Клинический разбор в общей медицине

Аннотация
Изложена методология современного этапа распознавания опухолей головного мозга. Представлена классификация опухолей центральной нервной системы Всемирной организации здравоохранения от 2021 г. и ее основные отличия от предыдущей версии. Раскрыты молекулярно-генетические методы, использование которых необходимо для постановки полного интегрированного патоморфологического диагноза, необходимого для выбора адекватной терапии опухолей головного мозга. Рассмотрены возможности нейровизуализационных методик для исчерпывающей диагностики опухолей головного мозга.
Ключевые слова: опухоли головного мозга, методология диагноза, молекулярно-генетическое распознавание, нейровизуализация.
Для цитирования: Лихтерман Л.Б., Охлопков В.А., Рыжова М.В. и др. Принципы современной диагностики опухолей головного мозга. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (5): 6–16. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00229

Аннотация
Введение. Среди детских онкологических заболеваний опухоли центральной нервной системы являются на сегодняшний день ведущей причиной смертности, а одна из самых частых их локализаций – область задней черепной ямки. Несмотря на доступность методов нейровизуализации, такие опухоли у детей диагностируются спустя значительное время после появления соответствующей симптоматики. 
Цель. Проанализировать сроки диагностики опухолей задней черепной ямки у детей, исходные жалобы и симптомы, события, происходящие между появлением жалоб и постановкой диагноза.
Материалы и методы. Изучены предгоспитализационные и амбулаторные документы 79 детей, оперированных в НМИЦ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко по поводу внутричерепных опухолей области задней черепной ямки в 2021–2023 гг. Проанализированы возможные причины задержки постановки правильного диагноза. 
Результаты. Главная причина обращения за медицинской помощью – головная боль, однако она редко является основанием для выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у детей. В среднем с момента появления первых симптомов до постановки диагноза опухоли задней черепной ямки проходит почти 4,5 мес. В 37,9% случаев выполнение МРТ было инициативой родителей пациентов, причем сроки принятия самостоятельного решения родителями не отличались от сроков решения врача о направлении ребенка с соответствующей симптоматикой на МРТ. Иными словами, нейровизуализация выполнялась уже при ухудшении состояния, очевидном человеку без медицинского образования. Среди причин такого длительного ожидания диагноза выявляется не только низкая настороженность врачей амбулаторного звена, но и значительные системные причины, замедляющие процесс диагностики.
Ключевые слова: опухоли головного мозга у детей, диагностика опухолей головного мозга, головная боль, онкология в педиатрии, детская нейрохирургия.
Для цитирования: Кушель Ю.В., Сафронова Е.И. Опухоли мозжечка и четвертого желудочка у детей: поздняя диагностика в эру повсеместной доступности нейровизуализации. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (5): 17–24. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00230

Аннотация
В настоящей работе проведен анализ результатов стереотаксического облучения 430 пациентов с пилоидными астроцитомами, которые прошли лечение в период с 2005 по 2018 г. Обоснован комплексный подход к лечению пациентов с интракраниальными пилоидными астроцитомами, включающий в себя хирургическое удаление опухоли, лекарственную терапию (преимущественно у детей младшего возраста) и лучевую терапию. Определена роль стереотаксической радиохирургии и радиотерапии как методов выбора в лучевом лечении пациентов с пилоидными астроцитомами. Данные методы обладают высокими показателями конформности и селективности. Это особенно значимо при локализации пилоидных астроцитом в области функционально-значимых структур. 
Ключевые слова: стереотаксическое облучение, радиохирургия, пилоидная астроцитома, глиомы низкой степени злокачественности, псевдопрогрессия.
Для цитирования: Трунин Ю.Ю., Голанов А.В., Коновалов А.Н. и др. Стереотаксическая радиохирургия и радиотерапия в комплексном лечении пациентов с интракраниальными пилоидными астроцитомами. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (5): 25–31. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00231

Аннотация
Описано наблюдение тотального удаления крупной опухоли боковых желудочков мозга с применением малоинвазивного двустороннего burr hole микрохирургического доступа.
Ключевые слова: опухоль боковых желудочков, минимально инвазивная нейрохирургия.
Для цитирования: Пицхелаури Д.И., Маряшев С.А., Грачев Н.С. Клинический случай применения малоинвазивного «burr hole» микрохирургического доступа в хирургии опухолей боковых желудочков. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (5): 32–36. 
DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00232

