Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2014
Генерализованное тревожное расстройство: доказательная психофармакотерапия* №01 2014
Номера страниц в выпуске:31-32
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) относится к группе тревожных состояний и характеризуется чрезмерным и неадекватным беспокойством по поводу различных ситуаций, которые не ограничиваются лишь конкретными событиями и продолжаются большую часть времени на протяжение 6 и более мес.
У пациентов наблюдаются физические («соматические») и психологические («психические») симптомы, такие как беспокойство, быстрая утомляемость, трудность сконцентрироваться на чем-либо, раздражительность, мышечное напряжение и нарушение сна [1].
У пациентов наблюдаются физические («соматические») и психологические («психические») симптомы, такие как беспокойство, быстрая утомляемость, трудность сконцентрироваться на чем-либо, раздражительность, мышечное напряжение и нарушение сна [1].
Generalized anxiety disorder: evidence-based psychopharmacotherapy
У пациентов наблюдаются физические («соматические») и психологические («психические») симптомы, такие как беспокойство, быстрая утомляемость, трудность сконцентрироваться на чем-либо, раздражительность, мышечное напряжение и нарушение сна [1].
ГТР одинаково часто встречается как в популяции, так и в медицинских учреждениях общего профиля. Согласно эпидемиологическим данным распространенность ГТР в течение жизни у жителей Европы варьирует от 1,7 до 3,4% [2]. Коморбидные состояния, главным образом депрессивные и другие тревожные расстройства, обнаруживаются в большинстве случаев [2]. Более того, наличие коморбидной депрессии ассоциируется с более тяжелым и затяжным течением болезни, а также с более высокой степенью функционального снижения [3]. Лица с ГТР нередко посещают различные медицинские учреждения общего профиля, а его распространенность в первичной сети колеблется в пределах 3,7–7,1%, причем в большинстве случаев оно не распознается врачами [4]. В настоящее время принято считать, что ГТР развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды и сопровождается структурными и функциональными изменениями в нейрональных сетях амигдалы (2008 г.).
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований купирующей фармакотерапии ГТР показал [6], что, хотя средняя величина эффективности препаратов составляет 0,39, есть существенные различия между препаратами (в порядке убывания): прегабалин (0,5), гидроксизин (0,45), СИОЗСН (0,42), бензодиазепины (0,38), СИОЗС (0,36), буспирон (0,17). Сравнения эффективности различных лекарственных средств, зарегистрированных для лечения ГТР, показало, что в отношении уровня респонса некоторым преимуществом обладает дулоксетин, в отношении глубины ремиссии – эсциталопрам, в то время как прегабалин превосходит другие лекарственные средства в плане переносимости [7].
Также следует помнить о нередком злоупотреблении лиц с ГТР различными классами психоактивных веществ. В качестве возможных интервенций при отсутствии респонса рекомендуют коррекцию дозы, переход на другой препарат, зарегистрированный при ГТР, добавление второго препарата, комбинирование приема лекарственных средств и психотерапии [5]. Сравнение эффективности при ГТР пароксетина в дозах 20 и 40 мг не выявило различий между ними [14]. Анализ изучения разных доз кветиапина при ГТР показал, что доза 300 мг менее эффективна, чем доза 150 мг [15], в то время как большие дозы (200–450 мг/сут) прегабалина, наоборот, имеют большую эффективность, чем меньшие дозы (150 мг/сут) [16]. Использование прегабалина в качестве адъювантной терапии у тех больных, которые имели ограниченный респонс на СИОЗС или СИОЗСН, говорит об эффективности данной стратегии: положительный ответ наблюдался в 50% случаев, в то время как плацебо-терапия была эффективна лишь у 37% больных [17]. Комбинация фармакологического и психологического лечения часто упоминается как «золотой стандарт» в лечении всего класса тревожных расстройств, однако в отношении ГТР непонятно, насколько комбинированная фармакотерапия превосходит изолированную [4].
*Публикуется на правах рекламы.
