Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№04 2012

Термином «маскированные депрессии» (P.Kielholz, 1973) обычно обозначают аффективные расстройства незначительной тяжести, не укладывающиеся в рамки критериев депрессивного эпизода (по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10), не достигающие полной психопатологической завершенности. В эту группу объединяются гетерогенные как по психопатологической структуре, так и по клинической природе состояния. В свете дименсионального подхода симптоматика таких депрессий помещается в вариационный ряд (серию упорядоченных множеств), определяющий распространенность депрессивных симптомов в континууме от отсутствия аффективных нарушений до тяжелой депрессии и, соответственно, среди легких депрессий. При некоторых вариантах депрессий, которые по праву могут называться «маскированными», собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются. Ведущее положение в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы аффективных психопатологических регистров (В.Бройтигам и соавт., 1999), которые и создают реальные «маски» депрессий (см. ниже). Наряду с этим выделяются стертые депрессивные состояния, симптоматика которых большей частью ограничена расстройствами аффективного спектра. Основные свойственные депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) в рассматриваемых случаях мало выражены, а часть из них вообще отсутствует: «субсиндромальные», «подпороговые»/subthreshold, «малые»/minor депрессии, атипичные субклинические депрессии1. Выраженность подпороговых депрессий в суммарной оценке по шкале Гамильтона (HAM-D) составляет более 10 баллов; популяционная распространенность – 5%; гендерное соотношение – 5,5% женщин против 2% мужчин. Среди контингента общесоматической сети подпороговые депрессии встречаются еще чаще – 16% (M.Backenstrass и соавт., 2007). У лиц пожилого возраста (65 лет и старше) распространенность подпороговых депрессий составляет, по данным L.Judd и J.Kunovac (1998 г.), 31,1% (против 6,3% для больших депрессий). Как показывают лонгитудинальные исследования, подпороговые депрессии встречаются в 2–3 раза чаще, чем большое депрессивное расстройство, причем в этих условиях риск развития большой депрессии в течение года (т.е. заболеваемость большой депрессией) составляет 8–10%. Аффективные расстройства этого круга определяются также как «тимопатические (депрессивные) эквиваленты» (J.Lopez Ibor, 1973), «ларвированные» либо «субаффективные дистимические расстройства».
Сложности в распознавании субсиндромальных депрессий могут быть связаны с особенностями самосознания больных. В ряде случаев субъективная оценка своего состояния вступает в противоречие с клинической реальностью. Пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства («алекситимические депрессии»). Преобладают жалобы на скуку («депрессивная скука»), внутреннюю пустоту, чувство одиночества; одни становятся угрюмыми, малоподвижными; другие, напротив, наигранно оживлены, ищут активирующие стимулы, пути компенсации в развлечениях, путешествиях, дополнительных производственных нагрузках. Подпороговые депрессии обнаруживают тесное родство с синдромально завершенными аффективными расстройствами и должны рассматриваться как фактор риска манифестации первого депрессивного эпизода. В некоторых случаях они определяют клиническую картину длительных ремиссий, разделяющих аффективные эпизоды в рамках рекуррентных депрессий или биполярного расстройства. Субсиндромальные депрессии могут выступать в качестве одного из факторов, способствующих реализации стрессорного воздействия при формировании реактивных либо психогенно провоцированных аффективных расстройств. Подпороговые аффективные расстройства (пессимизм, заниженная самооценка, идеи виновности, соматизированная тревога, бессонница и др.), несмотря на незначительную выраженность психопатологических симптомокомплексов, могут существенно снижать уровень социальной активности. Социальные последствия подпороговых депрессий у пожилых пациентов сопоставимы с негативным влиянием хронических соматических болезней и/или психозов на качество жизни – ухудшение физического здоровья, повышение риска инвалидизации и потребления медицинских ресурсов и др. Наиболее эффективным методом стабилизации состояния и редукции признаков гипотимии при субсиндромальных депрессиях является амбулаторная/ поддерживающая психофармакотерапия. Подходы к распознаванию субсиндромальных депрессий определяются особенностями клинической картины. Иногда для установления истинной природы страдания достаточно взглянуть на застывшее, «скорбное» выражение лица и остановившийся потухший взгляд. Однако возможны и более сложные в плане выявления аффективных расстройств ситуации. В этих случаях необходимую информацию нередко удается почерпнуть из ответов не столько на прямые вопросы, направленные на выявление конкретных психопатологических феноменов (чувствуете ли вы тоску, есть ли мысли о самоубийстве и т.п.), но относящиеся к изменениям самочувствия, общего тона настроения, влечений и всего образа жизни, нарушению интерперсональных отношений и эмоциональных связей, снижению профессионального стандарта (не исчезла ли радость жизни, близко ли слезы, давно ли превалирует пессимистическая оценка сложившейся ситуации, есть ли планы на будущее или перспективы ограничиваются «одним днем»). Вместе с тем при активном расспросе удается выявить подверженный суточному ритму патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, тревоги или безразличия, отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях. Варианты маскированных депрессий выделяют по признаку доминирующих феноменов.