Аннотация
Совершенствование методик нейровизуализации, внедрение в клиническую практику принципов микрохирургии и радиохирургии с использованием аппаратов «Гамма-нож», «Кибер-нож» существенно изменило результаты лечения пациентов с метастатическим поражением головного мозга, что позволило сформулировать новые принципы лечения этой группы пациентов. Представленный литературный обзор подводит итог имеющихся методов лечения пациентов с метастатическим поражением головного мозга с акцентом на общую выживаемость, локальный контроль, качество жизни, а также на возможности потенциальных комбинаций существующих методов лечения. В статье показано, что персонализированные подходы в лечении пациентов с метастазами в головной мозг являются оптимальными и улучшают результаты лечения. 
Ключевые слова: метастазы в головной мозг, радиохирургия, микрохирургия, облучение всего головного мозга.
Для цитирования: Голанов А.В., Банов С.М., Ветлова Е.Р., Вартанян К.Ф., Жмаева Е.Н. Метастатическое поражение головного мозга: клиника, диагностика и лечение. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (5): 37–44. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00233

Аннотация
Актуальность. Исследование качества жизни – интенсивно развивающееся направление в медицине, наибольшее применение получившее в онкологической практике. Качество жизни – один из наиболее значимых критериев оценки противоопухолевого лечения. Учитывая неуклонный рост, увеличение показателей заболеваемости и смертности с возрастающим количеством хирургических пособий, выполняемых по поводу злокачественных новообразований, показатель качества жизни становится не только маркером эффективности лечения, но и предполагаемым фактором, инструментом выбора оптимального варианта лечения с позиций потенциального воздействия на профиль «риск/польза». Для оценки влияния различных лечебных опций на качество жизни пациентов, получающих специальное лечение, представляется целесообразным анализ качества жизни до и после проведенного лечения. В связи с этим, в рамках ревизии имеющихся на сегодняшний день знаний о современных подходах в оценке качества жизни пациентов, получающих специальное противоопухолевое лечение, включая различные варианты хирургического лечения, будут рассмотрены принятые современные подходы оценки качества жизни.
Цель исследования – систематический обзор и анализ данных литературы по использованию оценки качества жизни при лечении злокачественных новообразований различных локализаций.
Материалы и методы. Поиск источников литературы выполнен по базам данных PubMed и РИНЦ среди статей, выпущенных за предыдущие 10 лет до июля 2012 г., по ключевым словам «качество жизни», «онкология и качество жизни», «злокачественные новообразования и качество жизни», «quality of life», «oncology quality», «QoL». Использовали комплексную стратегию поиска без ограничений в отношении типа участников (возрастные и половые характеристики), дизайна исследования, типа результатов оценки. Дублирующие публикации удаляли. На первом этапе каждый заголовок и аннотацию проверяли на потенциальную релевантность теме обзора. На следующем этапе анализировали полный текст потенциально соответствующих статей, после чего составляли итоговый перечень статей, включенных в исследование. Критериями включения являлись статьи, в которых оценка качества жизни онкологических пациентов являлась фактором, определяющим лечебную тактику. Критерии исключения: описание методик, систематические обзоры, статьи, в которых определяющий фактор не указан. Все исследования, отвечающие критериям включения, проанализированы следующим образом: страна, в которой проведено исследование, нозологическая форма, состав групп, пол, возраст, применяемый метод оценки. Коротко описаны суть и результаты исследований. 
Результаты. По критериям включения отобраны 28 статей. Выполнен общий анализ клинических данных. 
Заключение. Полученные данные позволяют сделать вывод, что общая парадигма при лечении пациентов онкологического профиля подразумевает оценку качества жизни пациента не только как удобного инструмента оценки результатов лечения, но и как последующего инструмента выбора той или иной лечебной опции. Для повышения эффективности лечения мультидисциплинарное обсуждение лечебной тактики необходимо сочетать с оценкой качества жизни конкретного пациента с учетом его субъективного восприятия эффективности лечения. Необходим дальнейший набор фактологического материала о потенциальном влиянии различных лечебных опций и их комбинаций на показатели качества жизни для выбора оптимальных вариантов лечения в будущем.
Ключевые слова: качество жизни, опросники, онкология, онкопсихология.
Для цитирования: Скугарев А.Л., Семенков А.В., Хитров Н.В. Систематический обзор современных тенденций оценки качества жизни у пациентов со злокачественными новообразованиями (обзор литературы и клинических рекомендаций). Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (5): 45–57. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00234