Общие положения
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) относится к группе тревожных состояний и характеризуется чрезмерным и неадекватным беспокойством по поводу различных ситуаций, которые не ограничиваются лишь конкретными событиями и продолжаются большую часть времени на протяжение 6 и более мес.У пациентов наблюдаются физические («соматические») и психологические («психические») симптомы, такие как беспокойство, быстрая утомляемость, трудность сконцентрироваться на чем-либо, раздражительность, мышечное напряжение и нарушение сна [1].
ГТР одинаково часто встречается как в популяции, так и в медицинских учреждениях общего профиля. Согласно эпидемиологическим данным распространенность ГТР в течение жизни у жителей Европы варьирует от 1,7 до 3,4% [2]. Коморбидные состояния, главным образом депрессивные и другие тревожные расстройства, обнаруживаются в большинстве случаев [2]. Более того, наличие коморбидной депрессии ассоциируется с более тяжелым и затяжным течением болезни, а также с более высокой степенью функционального снижения [3]. Лица с ГТР нередко посещают различные медицинские учреждения общего профиля, а его распространенность в первичной сети колеблется в пределах 3,7–7,1%, причем в большинстве случаев оно не распознается врачами [4]. В настоящее время принято считать, что ГТР развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды и сопровождается структурными и функциональными изменениями в нейрональных сетях амигдалы (2008 г.).
Купирующая терапия
Результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показывают, что приблизительно 40–60% пациентов с ГТР «отвечают» на плацебо и 60–75% – на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина – СИОЗС (эсциталопрам, пароксетин, сертралин), селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин), анксиолитиком прегабалином и атипичным антипсихотиком кветиапином [5]. Бензодиазепиновые анксиолитики являются эффективными и действующими достаточно быстро лекарственными средствами для лечения некоторых пациентов с ГТР, но при их назначении рекомендуют придерживаться следующих принципов [5]: непродолжительное (до 4 нед) лечение выраженной тревоги и бессонницы в первые недели приема антидепрессантов; возможно их использование в качестве поддерживающей терапии у пациентов с тяжелыми, резистентными и изматывающими симптомами тревоги, которые не ответили на предшествующую терапию не менее двумя препаратами первого выбора, или у тех пациентов, которые имели проблемы с переносимостью других классов противотревожных средств.Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований купирующей фармакотерапии ГТР показал [6], что, хотя средняя величина эффективности препаратов составляет 0,39, есть существенные различия между препаратами (в порядке убывания): прегабалин (0,5), гидроксизин (0,45), СИОЗСН (0,42), бензодиазепины (0,38), СИОЗС (0,36), буспирон (0,17). Сравнения эффективности различных лекарственных средств, зарегистрированных для лечения ГТР, показало, что в отношении уровня респонса некоторым преимуществом обладает дулоксетин, в отношении глубины ремиссии – эсциталопрам, в то время как прегабалин превосходит другие лекарственные средства в плане переносимости [7].
Оптимальная длительность лечения
ГТР традиционно считается хроническим состоянием, тяжесть симптомов которого колеблется в течение многих лет. Вероятность выздоровления после первого эпизода болезни в течение 12-летнего катамнеза составила лишь 58%, а более чем 40% лиц с ГТР, которые достигали ремиссии, в последующие годы переживали рецидивы [8]. Рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, говорят о необходимости минимум 6-месячного курса приема препаратов после наступления ремиссии [5, 7], другие же исследователи настаивают на более длительных курсах поддерживающего лечения [9]. Продемонстрирована целесообразность длительного приема эсциталопрама [9], пароксетина [10], прегабалина [11] и дулоксетина [12].Стратегии терапии при отсутствии первичного респонса
Согласно большинству рекомендаций, исходя из соотношения эффективности и переносимости, препаратами первого выбора при ГТР можно назвать СИОЗС и прегабалин. Препаратами второго выбора являются СИОЗСН и кветиапин. К лекарственным средствам, которые могут быть эффективны у некоторых больных с ГТР, относят имипрамин, бензодиазепины и бупропион [13]. Если пациент не ответил на изначальную терапию одним из названных выше препаратов, то в первую очередь следует проверить, насколько пациент соблюдает режим терапии и правильно ли поставлен диагноз.Также следует помнить о нередком злоупотреблении лиц с ГТР различными классами психоактивных веществ. В качестве возможных интервенций при отсутствии респонса рекомендуют коррекцию дозы, переход на другой препарат, зарегистрированный при ГТР, добавление второго препарата, комбинирование приема лекарственных средств и психотерапии [5]. Сравнение эффективности при ГТР пароксетина в дозах 20 и 40 мг не выявило различий между ними [14]. Анализ изучения разных доз кветиапина при ГТР показал, что доза 300 мг менее эффективна, чем доза 150 мг [15], в то время как большие дозы (200–450 мг/сут) прегабалина, наоборот, имеют большую эффективность, чем меньшие дозы (150 мг/сут) [16]. Использование прегабалина в качестве адъювантной терапии у тех больных, которые имели ограниченный респонс на СИОЗС или СИОЗСН, говорит об эффективности данной стратегии: положительный ответ наблюдался в 50% случаев, в то время как плацебо-терапия была эффективна лишь у 37% больных [17]. Комбинация фармакологического и психологического лечения часто упоминается как «золотой стандарт» в лечении всего класса тревожных расстройств, однако в отношении ГТР непонятно, насколько комбинированная фармакотерапия превосходит изолированную [4].
