Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2014

Generalized anxiety disorder: evidence-based psychopharmacotherapy

Общие положения

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) относится к группе тревожных состояний и характеризуется чрезмерным и неадекватным беспокойством по поводу различных ситуаций, которые не ограничиваются лишь конкретными событиями и продолжаются большую часть времени на протяжение 6 и более мес.
У пациентов наблюдаются физические («соматические») и психологические («психические») симптомы, такие как беспокойство, быстрая утомляемость, трудность сконцентрироваться на чем-либо, раздражительность, мышечное напряжение и нарушение сна [1].
ГТР одинаково часто встречается как в популяции, так и в медицинских учреждениях общего профиля. Согласно эпидемиологическим данным распространенность ГТР в течение жизни у жителей Европы варьирует от 1,7 до 3,4% [2]. Коморбидные состояния, главным образом депрессивные и другие тревожные расстройства, обнаруживаются в большинстве случаев [2]. Более того, наличие коморбидной депрессии ассоциируется с более тяжелым и затяжным течением болезни, а также с более высокой степенью функционального снижения [3]. Лица с ГТР нередко посещают различные медицинские учреждения общего профиля, а его распространенность в первичной сети колеблется в пределах 3,7–7,1%, причем в большинстве случаев оно не распознается врачами [4]. В настоящее время принято считать, что ГТР развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды и сопровождается структурными и функциональными изменениями в нейрональных сетях амигдалы (2008 г.).

Купирующая терапия

Результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показывают, что приблизительно 40–60% пациентов с ГТР «отвечают» на плацебо и 60–75% – на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина – СИОЗС (эсциталопрам, пароксетин, сертралин), селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин), анксиолитиком прегабалином и атипичным антипсихотиком кветиапином [5]. Бензодиазепиновые анксиолитики являются эффективными и действующими достаточно быстро лекарственными средствами для лечения некоторых пациентов с ГТР, но при их назначении рекомендуют придерживаться следующих принципов [5]: непродолжительное (до 4 нед) лечение выраженной тревоги и бессонницы в первые недели приема антидепрессантов; возможно их использование в качестве поддерживающей терапии у пациентов с тяжелыми, резистентными и изматывающими симптомами тревоги, которые не ответили на предшествующую терапию не менее двумя препаратами первого выбора, или у тех пациентов, которые имели проблемы с переносимостью других классов противотревожных средств.
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований купирующей фармакотерапии ГТР показал [6], что, хотя средняя величина эффективности препаратов составляет 0,39, есть существенные различия между препаратами (в порядке убывания): прегабалин (0,5), гидроксизин (0,45), СИОЗСН (0,42), бензодиазепины (0,38), СИОЗС (0,36), буспирон (0,17). Сравнения эффективности различных лекарственных средств, зарегистрированных для лечения ГТР, показало, что в отношении уровня респонса некоторым преимуществом обладает дулоксетин, в отношении глубины ремиссии – эсциталопрам, в то время как прегабалин превосходит другие лекарственные средства в плане переносимости [7].

Оптимальная длительность лечения

ГТР традиционно считается хроническим состоянием, тяжесть симптомов которого колеблется в течение многих лет. Вероятность выздоровления после первого эпизода болезни в течение 12-летнего катамнеза составила лишь 58%, а более чем 40% лиц с ГТР, которые достигали ремиссии, в последующие годы переживали рецидивы [8]. Рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, говорят о необходимости минимум 6-месячного курса приема препаратов после наступления ремиссии [5, 7], другие же исследователи настаивают на более длительных курсах поддерживающего лечения [9]. Продемонстрирована целесообразность длительного приема эсциталопрама [9], пароксетина [10], прегабалина [11] и дулоксетина [12].

Стратегии терапии при отсутствии первичного респонса

Согласно большинству рекомендаций, исходя из соотношения эффективности и переносимости, препаратами первого выбора при ГТР можно назвать СИОЗС и прегабалин. Препаратами второго выбора являются СИОЗСН и кветиапин. К лекарственным средствам, которые могут быть эффективны у некоторых больных с ГТР, относят имипрамин, бензодиазепины и бупропион [13]. Если пациент не ответил на изначальную терапию одним из названных выше препаратов, то в первую очередь следует проверить, насколько пациент соблюдает режим терапии и правильно ли поставлен диагноз.
Также следует помнить о нередком злоупотреблении лиц с ГТР различными классами психоактивных веществ. В качестве возможных интервенций при отсутствии респонса рекомендуют коррекцию дозы, переход на другой препарат, зарегистрированный при ГТР, добавление второго препарата, комбинирование приема лекарственных средств и психотерапии [5]. Сравнение эффективности при ГТР пароксетина в дозах 20 и 40 мг не выявило различий между ними [14]. Анализ изучения разных доз кветиапина при ГТР показал, что доза 300 мг менее эффективна, чем доза 150 мг [15], в то время как большие дозы (200–450 мг/сут) прегабалина, наоборот, имеют большую эффективность, чем меньшие дозы (150 мг/сут) [16]. Использование прегабалина в качестве адъювантной терапии у тех больных, которые имели ограниченный респонс на СИОЗС или СИОЗСН, говорит об эффективности данной стратегии: положительный ответ наблюдался в 50% случаев, в то время как плацебо-терапия была эффективна лишь у 37% больных [17]. Комбинация фармакологического и психологического лечения часто упоминается как «золотой стандарт» в лечении всего класса тревожных расстройств, однако в отношении ГТР непонятно, насколько комбинированная фармакотерапия превосходит изолированную [4].

---

*Публикуется на правах рекламы.