Аннтотация
В статье представлено клиническое наблюдение пациентки с острым миелоидным лейкозом, потребовавшим дифференциальной диагностики с миелодиспластическим синдромом. При поступлении поводом служило подозрение на декомпенсацию хронической сердечной недостаточности, но клинико-гематологическая картина потребовала исключения миелопролиферативного заболевания. Дифференциальный диагноз был затруднен особенностями данных миелограммы, в связи с чем потребовалось повторить и стернальную пункцию, и консультацию гематолога. Приведенное наблюдение иллюстрирует, что однократная миелограмма не всегда может служить 
достаточным и однозначным ориентиром, хотя и является, безусловно, важным диагностическим методом, а также, возможно, ее особенности были обусловлены тем, что мы наблюдали процесс перехода миелодиспластического синдрома в острый миелоидный лейкоз (данная трансформация считается «общим местом» в гематологии, но описания наблюдения ее процесса в литературе практически отсутствуют).
Ключевые слова: острый миелоидный лейкоз, цитопения, миелодиспластический синдром, лейкемический инфильтрат, индукционная химиотерапия.
Для цитирования: Мальцева А.В., Мун В.А., Игамбердиев Ш.В. и др. Трудности в дифференциальной диагностике миелодиспластического синдрома и острого лейкоза. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (5): 58–62. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00235

Аннотация
В 1984 г. датские дерматологи описали кожные высыпания, ограниченные ягодицами с возможным вовлечением интертригинозных зон и сгибательных областей, и назвали этот паттерн «синдром бабуина». В начале ХХI в. швейцарскими дерматологами была предложена новая аббревиатура SDRIFE (симметричная интертригинальная и изгибная экзантема, связанная с лекарственными средствами) вместе с пятью характерными диагностическими критериями. Мы провели поиск в базе данных PubMed по ключевым терминам: «baboon syndrome», «symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema», «SDRIFE» с момента первой публикации (1984 г.) по 30.04.2023. Найдено 120 описаний синдрома бабуина или SDRIFE, который несколько чаще встречался у мужчин. Отмечено увеличение частоты развития с возрастом, 60% случаев приходилось на пациентов старше 50 лет. Географически более половины (52,4%) случаев зарегистрированы в Европе, преимущественно в южноевропейских и западноевропейских странах, 20% – в Индии и 16,2% – в азиатских странах. Обращает на себя внимание многообразие лекарственных препаратов, которые могут быть причиной развития синдрома бабуина/SDRIFE. Почти половина – 59 (49,2%) случаев из 120 представленных в обзоре, связаны с антибиотиками, 24 (20%) случая  – с антибиотиками группы пенициллина. В период пандемии новой коронавирусной инфекции были описаны случаи развития SDRIFE у больных COVID-19 и после вакцинации от COVID-19. Ведущее место в диагностике и лечении SDRIFE принадлежит дерматологу. Однако с учетом многообразия препаратов-виновников с SDRIFE может столкнуться в своей практике врач любой специальности.
Ключевые слова: синдром бабуина, симметричная интертригинальная и изгибная экзантема, связанная с лекарственными средствами, синдром SDRIFE, лекарственные препараты, препараты-виновники, эпидемиология.
Для цитирования: Трухан Д.И. Синдром бабуина или симметричная интертригинальная и изгибная экзантема, связанная с лекарственными средствами. Обзор клинических случаев. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (5): 63–70. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00236

Аннотация
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных видов аритмий и представляет собой существенное бремя для здравоохранения и экономики во всем мире. Наряду со старением населения наблюдается быстрый рост распространенности 
и заболеваемости ФП. Предполагается, что среди взрослых в возрасте старше 55 лет у каждого третьего в течение жизни будет диагностирована ФП. Однако в связи с тем, что часть пациентов не испытывают симптомы, ассоциированные с аритмией, к сожалению, слишком часто ФП остается невыявленной и нелеченной. Выявление бессимптомной и/или ранее неизвестной ФП является одной из ключевых задач амбулаторного звена, а учитывая, что профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых осложнений считается важной частью работы врачей общей практики, в данной статье будут рассматриваться патофизиологические механизмы ФП, факторы риска и диагностические критерии ФП, а также обсуждаться алгоритмы тактики ведения пациента с ФП, которые могут быть полезны для рутинной клинической деятельности врача общей практики.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, антикоагулянты, приверженность к терапии, апиксабан.
Для цитирования: Полякова О.А., Миронова Е.В., Гришин Г.П., Остроумова О.Д. Пациент с фибрилляцией предсердий на приеме 
у врача общей практики. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (5): 71–80. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00237