Клиническая картина маскированных депрессий:

1) «Маски» в форме психопатологических расстройств:
• тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, тревожные руминации, панические атаки, агорафобия, социофобия, нозофобия);
• обсессивно-компульсивные (навязчивости);
• диссоциативные;
• ипохондрические;
• неврастенические;
• астенические (синдром хронической усталости, ювенильной астенической несостоятельности).
2) «Маски» в форме нарушения биологического ритма:
• бессонница;
• гиперсомния.
3) «Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств:
• синдром вегетососудистой дистонии, головокружение;
• функциональные нарушения внутренних органов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.);
• нейродермит, кожный зуд;
• анорексия, булимия;
• импотенция, нарушения менструального цикла.
4) «Маски» в форме алгий:
• цефалгии;
• кардиалгии;
• абдоминалгии;
• фибромиалгии;
• невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит);
• спондилоалгии;
• псевдоревматические артралгии.
5) «Маски» в форме патохарактерологических расстройств:
• расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания);
• антисоциальное поведение (склонность к дисфориям, импульсивность, конфликтность, конфронтационные установки, вспышки агрессии);
• истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного, тенденции к самоповреждениям, суицидальный шантаж);
• психопатические состояния депрессивного спектра с явлениями аффективной лабильности, заниженной самооценкой, чертами сенситивности и зависимости. Депрессии, наблюдающиеся в общемедицинской сети, чаще всего принимают соматические «маски». На первый план выступают ипохондрические расстройства – жалобы на потерю энергии, повышенную утомляемость, тяжесть в ногах, напряжения во всем теле. Наряду с этим возникают склонность приписывать плохое самочувствие соматическому недомоганию, опасения какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания с потребностью в многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. По данным S.Lesse (1980 г.), от 1/3 до 2/3 всех пациентов, наблюдающихся у врачей широкого профиля, а также узких специалистов, страдают депрессией, маскированной ипохондрической или соматизированной симптоматикой. Нередко проявления депрессии перекрываются с симптоматикой органных неврозов (кардионевроз – синдром да Коста, синдром гипервентиляции, раздраженной кишки и др.) Как показали исследования К.А.Албантовой и соавт. (2010 г.), проведенные в нашей клинике, субсиндромальные депрессии составляют 22,2% от всех депрессий (включая легкие и средней тяжести), коморбидных кардионевротическим расстройствам. Среди функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, маскирующих аффективные расстройства, чаще всего выступают кардиалгии (давящие, сжимающие, колющие боли), достигающие иногда значительной интенсивности. При этом признаков стенокардии (ощущение дискомфорта в области сердца – усиленное, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца) не выявляется. Еще чаще на первый план клинической картины депрессий выдвигаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной кишки) – гипомоторная дискинезия, запоры при отсутствии позывов на дефекацию, стойкие абдоминалгии в проекции толстой кишки. Синдром раздраженной кишки в 1/3 (71%) случаев является составной частью соматовегетативного комплекса депрессий (апатические, ипохондрические депрессии). S.-Y.Lee и соавт. (2000 г.), исследуя коморбидность «неульцерозной» диспепсии, указывают на более низкие показатели перекрывания с депрессией – 56,8%. При преобладании расстройств автономной (вегетативной) нервной системы («вегетативные депрессии» по G.Lemke, 1974) в качестве фасада депрессии выступают алгии (краниалгии, миалгии разной локализации), гиперсомния – «сонливая депрессия» (А.М.Вейн, К.Хехт, 1989; R.Erkwon, 1986). Выделяют также агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом) и аноректический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры) варианты маскированной депрессии. Однако возможны и обратные варианты, когда в клинической картине доминирует гиперсомния либо повышенный аппетит с потреблением богатой углеводами пищи (крейвинг) и прибавкой массы тела. Одной из наиболее распространенных в общемедицинской практике «масок» депрессий (они встречаются у 50% больных с соматизированными депрессиями – Н.Н.Петрова, Н.П.Ванчакова, 1996) являются стойкие идиопатические алгии – депрессивно-болевой синдром. