Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2014
Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова: обзор литературы1 (часть 1) №01 2014
Номера страниц в выпуске:37-45
Настоящая статья – первая часть публикации, посвященной актуальной для психодерматологии проблеме – расстройствам, реализующимся в пространстве кожного покрова при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине какого-либо известного дерматоза. Приводится критический анализ литературы, включающий обсуждение терминологических трудностей, проблем типологической дифференциации, эпидемиологических, психологических и психопатологических характеристик обсуждаемых расстройств. Рассматриваются (в свете значимости патологических телесных сенсаций в сфере кожного покрова) данные публикаций о психопатологической структуре расстройств этого круга, относимых к невротическому регистру, – кожного органного невроза и невротических экскориаций.
Резюме. Настоящая статья – первая часть публикации, посвященной актуальной для психодерматологии проблеме – расстройствам, реализующимся в пространстве кожного покрова при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине какого-либо известного дерматоза. Приводится критический анализ литературы, включающий обсуждение терминологических трудностей, проблем типологической дифференциации, эпидемиологических, психологических и психопатологических характеристик обсуждаемых расстройств. Рассматриваются (в свете значимости патологических телесных сенсаций в сфере кожного покрова) данные публикаций о психопатологической структуре расстройств этого круга, относимых к невротическому регистру, – кожного органного невроза и невротических экскориаций.
Ключевые слова: психопатология; психодерматология; психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова; кожный органный невроз; невротические экскориации.
Primarily psychiatric disorders with dermatologic presentations: literature review (part 1)
D.V.Romanov
First Moscow State Medical University after I.M.Sechenov, Ministry of Health of Russia
Summary. The review article is devoted to the actual problem of psychodermatology: primarily psychiatric disorders with dermatologic presentations in no evidence of skin diseases. It is a first part of publication, that includes data analysis on terminology, classification, epidemiology and psychology of the mentioned above disorders. Publications on psychopathology of neurotic conditions – cutaneous organ neurosis and neurotic excoriations – with the emphasis on skin pathological sensations are discussed here.
Key words: psychopathology; psychodermatology; primarily psychiatric disorders with dermatologic presentations; cutaneous organ neurosis; neurotic excoriations, skin picking disorders.
Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, представляют собой клинически гетерогенную группу нарушений («кожный органный невроз», «невротические экскориации», «ограниченная ипохондрия», «дерматозойный бред»), объединенную такими общими характеристиками, как тропность к кожному покрову при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине какого-либо известного дерматоза (диагностированного кожного заболевания) – ипохондрия sine materia, и выявление самоиндуцированных симптомов или проявлений по типу вегетативной дисфункции, имитирующих/напоминающих симптомы дерматологической патологии.
Для обозначения анализируемых в настоящем обзоре расстройств исследователями используется целый ряд определений: «патомимия»2 (И.А.Горчаков, 1946; А.А.Каламкарьян, Е.А.Брюн, В.Н.Гребенюк, 1978; Ю.Ф.Королев, 1984; А.Т.Сосновский, Л.С.Капитула, 1990; Т.В.Бурлова, 1998); «самодеструктивные дерматозы, коморбидные психическим расстройствам» (А.Н.Львов, 2006); «самовызванные и бредовые дерматозы» («self-inflicted and delusional dermatoses») (C.Koblenzer, 1988); «первично-психогенные дерматозы», или «нихилодермия» (W.Harth и соавт., 2007, 2009); «дерматологические синдромы, обусловленные психическими расстройствами» (van M.Moffaert, 1992); «кожные симптомы психических заболеваний» (C.Koblenzer, 1992). Несмотря на такое множество, используются термины («дерматоз», общепринятый для обозначения кожной болезни, «дерматологические синдромы», «кожные симптомы»), отражающие прежде всего вклад дерматологической составляющей. При этом нивелируется положение о ведущей роли при обсуждаемых состояниях психической патологии, подчеркиваемое рядом исследователей (А.Б.Смулевич, 2004; M.Gupta и соавт., 1986, 1987; J.Koo, C.Lee, 2003). Лишь в ограниченном числе публикаций «первичность» психопатологических нарушений находит отражение в соответствующих определениях: «психические расстройства с преимущественной проекцией в соматической (кожный покров) сфере» (А.Б.Смулевич, 2004); «первичные психические расстройства», ответственные за самоиндуцированные кожные нарушения (J.Koo, C.Lee, 2003); «психиатрические синдромы с дерматологическими проявлениями» (A.Cossidente, M.Sarti, 1984); «психические расстройства с дерматологическими симптомами» (M.Jafferany, 2007; R.Tareen и соавт., 2012).