Аннотация
Дисфункция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляет собой нередкое явление у пациентов в критическом состоянии и приводит к развитию нутритивной недостаточности, следствием чего становится возрастание количества неблагоприятных госпитальных событий, более частые повторные госпитализации, а также стойкое ухудшение качества жизни после выписки. Значимая, патогенетически обусловленная роль в терапии синдрома кишечной недостаточности принадлежит применению прокинетиков. Перспективной группой прокинетиков могут быть препараты, влияющие на серотониновую систему.
Цель исследования. Подтверждение гипотезы, что серотонина адипинат обладает терапевтическим потенциалом для коррекции динамических нарушений моторики ЖКТ с нутритивной недостаточностью и превосходит по эффективности стандартную прокинетическую терапию, включающую метоклопрамид и эритромицин.
Материалы и методы. В ходе исследования пациенты, соответствующие критериям включения, были разделены на две группы. Группа исследования получала серотонина адипинат по схеме 30 мг 3 раза в сутки, при неэффективности дозировка была увеличена до 40 мг 3 раза в сутки, далее на третьи сутки до 50 мг/сут (максимальная суточная дозировка составляла 150 мг). Группа контроля получала метоклопрамид по 10 мг 3 раза в сутки и эритромицин 200 мг 6 раз в сутки. Терапия проводилась на протяжении 10 дней; при возникновении положительного результата либо побочной реакции лечение прекращалось. Оценивалась длительность прокинетической терапии, конечной целью было разрешение пареза ЖКТ. Другими конечными точками являлись продолжительность пребывания в стационаре и в отделении интенсивной терапии, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и вазопрессорной поддержки.
Результаты. Длительность прокинетического лечения в группе исследования статистически значимо была меньше (р<0,0001) и составила 3 (2–3) дня. Также отмечено влияние на продолжительность вазопрессорной поддержки. В основной группе она была меньше, чем в контрольной, и составила 4 дня (3,0–7,0 дня, р=0,078). Значимость влияния синтетического аналога серотонина в виде серотонина адипината на длительность ИВЛ, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и стационарного лечения будет детально проработана и опубликована в следующих статьях. Глобальных побочных эффектов в группе серотонина зарегистрировано не было.
Выводы. Показан высокий терапевтический потенциал серотонина адипината при коррекции динамических нарушений моторики ЖКТ у пациентов ОРИТ нехирургического профиля с нутритивной недостаточностью. Таким образом, препарат серотонина адипинат может превосходить по эффективности стандартную прокинетическую терапию, обладая приемлемым профилем безопасности. Необходимы дальнейшие более крупные исследования для подтверждения и обобщения наших результатов.
Ключевые слова: дисфункция желудочно-кишечного тракта, динамическая кишечная непроходимость, отделение реанимации и интенсивной терапии, серотонина адипинат, метоклопрамид, эритромицин.
Для цитирования: Кротенко Н.П., Гриненко М.С. Опыт использования серотонина адипината в отделении реанимации и интенсивной терапии у пациентов нехирургического профиля с дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (5): 81–92. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00238

Аннотация
Сирингома – довольно редко встречающееся доброкачественное новообразование из придатков кожи потовых желез. В основном высыпания характерны для женщин среднего возраста. Описаны линейные и эруптивные высыпания на коже. В статье прослеживается анамнез заболевания у женщины, которой в течение длительного времени в разных городах России не могли поставить правильный диагноз. 
Ключевые слова: сирингома, потовые железы, гистологическое исследование, пороки развития кожи, редкие синдромы. 
Для цитирования: Глебова Л.И., Задионченко Е.В., Родионова Е.Е., Мурашева Ю.А. Сирингома. Почему так сложно поставить клинический диагноз дерматологу? Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (5): 93–96. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00239

Для цитирования: Дворецкий Л.И. Клиническая задача для самоконтроля. Молодой пациент с жалобами на частый «жирный» стул и кашель с мокротой. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (5): 97–100. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00240