Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2014

Резюме. В статье приведены данные литературы и собственные наблюдения, отражающие психосоматические соотношения головокружения и панического расстройства. Описаны особенности диагностики в общемедицинской практике панического расстройства, проявляющегося преимущественно симптомами головокружения. Проанализирована проблема развития панического расстройства у больных с соматической патологией, сопровождающейся головокружением. Обоснованы подходы к терапии панического расстройства, ассоциированного с головокружением, показана необходимость междисциплинарного подхода в диагностике и лечении головокружения.
Ключевые слова: головокружение, паническое расстройство, антидепрессанты.

Dizziness and panic disorder: question of psychosomatic correlation, diagnosis and therapy

A.A.Pribytkov
Penza Institution of Advanced Medical Studies of the Ministry of Public Health of Russian Federation

Summary. In the article are present the literature data and the analysis of clinical cases, reflecting the correlation of psychosomatic dizziness and panic disorder. Diagnostic features are described in general practice of panic disorder, manifested primarily with symptoms of dizziness. Was analyzed the problem of the development of panic disorder in patients with organic diseases accompanied by dizziness. Also were reflected approaches to the therapy of panic disorder and the necessity of an interdisciplinary approach to the diagnosis and treatment of dizziness.
Key words: dizziness, panic disorder, antidepressants.

Введение

Жалобы на головокружение широко распространены среди пациентов общемедицинской практики и занимают второе место по частоте (после головной боли) у больных, обращающихся к неврологам [19]. Около 3% всех посещений первичной медицинской сети и 2,5% обращений за неотложной помощью обусловлено головокружением [35, 42]. Среди лиц старше 65 лет головокружение на протяжении последних 6 мес отмечается с частотой 29,2% [26], годовая распространенность симптомов головокружения в общей популяции оценивается в 20–30% [33].
В зависимости от особенностей клинической картины выделяют системное (истинное) и несистемное головокружение. Истинное головокружение проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов. При этом у больных возникает ощущение вращения, падения, наклона или раскачивания
[4, 10]. Иные симптомы, описываемые пациентом как «головокружение» (неустойчивость, пошатывание, страх падения, неуверенность при ходьбе, чувство дурноты, предобморочные состояния), относятся к несистемному головокружению [5, 8]. Несистемное головокружение может быть результатом патологии сосудов головного мозга, последствием черепно-мозговых травм, проявлением гипотензии, аритмий, а также симптомом психических расстройств [8, 46].
Установлена высокая частота симптомов головокружения у пациентов с тревожными (включая паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство), депрессивными, соматоформными расстройствами [2, 33, 54]. Психические нарушения являются второй (по другим данным – первой) по частоте причиной головокружения [1, 23, 36]. От 30 до 60% пациентов с субъективным головокружением соответствуют критериям психических (чаще всего фобических, тревожных и соматоформных) расстройств [22, 23, 46].

Психогенное головокружение

В литературе широко используется термин «психогенное головокружение». Следует отметить, что понятие «психогенное» в применении к симптомам головокружения используется в несколько ином понимании по сравнению с принятым в психиатрической литературе. В традиционных отечественных классификациях психических заболеваний к психогенным относят нарушения, в развитии которых ведущую роль играет наличие психической травмы. Термин «психогенный» в общей медицине чаще используется для отражения вторичности имеющихся симптомов по отношению к психической патологии, подчеркивая тем самым отсутствие органических причин (например, психогенный кашель, психогенная дизурия, психогенный зуд).
В отношении психогенного головокружения можно привести следующее определение: «неопределенные ощущения, описываемые как головокружения, которые возникают при эмоциональных нарушениях (чаще невротических расстройствах, связанных со стрессом)» [9]. Как видно из приведенной цитаты, речь идет о несистемном головокружении, обусловленном психическими расстройствами. Использование термина «психогенное головокружение» может быть оправдано с точки зрения исключения органических причин патологии на этапе предварительного диагноза. В то же время данная диагностическая единица не может рассматриваться в качестве окончательной в связи с тем, что симптомами головокружения могут проявляться разные психические нарушения. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра психогенному головокружению могут соответствовать следующие диагнозы: агорафобия, специфические фобии, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, соматоформное расстройство, неврастения, депрессивное расстройство.
Диагностическая тактика при психогенном головокружении предполагает два этапа [9]. На первом этапе (негативная диагностика) необходимо исключить возможные соматические причины патологии (поражение вестибулярного аппарата, патологию сердечно-сосудистой системы, неврологические заболевания и др.).
На втором этапе (позитивная диагностика) осуществляется диагностика психических расстройств, протекающих с симптомами головокружения. Если на первом этапе ведущая роль принадлежит интернистам (неврологам, оториноларингологам, реже терапевтам, кардиологам), то на этапе позитивной диагностики целесообразно привлечение специалистов в области психического здоровья. Необходимость уточнения психических нарушений в противовес размытому понятию «психогенное головокружение» диктуется важностью выявления конкретной психической патологии с целью назначения адекватной терапии [51]. К сожалению, существуют организационные сложности в реализации междисциплинарного подхода к проблеме головокружений, что служит одной из причин дефицита научных исследований и практических рекомендаций в данной области [17]. Напротив, участие психиатров в оказании помощи больным с головокружениями и включение психических (в первую очередь тревожных) расстройств в диагностический поиск при симптомах головокружения будут способствовать улучшению качества помощи пациентам [17, 19, 20].