Анализ публикаций, посвященных расстройствам, реализующимся в пространстве кожного покрова, сопряжен с целым рядом трудностей – как в связи с указанными выше терминологическими расхождениями, отражающими доминирование «дерматологической парадигмы», так и вследствие противоречивой трактовки такой патологии в официальных классификациях болезней. Последние, в частности Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), не позволяют систематически описать все многообразие проявлений расстройств, составивших предмет настоящего обзора: они фактически выделяются в разных разделах классификации (табл. 1).
Так, самоиндуцированные расстройства, относимые к категории «имитируемых/поддельных расстройств» – factitious disorder (F68.1), в психиатрическом разделе МКБ-10 (класс V) соотнесены лишь с расстройствами личности, поскольку выделены в диагностической категории «Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» (F68). В то же время аутодеструктивное поведение может наблюдаться и при психической патологии, хотя и реализующейся в пространстве кожного покрова, но имеющей иное происхождение – например, при дерматозойном бреде/зоопатическом галлюцинозе; эти формы в обсуждаемом разделе МКБ-10 объединяются с другими хроническими бредовыми расстройствами (F22) или кодируются как органический галлюциноз (F06.0). Систематика расстройств, выделяемых в пределах дерматологического раздела МКБ-10 (класс XII), также не позволяет охватить всего многообразия самоиндуцированных кожных нарушений. Самовызванные дерматозы представлены единственной категорией – «Артифициальный дерматит» (L98.1), – которую предлагается использовать как синонимичную понятию «невротические экскориации». Аналогичным образом психиатрами соматоформные кожные проявления могут кодироваться в пределах остаточных категорий «Другие соматоформные расстройства» (F45.8) или «Соматоформные вегетативные дисфункции» (F45.38), а дерматологами – либо как «неуточненный идиопатический зуд» (L29.9), либо как одно из расстройств, выделяемых в рубриках R21–23 класса XVIII («Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках»)3.
Таким образом, в МКБ-10 психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, характеризуются неопределенностью не только положения, но и дефиниций. Фактически установление соответствующего диагноза предполагает использование метода исключения, основанного на «отрицательных» характеристиках, тогда как аффирмативные4 диагностические критерии не формулируются.
Актуальность систематического исследования обсуждаемых расстройств определяется не только неоднозначностью их трактовки в официальных систематиках, но и значительной распространенностью в дерматологической практике5.
Согласно эпидемиологическим данным, полученным в результате ретроспективного анализа пятилетней
обращаемости (1998–2002 гг.) в клинику кожных и
венерических болезней ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М.Сеченова Минздрава России, по сведениям медицинской документации, распространенность психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова («самодеструктивных дерматозов, коморбидных психическим расстройствам»), колеблется в пределах 1,6–2,2% (в среднем 2,0%) от общего числа первично обратившихся больных (14 893 наблюдения) (А.Н.Львов, 2006).
Этот показатель уточняется и дополняется данными крупного отечественного клинико-эпидемиологического исследования «СИНТЕЗ» (А.В.Андрющенко, 2011), выполненного в общемедицинской практике при сплошном обследовании 534 больных клиники кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава России. Согласно результатам, полученным при непосредственном обследовании пациентов квалифицированными психиатрами-экспертами, распространенность психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, достигает 9,6% (невротические экскориации – 5,6%, трихотилломания – 0,2%, идиопатический зуд – 0,9%, дерматозойный бред – 1,9%, дисморфическое расстройство – 1,0%,).
Анализ долевого распределения в пределах обсуждаемых расстройств в программе «СИНТЕЗ» обнаруживает преобладание нарушений легких психопатологических регистров (невротические экскориации – 58,8%, идиопатический зуд – 9,8%, трихотилломания – 2,0%) над сверхценными и бредовыми расстройствами (дерматозойный бред – 19,6%, дисморфическое расстройство – 9,8%), что соотносится с данными литературы: невротические экскориации – 71,9%, трихотилломания – 12,4%, артефактный дерматит – 6,7%, дерматозойный бред – 9,0% (A.Ehsani и соавт., 2009).
Приведенные эпидемиологические показатели помимо факта высокой распространенности в дерматологической практике расстройств, составивших предмет настоящего исследования, указывают также на накопление предпочтительных для этой области медицины нарушений. Последние наряду с обсессивно-компульсивными расстройствами (ОКР), представлены патологией тяжелых психопатологических регистров – сверхценными и бредовыми симптомокомплексами.