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела (Т.Г.Вознесенская, 1998). Среди масок депрессий часто выступают хронические дневные головные боли (chronic daily headache) или головные боли напряжения – ноющие, распирающие, давящие или стягивающие. Наряду с этим врачу приходится сталкиваться с болями в спине, кардиалгиями, абдоминалгиями (тупые боли, носящие характер постоянных диффузных ощущений, охватывающих несколько участков живота). По наблюдениям Ю.В.Грачева и соавт. (2000 г.), одной из масок депрессии являются мигрирующие болевые ощущения или парестезии в челюстно-лицевой области. В случаях манифестации фибромиалгии (включает разнообразные болевые симптомокомплексы, локализующиеся по крайней мере в двух точках) вероятность депрессии столь велика (по данным Т.Г.Вознесенской, частота депрессий в этих случаях достигает 80%; в других источниках указываются более низкие цифры – 70%), что некоторые авторы (Г.И.Иваничев, Н.Г.Старосельцева, 2000) рассматривают депрессивные реакции в качестве облигатной составляющей синдрома фибромиалгии, а другие квалифицируют эту группу алгий как проявление расстройств аффективного спектра. Среди психопатологических «масок» циркулярной депрессии чаще всего отмечаются тревожно-фобические расстройства (социофобии, страх невыполнения привычных действий, тревожные руминации, панические атаки) (S.Puzynski, 1997); P.McGrath и J.Miller (2010 г.) выделяют «тревогу с субсиндромальной депрессией» в качестве самостоятельной клинической категории. Cочетание субсиндромальной депрессии, не соответствующей по степени тяжести критериям депрессивного эпизода, с субсиндромальной тревогой в МКБ-10 рассматривается в рубрике «Смешанные тревожно-депрессивные расстройства» (F41.2), причем из общего числа таких расстройств 43% составляют субклинические депрессии, маскированные тревогой (G.Brown, 2010). В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках маскированных депрессий могут выступать патохарактерологические проявления, тесно связанные с врожденной (конституциональной) или нажитой структурой преморбидной личности. В картине поведенческих «масок» при расстройстве личности возбудимого круга, с расстройствами влечений и брутальностью, доминируют либо дипсомания (токсикомания) или склонность к азартным играм, либо (в качестве фасада дисфорического аффекта) антисоциальное поведение с приступами гнева, конфликтностью, конфронтационными установками, разрушительными тенденциями (Л.М.Барденштейн, Ю.Б.Можгинский, 2000), реактивной (но не инструментальной) агрессией. Иногда (чаще у личностей шизоидного кластера) среди клинических проявлений стертых депрессий преобладают нарастающая замкнутость, сенситивность, сопровождающиеся разрывом связей, изоляцией от окружающих. Субсиндромальные депрессии при конституциональных аномалиях зависимого типа наряду с тревожно-фобическими и диссоциативными, как правило, «маскируются» двигательными расстройствами – составляющими картины мягкой кататонии (нарастающая пассивность, безынициативность, психомоторная заторможенность, стереотипии, шепотная речь). Истерические маски депрессий (истерические маски циклотимии по С.М.Плотникову и Ю.В.Ковалеву, 1992) могут приобретать форму конверсионных расстройств, а также проявляться поведенческими расстройствами: приступами раздражительности, демонстративными драматическими жестами (например, нарочитый отказ от участия в заранее запланированном торжестве – «раздражительный негативизм»/irritable negativism). В клинической картине маскированной депрессии у личностей истерического или истерошизоидного круга (чаще всего состояние провоцируется очередным разладом с объектом привязанности) на первом плане ангедония, распространяющаяся преимущественно на сферу соматочувственных влечений. Преобладают жалобы на притупление ранее свойственных ярких чувств, отсутствие желаний, внутреннюю пустоту, потерю активности, отстраненность от происходящих событий. ■

1К подпороговым депрессиям примыкают «скрытые депрессии», включающие выделенные K.Schneider «депрессии почвы» и «депрессии фона». Однако если термином «подпороговая депрессия» определяется не достигающая синдромальной выраженности психическая патология, то в рамках скрытых депрессий рассматриваются незначительные колебания эндотимной почвы («колебания настроения нормальной и психопатической жизни» – Stimmungsschwankunden des normalen und psychopathischen Lebens), которые в клиническом плане могут быть сопоставлены со стертыми аффективными фазами у психопатических личностей.