводящей до травматических повреждений гениталий.

7. Секс эксгибициониста: демонстрация гениталий в публичных местах или из дома и машины; ношение одежды, удобной для демонстрации гениталий.

8. Назойливый секс. Поглаживание других без их разрешения. Использование более высокой позиции (например, религиозной, профессиональной) для сексуальной эксплуатации другого человека.

9. «Обмен болью». Причинение или получение болевых ощущений для усиления сексуального наслаждения.

10. Секс эксплуататора. Прямое использование силы или беспомощности партнера для занятий сексом. Секс с детьми.

Кроме того, П.Карнесом (1989 г.) был разработан тест, который широко применяется для диагностики сексуальной аддикции. Недавно П.Карнесом и соавт. (2012 г.) был предложен вариант скрининг-теста на сексуальную аддикцию PATHOS*, разработанный по аналогии с тестом CAGE-AID (Erwin, 1984) для обнаружения алкогольной и наркотической зависимости:

1. Часто ли вы озабочены мыслями сексуального характера? (Preoccupied).

2. Скрываете ли вы некоторые аспекты вашего сексуального поведения от других? (Ashamed).

3. Вы когда-нибудь обращались за помощью по поводу своего сексуального поведения? (Treatment).

4. Кто-нибудь эмоционально пострадал из-за вашего сексуального поведения? (Hurt).

5. Считаете ли вы, что сексуальные желания контролируют вас? (Out of control).

6. Когда вы занимаетесь сексом, вы чувствуете себя подавленным после этого? (Sad).

Три положительных ответа и более свидетельствуют о вероятной сексуальной аддикции.

Были обнаружены гендерные особенности в проявлениях разных паттернов аддиктивного сексуального поведения (П.Карнес и соавт., 1991). Мужчины имеют тенденцию видеть своих партнеров лишь как сексуальных объектов и особо не нуждаются в их эмоциональном участии в процессе. Именно поэтому для мужчин более характерны следующие паттерны: секс вуаеристов, платный секс, анонимный секс, секс эксплуататора. Очевидна тенденция к эмоциональной изоляции. Женщины, наоборот, имеют тенденцию к чрезмерно бурным эмоциональным проявлениям в сексуальном поведении, что искажает их статус – они либо получают контроль над всеми, либо становятся жертвами. Именно поэтому для них характерны следующие проявления аддикции: секс как фантазия, секс как обольщение, секс как работа и обмен болью. Женщины-сексуальные аддикты используют секс для власти над партнером, контроля и ухаживания (П.Карнес и соавт., 1991; Kasl, 1989).

NCSAC рекомендует обращать внимание на следующие проявления сексуальной аддикции у женщин:

• чрезмерный флирт, участие в танцах, вызывающий макияж для соблазнения;

• ношение провоцирующей одежды, где это возможно (как форма эксгибиционизма);

• изменение внешности посредством интенсивной диеты и упражнений и/или пластической хирургии, чтобы быть привлекательной;

• демонстрация себя из окон дома, машины;

• сексуальные предложения молодым братьям и сестрам, клиентам или тем, кто занимает более низкие позиции;

• поиск сексуальных партнеров в рискованных местах;

• многочисленные внебрачные связи;

• безразличие к принятым условностям, например, рассматривает женатого мужчину, начальника, своего врача как объект сексуального влечения;

• расплата сексом за наркотики, помощь, любовь, деньги, социальные связи, власть и т.д.;

• иметь секс с человеком, с которым только что познакомился на вечеринке, в баре или по Интернету (форма анонимного секса);

• компульсивная мастурбация;

• причинение боли во время секса и усиление желания во время болевых ощущений.

Как показали исследования, у сексуальных аддиктов выше уровень тревоги, депрессии, обсессивно-компульсиных проявлений, а также интерперсональной сенситивности по сравнению с контрольной группой (Raviv, 1993).