Такая предпочтительность, отражающая аффинитет кожного покрова к перечисленным психопатологическим нарушениям, подтверждена в упомянутом выше клинико-эпидемиологическом исследовании СИНТЕЗ (А.В.Андрющенко, 2011) при сравнении показателей распространенности психических расстройств в дерматологической практике с выборками, сформированными в других областях общей медицины – в кардиологической и онкологической сети (см. рисунок).
Частота сверхценных (сверхценная и ограниченная ипохондрия – 13 и 1% соответственно) и бредовых симптомокомплексов (дерматозойный и дисморфический бред – 1,9 и 1% соответственно, шизофренические реакции – 2,4%), по данным программы «СИНТЕЗ», составила 19,3% и статистически значимо (p<0,05) превысила частоту этих расстройств в других выборках. Так, в кардиологии сверхценные и бредовые синдромы наблюдались в 4,7 и 0,6% случаев соответственно (суммарно 5,3%), а в онкологии – в 1 и 2,2% случаев соответственно (суммарно 3,2%). Распространенность предпочтительных для дерматологической практики ОКР (невротические экскориации – 5,6%, экскориированные акне – 1,1%, трихотилломания – 0,2%, ОКР по типу контаминационных обсессий и навязчивостей повторного контроля – 5%)6 суммарно составила 11,9%. При этом в кардиологии и онкологии синдромально завершенных ОКР не зарегистрировано.
Тенденция к накоплению ОКР в дерматологии подтверждается также в работе V.Paralikar и соавт. (2008 г.). Анализируя распространенность психических расстройств в кожно-венерологической, психиатрической и общетерапевтической клиниках (352 наблюдения), авторы обнаружили, что частота ОКР в дерматологии столь же высока, как в психиатрической практике (2,4%), при нулевом показателе для терапевтической клиники, что соотносится с паттерном, выявленным в программе «СИНТЕЗ».
Кроме того, V.Paralikar и соавт. (2008 г.) выявили аффинитет кожного покрова к психическим расстройствам круга небредовой ипохондрии. По данным V.Paralikar и соавт. (2008 г.), в дерматологической практике накапливаются больные c недифференцированным соматоформным расстройством (согласно Руководству по диагностике и статистике психических расстройств – Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM-IV-TR)7. Последнее встречается статистически значимо чаще (p<0,001) среди пациентов, обращающихся к дерматологам (45,9%), по сравнению с психиатрической амбулаторией (21,7%) и поликлинической службой терапевтической клиники (23,5%).
Обобщая данные приведенных эпидемиологических исследований, можно констатировать очевидный факт накопления в дерматологической клинике психической патологии определенного круга – нарушений тяжелых психопатологических регистров (сверхценных/бредовых), а также некоторых предпочтительных расстройств более легких психопатологических регистров (обсессивно-компульсивных, ипохондрических).
Несмотря на внимание исследователей к обсуждаемой теме, информация, относящаяся к клинической интерпретации механизмов вовлечения кожных покровов в психопатологический процесс, а соответственно – факта накопления указанной психической патологии в кожной клинике, в доступной литературе крайне ограничена. Преимущественная проекция патологических симптомов на поверхность тела трактуется в связи с влиянием конституционального фактора, а именно – как результат врожденного, заложенного генетически предрасположения (идосинкратической реактивности), детерминирующего повышенную чувствительность в области кожного покрова (W.Cassel, 1965). Такое предрасположение, по мнению A.Rostenberg (1959 г.), реализуется в онтогенезе за счет уязвимости склонной к ксерозу (сухости) «квази-ихтиозной» кожи.
В свою очередь, предпринимаются попытки объяснения факта ассоциации кожного покрова и предпочтительных для дерматологической практики психопатологических расстройств на основе психологических (прежде всего психоаналитических) и патофизиологических концепций.
Указания на особую связь психики с кожей содержатся в целом ряде психологических исследований (M.Ribble 1944; D.Winnikott, 1955, 1960; D.Anzieu, 1993). При этом подчеркивается роль состояния кожного покрова в формировании самосознания личности – человеческой субъективности. С одной стороны, кожа является «интерфейсом» (средством взаимодействия) между личностью и внешней средой – физической и социальной (M.Gupta и соавт., 1987). С другой стороны, будучи анатомическим образованием, наиболее представленным в психике и соответственно – опосредованным центральной нервной системой, состояние кожи отражает психическое состояние индивида (J.Kahn, 1969).
