Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№04 2012

Как известно, высокая частота и ранние сроки самостоятельного прекращения фармакотерапии со стороны пациентов были определены еще в исследовании CATIE (Lieberman, 2005). Позднее в 2-годичном ретроспективном натуралистическом исследовании группы из 495 пациентов было показано, что в течение 2 лет с начала лечения прием препаратов на срок более 1 мес прекращают 48% пациентов (Kilzieh, 2008). При этом пропуск приема препаратов даже на несколько дней приводит к заметному повышению частоты госпитализаций (Kozma, 2003). Так, пропуск приема препаратов менее чем на 10 дней приводил к почти двукратному повышению вероятности госпитализа-ции – до 11,9% по сравнению с 6,4% (данные по 1710 пациентам). При пропусках в терапии до 30 дней вероятность госпитализации увеличивается почти в 3 раза – до 16,1% (данные по 1166 пациентам) и более чем в 4 раза при сроках более 30 сут – до 21,6% (данные по 1122 пациентам). Как видим, даже если учитывать только тех пациентов, которые прекращают лечение на срок более 1 мес, у 48% начавших лечение пациентов в течение 2 лет риск госпитализации возрастает в 4 раза и превышает 20% по сравнению с пациентами, продолжающими прием лекарств. Для получения более точной картины нужно также учитывать пациентов, прекращающих лечение в более ранние сроки. В целом частота госпитализации пациента напрямую зависит от продолжительности эпизодов прерывания терапии. Приверженность терапии сказывается не только на количестве, но и на длительности госпитализаций. Даже если у пациентов, соблюдающих терапию, развивалось обострение и требовалась госпитализация, они проводили в стационарах в среднем в 2,7 раза меньше времени, чем пациенты, не соблюдающие режим терапии. Хотя пациенты, достигшие ремиссии, достоверно реже подвергаются госпитализации, этот риск для них сохраняется; при этом у амбулаторных пациентов, находящихся на интермиттирующем режиме поддерживающей терапии (прием лекарств только при угрозе обострения), риск обострений и госпитализации был выше, чем у пациентов, получающих непрерывную терапию. Обзор исследований, сравнивавших непрерывный и интермиттирующий способы терапии, показал, что частота обострений через 1 год непрерывной терапии была в 1,5–3 раза ниже, чем при интермиттирующей поддерживающей терапии (Kane, 1996). Поскольку уменьшение психотической симптоматики и само достижение ремиссии также напрямую зависят от соблюдения режима терапии, у пациентов, не соблюдающих режим приема лекарственных средств, усложняется сам процесс терапии: в частности, такие пациенты на 64% чаще требуют замены препаратов или дополнительной терапии (Grogg, 2002), у них повышен риск неблагоприятного исхода терапии, включая риск суицида и нанесения вреда себе и окружающим. Показано, что при соблюдении непрерывности терапии повторные рецидивы отсутствуют у более чем 80% пациентов (данные по атипичным антипсихотикам) (Schreiner, 2008).

Приверженность терапии как фактор повышения эффективности лечения шизофрении

Важно отметить, что контроль со стороны врачей и родственников пациента не всегда оказывается достаточным: так, среди выписавшихся из стационара пациентов по меньшей мере 50% не соблюдали режим терапии в течение первого года и 75% – в течение второго года после выписки, несмотря на мониторинг приема ими лекарств (подсчет таблеток, дневники пациентов, отчет аптеки, концентрация препарата в крови). Самые частые нарушения режима приема лекарств отмечены непосредственно после выписки: в первые 7–10 дней число пациентов, прекращавших терапию, достигало 15–25% (Lam, 1997). Очевидно, что частота неполного соблюдения режима терапии у больных шизофренией возрастает после выписки из стационара даже в условиях мониторинга со стороны персонала. Это показывает, что для соблюдения режима лечения очень важно участие самого пациента, его осознание необходимости точно соблюдать предписания врача. Это сложная задача, связанная с множеством технических и личностных аспектов. Если говорить о самих пациентах, то у многих из них в начале терапии часто наблюдаются нарушение критики к собственному состоянию или когнитивный дефицит, которые мешают принимать осознанные решения. Также многие пациенты и их родственники в принципе не доверяют лекарственной терапии, часто это сочетается с определенными предрассудками и недостатком знаний о заболевании и современных методах терапии. Иногда причиной прекращения терапии выступает даже улучшение самочувствия – пациент считает, что теперь ему лучше и нет необходимости принимать препарат. Даже при осознании и принятии пациентом необходимости непрерывной терапии он может прекращать лечение из-за того влияния, которое терапевтический процесс оказывает на качество жизни: в первую очередь это побочные явления, но причиной может выступить и сложность самого процесса терапии (скажем, если необходимо принимать несколько препаратов в разное время). Решение такой, казалось бы, технической проблемы, как удобный режим приема препарата, может обеспечивать соблюдение режима терапии у значительного числа пациентов (Olivares, 2007).

Достижение приверженности терапии

Приверженность лечению со стороны самого пациента выступает одним из ключевых факторов успешности фармакотерапии. Для ее достижения необходимо сочетание нескольких составляющих. Для пациентов: приемлемость процесса лечения (удобные терапевтические схемы и препараты с хорошей переносимостью), эффективность применяемых препаратов, осознанный подход к процессу терапии, доверие к врачу, в целом удовлетворенность процессом и достигаемыми результатами терапии. Со стороны врачей: понимание причин несоблюдения терапии пациентом, наличие качественных знаний о современных способах терапии и подбора лечения, наконец, это вопрос квалификации и обоснованности врачебных решений. Со стороны системы здравоохранения: наличие грамотных, удобных, современных, практически обоснованных схем терапии, доступность препаратов пролонгированного действия, удовлетворяющих требованиям врача и пациента. Совокупность всех перечисленных условий явится, без сомнения, залогом успеха психофармакотерапии, что в сочетании с комплексными мерами психосоциальной реабилитации, включая активную помощь семьи, будет способствовать улучшению социального функционирования больных, их возвращению к нормальной жизни, а в ряде случаев, при соблюдении всех условий, и к практическому выздоровлению.