*Публикуется на правах рекламы.
Список исп. литературыСкрыть список1. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Text revision (DSM-5). Washington, DC. American Psychiatric Press 2013.
2. Wittchen HU. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society. Depress Anxiety 2002; 16: 162–71.
3. Tyrer P et al. The Nottingham Study of Neurotic Disorder: predictors of 12-year outcome of dysthymic, panic and generalized anxiety disorder. Psychol Med 2004; 34 (8): 1385–94.
4. Munk-Jorgensen et al. Prevalence of generalized anxiety disorder in general practice in Denmark, Finland and Norway. Psychiat Serv 2006; 57 (12): 1738–44.
5. Bandelow B, Zohar J et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders – first revision. World J Biol Psychiat 2008; 9 (4): 248–312.
6. Hidalgo et al. An effect-size analysis of pharmacologic treatments for generalized anxiety disorder. J Psychopharmacol 2007; 21: 864–72.
7. Baldwin et al. Evidence-based pharmacotherapy of generalized anxiety disorder. Essential Evidence-based psychopharmacol. Cambridge University Press 2013; p. 112–4.
8. Bruce et al. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study. Am J Psychiat 2005; 162 (6): 1179–87.
9. Allgulander et al. Prevention of relapse in generalized anxiety disorder by escitalopram treatment. Int J Neuropsychopharmacol 2006; 9: 495–505.
10. Stocchi et al. Efficacy and tolerability of paroxetine for the long-term treatment of generalized anxiety disorder J Clin Psychiat 2003; 64 (3): 250–8.
11. Feltner et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose, multicenter study of pregabalin in patients with generalized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol 2003; 23 (3): 240–9.
12. Davidson et al. Duloxetine treatment for relapse prevention in adults with generalized anxiety disorder: a double-blind placebo-controlled trial. Neuropsychopharmacol 2008; 18 (9): 673–81.
13. Chessick et al. Azapirones for generalized anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD006115.
14. Rickels et al. Paroxetine treatment of generalized anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiat 2003; 160: 749–56.
15. Baldwin et al. Antipsychotic drugs in the treatment of generalized anxiety disorder. Int J Psychiat Clin Pract 2009; 13: s2.
16. Bech P. Dose-response relationship of pregabalin in patients with generalized anxiety disorder. A pooled analysis of four placebo-controlled trials. Pharmacopsychiat 2007; 40 (4): 163–8.
17. Rickels et al. Adjunctive therapy with pregabalin in generalized anxiety disorder patients with partial response to SSRI or SNRI treatment. Int Clin Psychopharmacol 2012; 27 (3): 142–50.
18. Bandelow B et al. Meta-analysis of randomized controlled comparisons of psychopharmacological and psychological treatments for anxiety disorders. World J Biol Psychiat 2007; 8 (3): 175–87.
19. Leonardo E. Anxiety as a developmental disorder. Neuropsychopharmacol 2008; 33 (1): 134–40.