Согласно психологической модели, разработанной А.Ш.Тхостовым (2002 г.), накопление определенных психических расстройств в дерматологии связано с изменением восприятия пространства кожного покрова. Если в норме кожа представляет собой субъективно очевидную поверхность, имеющую только одну внешнюю сторону (у взрослого человека существует укоренившаяся иллюзия, что кожа – это только то, что обращено вовне и не имеет ни внутренней поверхности, ни объема), то в ситуации болезни она начинает объективироваться как реальная объемная структура, во внутреннем пространстве которой могут происходить разнообразные и, возможно, «опасные события».
По данным R.Battegay (1992 г.), аффинитет кожного покрова к психическим расстройствам, и прежде всего к патологии телесной чувствительности, формируется еще в период «тактильной фазы» развития ребенка. Предполагается, что дети, лишенные в этот период возможности обмена прикосновениями («кожный контакт») со значимыми близкими, предрасположены к развитию в дальнейшем ряда психических расстройств, включая агрессивное поведение, трихотилломанию, моторные стереотипии (Main, Stattman, 1981; S.Weiss и соавт., 2001).
Кожа становится мишенью для проективных фантазий и страхов и начинает использоваться в развертывании психопатологических симптомов. По данным R.Bisi (1956 г.), физиологические и психологические функции кожи, сопоставимые, с точки зрения автора, с анальной и уринарной функциями, представляют кожу органом, чувствительным к выражению некоторых патологических проявлений, являющихся результатом орального, анального и генитального конфликтов, а также конфликтов, связанных с эксгибициониcтскими тенденциями (O.Fenichel, 1945). Согласно таким представлениям кожная поверхность тела является посредником (R.Bisi, 1956), «местом аварийной разрядки» (O.Fenichel, 1945), способствующим выявлению целого ряда психопатологических расстройств. Например, по мнению некоторых психоаналитиков (H.Musaph, 1968), наиболее типичными нарушениями, реализующимися в этой сфере (в частности, таким симптомом, как зуд), становятся феномены, имеющие в своей основе тревогу или гнев.
1Работа выполнена при поддержке гранта Российского фонда фундаментальных исследований №13-07-00542.
2Патомимия (от греч. pathos – болезнь, патологический процесс + mimеsis – подражание, имитация) – в отечественной дерматологии этот термин используется в широком смысле – для обозначения всех кожных аутодеструктивных проявлений, маскирующих первичные психические расстройства, относящиеся к разным нозологическим группам (А.Б.Смулевич, 2004). Патомимия в узком смысле термина идентична понятию «имитируемое (factitious) расстройство» в определении МКБ-10 и DSM-IV-TR. Определение «поддельное нарушение», использованное в отечественной версии МКБ-10, с лексикона DSM, где присутствует идентичная МКБ-10 рубрика «factitious disorders», переводится как «имитируемое», «фиктивное», «искусственное (артифициальное)» расстройство, первоначально описанное у склонных к самоповреждениям мифоманов и исходно обозначенное термином «патомимия» (pathomimia). Эта категория в психиатрии чаще всего отождествляется с синдромом Мюнхгаузена (драматизированные, неправдоподобные жалобы на мнимое соматическое заболевание, предполагающее оперативное вмешательство), структура которого подразумевает умышленную имитацию симптомов острого и тяжелого заболевания (хирургического, гематологического, неврологического, кардиологического) путем нанесения самоповреждений.
3К числу этих расстройств относятся сыпь и другие неспецифические кожные высыпания (R21); локализованные отечность, уплотнение или припухлость кожи и подкожной клетчатки (R22); другие кожные изменения (R23), включающие цианоз, бледность, гиперемию, спонтанные экхимозы, изменения текстуры кожи.
4Аффирмативный (лат. affirmativus – утверждающий, утвердительный) – тип логического суждения, в котором утверждается наличие признака какого-либо предмета.
5Согласно данным доступных публикаций распространенность разных психических нарушений в амбулаторной дерматологической практике колеблется в пределах 21–34% (J.Hughes и соавт., 1983; S.Wessely, G.Lewis, 1989; S.Aktan и соавт., 1998; C.Schaller и соавт. 1998; A.Picardi и соавт., 2000, 2001), а среди стационарных пациентов этот показатель достигает 31–60% (К.Fritzsche и соавт., 1999; D.Windemuth и соавт., 1999; J.Hughes и соавт., 1983; А.Picardi и соавт., 2005). Такие значения сопоставимы с показателями распространенности психических расстройств при других соматических заболеваниях: 38,4–40,7% в кардиологии (M.Härter и соавт., 2007; M.Birket-Smith и соавт., 2009); 16–58% в онкологии (В.Я.Семке, 2008, О.В.Бухтояров, А.Е.Архангельский 2008; K.Ell и соавт., 2005); 15–40% в ревматологии (P.O’Malley, 1998; S.Patten и соавт., 2006) и пр.