Головокружение и паническое расстройство

Психосоматические соотношения при головокружениях и психических расстройствах могут быть разными [32, 55]. В одном из исследований приводятся следующие данные: в выборке из 202 пациентов, страдающих головокружением, в 28% случаев выявлены органические причины; в 55,3% наблюдений – психические нарушения («психогенное головокружение»); в 16,8% – психические расстройства сопутствовали установленной соматической патологии; в 5,3% – головокружение не могло быть объяснено ни соматической, ни психической патологией (идиопатическое головокружение) [20]. Паническое расстройство может быть как причиной головокружения, так и патологией, развивающейся на фоне органических нарушений вестибулярного анализатора и отягощающей прогноз у пациентов с соматическими заболеваниями, проявляющимися головокружением [47, 50, 52].
В ряде исследований показано, что у пациентов, страдающих паническим расстройством, чаще, чем у здоровых лиц, выявляются вестибулярные нарушения при инструментальных исследованиях [53, 57]. Данные о влиянии наличия или отсутствия сопутствующей агорафобии противоречивы: часть авторов отрицает влияние агорафобии на выраженность нарушений со стороны вестибулярного аппарата [53], тогда как другая – регистрирует повышение частоты симптомов вестибулярной дисфункции при выраженных проявлениях агорафобии [31, 56]. Необходимо отметить, что вестибулярная дисфункция выявляется менее чем у 50% пациентов с паническим расстройством, хотя и чаще, чем у здоровых [38], и при головокружении, обусловленном психической патологией, вестибулярные нарушения не идентичны таковым при органических поражениях [3]. В настоящее время затруднительно дать окончательную оценку данным о нарушении вестибулярной функции у больных с паническим расстройством. Можно предположить существование тесных взаимосвязей между вестибулярным аппаратом и структурами головного мозга (в частности, лимбической системой), нарушение функционирования которых связано с развитием тревожных расстройств [13, 14, 16, 24, 25, 39].
Паническое расстройство (с агорафобией или без) является одним из наиболее распространенных психических расстройств, проявляющихся симптомами головокружения [34]. Так, в эпидемиологическом исследовании показано, что один из четырех пациентов с жалобами на головокружение соответствовал критериям панического расстройства [58]. В группе больных с психогенным головокружением диагноз панического расстройства (с или без агорафобии) установлен в 76% случаев [41].
Рассматривая вопрос взаимоотношений головокружения и панического расстройства, нельзя не упомянуть диагноз фобического постурального головокружения (ФПГ), предложенный T.Brandt [15]. Выделяются следующие признаки ФПГ: несистемное головокружение и нарушения равновесия; ощущение головокружения как чувства дереализациии неустойчивости; отсутствие значимых нарушений при объективном исследовании; приступообразный страх падения без падений как таковых; головокружение чаще усиливается в определенной обстановке (на лестнице, в магазине, на мосту, улице, общественном месте и т.п.); увеличение со временем числа ситуаций, провоцирующих головокружение с развитием избегающего поведения; головокружение и неустойчивость могут сопровождаться выраженной тревогой и вегетативными нарушениями;
психастенический тип личности [1, 7, 30]. Перечисленные клинические признаки во многом соответствуют критериям панического расстройства (приступообразность клинических проявлений, взаимосвязь с определенными ситуациями, тенденция к расширению числа провоцирующих ситуаций, избегающее поведение, вегетативные нарушения, выраженная тревога, сопровождающая головокружение). Косвенным признаком принадлежности этих расстройств к психическим нарушениям может служить эффективность при описываемой патологии антидепрессантов и психотерапевтических стратегий [7, 18, 30, 40]. Можно выделить следующие противоположные мнения о правомерности выделения ФПГ: 1) ФПГ является самостоятельной диагностической категорией; существует первичное и вторичное (обусловленное психическими расстройствами) ФПГ; 2) ФПГ относится к группе соматоформных расстройств; выделение ФПГ в качестве диагностической единицы недостаточно обосновано, и необходима диагностика конкретных психических расстройств, лежащих в основе симптомов головокружения [1, 2, 12, 18, 21, 30, 40]. Есть основания полагать, что ФПГ представляет собой сборную группу, в которой можно выделить пациентов с разными психическими нарушениями: паническим расстройством, соматофорными расстройствами, тревожными расстройствами.