У сексуальных аддиктов встречается достаточно высокая коморбидность с другими психическими расстройствами, такими как злоупотребление ПАВ, тревожные и аффективные расстройства (Black и соавт., 1997). Л.К.Шайдукова (1993 г.) описала частое сочетание сексуальной аддикции с ранним алкоголизмом у женщин, где мотивом и алкоголизации, и промискуитета был поиск новых ощущений. Мотив поиска «острых ощущений» как ведущий при сочетании сексуальной и алкогольной аддикции приводится и в работе индийских исследователей (Chandra и соавт., 2003).

Сексуальная аддикция часто сосуществует с разными формами наркоманий и может стать причиной, часто не устанавливаемой, рецидива химической зависимости. А.Уоштон (1989 г.) обнаружил, что 70% кокаиновых наркоманов, проходивших амбулаторное лечение, одновременно являлись и сексуальными аддиктами. Автор показал наличие «реципрокного рецидива», когда компульсивное влечение к сексу провоцировало прием кокаина, и наоборот. В недавнем исследовании (Роусон, А.Уоштон, 1998) было показано, что 3/4 мужчин с амфетаминовой наркоманией и более 1/2 мужчин-кокаинистов отмечают, что под действием наркотиков их сексуальная активность становится «извращенной» или «ненормальной», а их сексуальные фантазии являются своеобразным триггером для употребления наркотиков. Сравнивая компульсивную сексуальную активность при приеме разных ПАВ, Роусон и соавт. (2002 г.) обнаружили, что стимуляторы и алкоголь в большей степени, чем опиаты, способствуют проявлениям сексуальной аддикции. Причем кокаин обусловливает неконтролируемое сексуальное поведение преимущественно у мужчин, а амфетамины – у женщин.

В своем обзоре Дж.Шнайдер и Р.Айронс (2001 г.) приводят данные разных исследований о сосуществовании сексуальной аддикции с другими химическими и нехимическими аддикциями (табл. 1).

Традиционная точка зрения, согласно которой депрессия всегда сопровождается снижением либидо, опровергается современными исследованиями, проводившимися в Институте Кинси (Блумингтон, США), которые показали, что у 15% гетеросексуалов и 25% гомосексуалов депрессия вызывает усиление сексуального влечения (Bancroft, Vukadinovic, 2004). Авторы показали, что сниженное настроение усиливает сексуальное влечение больше у мужчин, чем женщин. Кроме того, сексуальная аддикция часто проявляется или сочетается с парафилиями (педофилия, эксгибиционизм, вуайеризм и компульсивная мастурбация). Компульсивная мастурбация в большей степени связана с высоким уровнем тревоги, чем с депрессией, которая больше коррелирует с неконтролируемым сексуальным поведением по отношению к партнеру.

Сексуальные аддикты часто отрицают наличие у себя каких-либо проблем. Они применяют механизм проекции, осуждая других и стараясь преуменьшить то, что может их дискредитировать. Другим часто встречающимся механизмом защиты становится рационализация: «Если я не буду заниматься сексом, то не вынесу напряжения, которое во мне накапливается» или «Это мое дело, это никому не вредит, это мой способ расслабления».

У сексуальных аддиктов при воздержании описаны симптомы, напоминающие проявления синдрома отмены при химических зависимостях: дисфория, тревога, трудности концентрации внимания. Многие сексуальные аддикты отмечают также рост толерантности. При реализации зависимости посредством виртуального секса через Интернет они начинают проводить в сети все больше часов. При невиртуальном способе реализации у них появляется все больше сексуальных партнеров; контакты становятся все более эксцентричными и рискованными (Дж.Шнайдер, Р.Айронс, 2001).

Периодически сексуальные аддикты дают себе зарок измениться, приурочивают начало зарока к какому-то конкретному дню, искренне веря, что они это сделают. Тем не менее помимо воли происходит срыв (Bancroft, Vukadinovic, 2004). Сексуальное влечение приобретает компульсивный характер (M.Souza y Machorro, 2002). В связи с компульсивным характером влечения и потребностью вступать в интимные отношения со значительным числом партнеров сексуальные аддикты имеют намного больше шансов заразиться ВИЧ, поскольку пренебрегают безопасным сексом (Дж.Шнайдер, Р.Айронс, 2001).

Ц.П.Короленко и Н.В.Дмитриева (2000 г.) описали фазы формирования сексуальной аддикции:

Терапия