6По данным зарубежных публикаций, расстройства обсессивно-компульсивного круга обнаруживаются у значительного числа больных дерматологической сети: соматические и контаминационные обсессии, перепроверки, навязчивости симметрии – 14–20% (N.Fineberg и соавт., 2003; A.Ebrahimi и соавт., 2007), невротические экскориации – 2% (R.Griesemer, 1978; M.Gupta, 1987).
Таким образом, анализ соотношения сенсопатий с другими психопатологическими симптомокомплексами приобретает принципиальное значение. Поэтому ниже последовательно приводятся материалы исследований, отражающие современное состояние рассматриваемой проблемы.
Расстройства невротического уровня, реализующиеся в пространстве кожного покрова и протекающие с выявлением патологических телесных сенсаций, объединяют состояния, обозначаемые в литературе понятиями «кожный органный невроз» и «невротические экскориации».
Кожный органный невроз – «вегетоневроз кожи» (П.В.Кожевников, 1966) – представляет собой соматоформное расстройство, персистирующее в пределах топической проекции преимущественно одного органа – кожного покрова (С.В.Иванов, 2002) и сопровождающееся коэнестезиопатиями, обычно определяемыми как зуд sine materia (M.Tuerk, J.Koo, 2008). Однако в отличие от невротических экскориаций зуд, являющийся ощущением, сопряженным со стремлением расчесывать кожу (S.Hafenreffer, 1660), при кожном органном неврозе не ассоциирован с выраженными аутодеструктивными действиями – клинически значимые расчесы не формируются. На такую особенность дерматологического статуса при кожном неврозе9 указывал еще М.Kaposi (1895 г.), считавший причиной этой патологии «изменение функции кожных нервов без видимого повреждения кожного покрова».
Хотя в немногочисленных публикациях при обсуждении расстройств, соответствующих картине кожного органного невроза, приводится множество феноменологических характеристик коэнестезиопатий (зуд, свербение, жжение, жар, ползанье, щекотание, ощущение сухости и т.п.), психопатологическая квалификация таких телесных сенсаций обсуждается лишь в единичных работах.
В монографиях E.Wilson (1857 г.) и H.Damon (1868 г.) вся совокупность сенсопатий при кожном органном неврозе трактуется как проявления гиперестезии, на что, по мнению исследователей, указывает такой сопровождающий ощущения признак, как болезненность кожи с повышенной чувствительностью к прикосновению.
Ряд авторов (C.Drueck, 1943; M.Rosenbaum, 1944; O.Fenichel, 1945; H.Musaph, 1968; P.Robinson и соавт., 1984; H.Halvorson и соавт., 2008) рассматривает зуд sine materia при обсуждаемом расстройстве как конверсионный (истерический) симптом. Так, H.Musaph (1968 г.) трактует психогенный зуд с психоаналитических позиций как «неудачную попытку вытеснения тревоги, ярости или сексуальных влечений».
В отдельных публикациях зуд sine materia квалифицируется как «соматический» симптом депрессии (Каннабих Ю. Циклотимия, ее симптоматология и течение. М., 1914; с. 307; С.Р.Соколовский, 2010; P.Pacan и соавт., 2008). Например, P.Pacan и соавт. (2008 г.) в выборке больных (64 наблюдения), госпитализированных по поводу депрессии (70,3% – рекуррентная депрессия, 14,1% – депрессивный эпизод, 15,6% – эпизод депрессии при биполярном аффективном расстройстве) в отделение психиатрического профиля, диагностировали клинически выраженный функциональный зуд (интенсивность 5,7 балла по десятибалльной визуальной аналоговой шкале) в 18,3% случаев. При анализе соотношений зуда и аффективной патологии авторами выявлен ряд клинических особенностей, обосновывающих отнесение коэнестезиопатий к «соматическим» симптомам депрессии. Среди них полная редукция кожного симптома по мере обратного развития депрессивных проявлений, а в случаях рекуррентной депрессии – неизменное возникновение зуда во время каждого аффективного эпизода, стабильность локализации сенсаций от обострения к обострению, полное исчезновение кожных коэнестезиопатий в периоды ремиссии психического расстройства.