Для иллюстрации рассмотренного варианта психосоматических соотношений (головокружение как симптом панического расстройства) приведем следующее клиническое наблюдение.
Больной А. 28 лет. Обратился к психиатру по рекомендации сурдолога-оториноларинголога; направительный диагноз «психогенное головокружение». Предъявляет жалобы на периодические «приступы головокружения», сопровождающиеся сердцебиением, дрожанием рук.
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Образование высшее, в настоящее время частный предприниматель. Женат, проживет с супругой и 3-летним сыном, семейные отношения удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний: пневмония в возрасте 23 лет, страдает хроническим холециститом (вне обострения). Больным себя считает на протяжении 2 мес. Каких-либо психотравмирующих ситуаций, соматических заболеваний перед началом заболевания не отмечает. Впервые приступ возник в магазине. Свое состояние описывает следующим образом: «внезапно закружилась голова, казалось, что окружающие предметы пошатываются, почувствовал, что вот-вот упаду; возникло сердцебиение, тряслись руки, весь вспотел, хотя было прохладно». Кроме того, отмечает, что «испытывал острый страх, думал, что упаду и умру, даже “скорая” не успеет доехать». Продолжительность приступа составила 10–15 мин.
Описанное состояние вновь возникло спустя 2 нед без видимой связи с определенной ситуацией. В структуре приступа доминировали симптомы головокружения. Обратился к неврологу, при обследовании были выявлены признаки патологии позвоночника, установлен диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника, синдром вертебробазилярной недостаточности. Пациенту был назначен винпоцетин, циннаризин, бетагистин. Состояние продолжало ухудшаться, частота приступов составляла 3–5 раз в неделю (как в местах скопления людей, так и без явной провокации внешними обстоятельствами). В связи со страхом перед развитием приступов старался выходить из дома в сопровождении жены или других родственников, избегал посещения мест скопления людей, фактически утратил трудоспособность. Повторно обращался к неврологу, был направлен к сурдологу-оториноларингологу для исключения поражения вестибулярного аппарата. Вестибулометрия нарушений не выявила, и с предположением о функциональном характере симптомов рекомендовано обратиться к психиатру.
При анализе данного клинического случая следует отметить, что имеющиеся у пациента нарушения соответствуют критериям панического расстройства. Особенностью является превалирование симптомов головокружения, что могло затруднить диагностику. Тем не менее помимо несистемного головокружения присутствуют иные симптомы, типичные для панической атаки: сердцебиение, дрожание рук, профузное потоотделение. Важнейшим критерием является пароксизмальность возникновения симптомов, наличие страха смерти. Развитие заболевания спонтанное, без видимых внешних причин. У пациента присутствует и вторичное избегание ситуаций, в которых возникали панические атаки. Выраженность социальной дезадаптации, имеющей место у больного, соотносится с диагностикой панического расстройства и существенно превосходит нарушения функционирования при головокружениях, обусловленных иными причинами [58]. Важно подчеркнуть, что диагноз «вертебробазилярная недостаточность», установленный неврологом, недостаточно обоснован и не может объяснить имеющуюся у пациента симптоматику. Нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе служат причиной головокружений существенно реже, чем диагностируются в общемедицинской практике [5].
Синдромальная диагностическая оценка: паническое расстройство (F41.0). Назначена терапия: флувоксамин 50 мг/сут с постепенным повышением дозы до
150 мг/сут, алпразолам 2 мг/сут (на протяжении 3 нед). Существенная редукция симптомов произошла на 2-й неделе терапии, к концу 5-й недели лечения панические атаки и проявления избегающего поведения полностью исчезли. Продолжительность терапии флувоксамином – 8 мес, затем выполнена постепенная отмена препарата. В процессе отмены рецидива симптомов не было. Катамнез через 1 год: панические атаки не возобновлялись, работает, избегающего поведения не отмечается.
Необходимо рассмотреть и вопрос развития симптомов панического расстройства у пациентов с соматической патологией, проявляющейся головокружением. Возможность такого соотношения (развитие психических нарушений на фоне органической патологии вестибулярного аппарата) установлена в ряде исследований [13, 20, 47, 52]. Головокружение с выявленными соматическими причинами нередко провоцирует психические (в первую очередь тревожные и фобические) расстройства [6, 24, 47, 49, 50]. Частота развития вторичных психических нарушений у пациентов с головокружением, обусловленным органическими причинами, оценивается в 16,8–33% [20, 47]. В ранее проведенном нами исследовании выявлено наличие вторичных психических нарушений при болезни Меньера в 32,7% наблюдений (из них 75% – тревожно-депрессивные расстройства, 25% – агорафобия с паническим расстройством) [6]. Присоединение психических расстройств у больных с вестибулярной патологией приводит к стойкости симптомов головокружения и недостаточному терапевтическому ответу на стандартное лечение [14, 45].
Приведенный ниже клинический пример иллюстрирует развитие психических нарушений (агорафобии с паническим расстройством) при патологии вестибулярного аппарата (болезни Меньера).
Больная Т. 47 лет. Наблюдается врачом сурдологом-оториноларингологом с возраста 45 лет, когда впервые возникли приступы системного головокружения продолжительностью 2–3 ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, потливостью, колебаниями артериального давления. В дальнейшем у больной появился шум и чувство «заложенности» в левом ухе, приблизительно через 1 год после начала заболевания развилось снижение слуха слева.
В динамике отмечается усугубление явлений тугоухости. Аудиограмма: сенсоневральная тугоухость слева с повышением порогов восприятия и костно-воздушным интервалом на низких частотах. Данные вестибулометрии: при нагрузочных пробах выявляется асимметрия вестибулярных реакций – гиперрефлексия левого лабиринта. Диагноз: болезнь Меньера, левостороннее поражение.
Приблизительно через 1 год от появления первых симптомов заболевания у пациентки появился выраженный «страх повторения приступов». В этот период у больной отмечались усугубление симптомов основного заболевания, учащение приступов головокружения. Избегала выходить из дома, мотивируя страхом перед головокружением и «опасением упасть прямо на улице». На протяжении нескольких месяцев покидает квартиру только в сопровождении мужа. Отмечает, что «появились другие приступы», описание которых соответствует картине панического расстройства: приступообразно развивающаяся выраженная тревога (паника), сопровождающаяся сердцебиением, чувством нехватки воздуха, неприятными ощущениями за грудиной, дрожанием рук. Панические атаки изначально возникали в общественных местах, в последнее время – при попытке выйти из дома без сопровождения.
После коррекции терапии болезни Меньера (назначался бетагистин, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, дегидратационная терапия) отмечено существенное улучшение состояния, приступы головокружения не отмечались на протяжении нескольких месяцев. Тем не менее сохраняется «страх выходить на улицу», «страх повторения головокружений»; при попытках покинуть квартиру без сопровождающих возникают панические атаки. В связи с признаками психических нарушений направлена на консультацию психиатра.
В данном клиническом наблюдении у больной с верифицированным диагнозом «болезнь Меньера» отмечается развитие типичной картины агорафобии с паническим расстройством. Формирование психических нарушений произошло на фоне усугубления симптомов основного заболевания. Тем не менее стабилизация соматического состояния не привела к редукции психических расстройств, и имеющиеся нарушения со стороны психики приобрели доминирующее положение в клинической картине и стали причиной выраженной социальной дезадаптации пациентки. Диагноз: болезнь Меньера; агорафобия с паническим расстройством. Дополнительно назначен флувоксамин в дозе 100 мг/сут. Уменьшение выраженности панических атак отмечено на 3-й неделе лечения, редукция избегающего поведения – к концу 6-й недели терапии. Продолжительность терапии флувоксамином составила 10 мес. После отмены терапии у пациентки отмечалась ремиссия продолжительностью более 3 лет (по настоящее время), получала лечение по поводу основного заболевания, психические расстройства не рецидивировали.
В отношении терапии как фобических и тревожных расстройств, сопровождающихся головокружением, так и вторичных тревожных нарушений у пациентов с головокружением, обусловленным соматической патологией, показана эффективность антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и психотерапевтических подходов [6, 7, 18, 30, 40, 45, 48]. Выявлен положительный эффект следующих препаратов группы СИОЗС: флувоксамин [6, 29], сертралин [27, 43], пароксетин [28]. Отмечено преимущество СИОЗС у больных с головокружениями и психическими симптомами (как с органической патологией вестибулярного аппарата, так и без таковой) [44].

Сведения об авторе
Прибытков Алексей Александрович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии ГБОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России. E-mail: pribytkov@bk.ru, giuv@sura.ru