Проблема соотношения сенсопатий с другими психопатологическими проявлениями за исключением депрессивной симптоматики (P.Pacan и соавт., 2008) при обсуждаемом расстройстве систематически не анализируется. Приводимая в литературе информация ограничивается отдельными упоминаниями (S.Ständer, B.Böckenholt и соавт., 2009; I.Ferm, M.Sterner, J.Wallengren, 2010). Так, по данным, приводимым S.Ständer и соавт. (2009 г.), в выборке из 72 больных с хроническим идиопатическим зудом сочетанные психические расстройства, соответствующие критериям МКБ-10, диагностированы в 29,2% (21 наблюдение) случаев. При этом наиболее значимая доля приходится на патологию анксиозного круга – 14 (66,7%) наблюдений: расстройства адаптации (F43.2) – 28,6% (6 наблюдений) случаев, тревожные расстройства (F40, F41) – 23,8%
(5 наблюдений), другие невротические расстройства (F48.8) – 14,3% (3 наблюдения). В ряде случаев установлено более одного психиатрического диагноза (депрессия – 5 наблюдений, соматоформные или диссоциативные расстройства – 4 наблюдения), чем обусловлено частичное перекрывание частотных показателей. Ограничиваясь констатацией факта преобладания среди коморбидных зуду sine materia расстройств патологии тревожного круга, S.Ständer и соавт. (2009 г.) не приводят детальных психопатологических характеристик указанных нарушений, позволяющих судить как об особенностях анксиозной симптоматики при кожном органном неврозе, так и о ее взаимодействии с кожными коэнестезиопатиями.
Наряду с ассоциацией с психопатологическими расстройствами в доступной литературе приводятся указания на связь зуда sine materia при кожном органном неврозе с объективно регистрируемыми дерматологическими симптомами по типу вегетативной дисфункции (H.Damon, 1868; O.Fenichel, 1945; P.Robinson и соавт., 1984; H.Halvorson и соавт., 2008). В частности, в публикациях P.Robinson и соавт. (1984 г.) и H.Halvorson и соавт. (2008 г.) при анализе вспышек психогенного/истерического зуда в школьных коллективах (57 и 61 пораженных «психической эпидемией» соответственно) упоминается сопутствующая телесным сенсациям «неконтагиозная сыпь» по типу эритемы с неровными контурами, локализованная на участках ощущений и редуцировавшаяся с исчезновением зуда. В качестве возможного триггера наряду с психотравмирующей ситуацией «хронического учебного стресса» и условной желательностью симптомов, позволяющих «избежать занятий», отмечается сухость кожи, обусловленная экзогенным воздействием – снижением влажности воздуха из-за нарушения режима кондиционирования.
По данным некоторых авторов (С.Р.Соколовский, 2010; N.Saul, C.Bernstein, 1941; C.Oberndorf, 1942), соматовегетативные расстройства, сопровождающие зуд
sine materia, не ограничиваются эритемой. Возможна манифестация элементов сыпи по типу психогенных «псевдоаллергических реакций» в виде уртикарных, папулезных, буллезных (иногда петехиальных) элементов, а также в форме ангионевротического отека.
7Для диагноза недифференцированного соматоформного расстройства (код 300.82 в DSM-IV-TR) достаточно единственной жалобы «соматического» характера, не подтверждаемой диагностированной соматической/дерматологической патологией или по интенсивности не соответствующей выраженности объективно регистрируемых морфологических изменений. Диагноз является эквивалентом одноименной рубрики МКБ-10 (F45.1).
8Необходимо отметить, что сходных с J.Reil представлений о роли телесной чувствительности в формировании расстройств, сопровождающихся патологическими сенсациями, придерживался отечественный исследователь А.Ф.Солнцев (1825 г.), сформулировавший положение о коэнестезии независимо от своего немецкого современника.
9Термин «кожный невроз» впервые использовал английский хирург и дерматолог сэр William James Erasmus Wilson в 1857 г. для обозначения заболеваний, при которых, по мнению автора, ключевую роль играют нарушения кожной чувствительности вследствие «повышенной нервной возбудимости». Десятилетие спустя вышла монография H.Damon «Неврозы кожи: патология и терапия» (1868 г.), в которой автор, развивая идеи E.Wilson, объединил этим понятием ряд кожных феноменов (дерматоалгия, зуд, формикация, анестезия, дизестезия, уртикария, эритема, цианоз), вызванных согласно его представлениям патологией сенсорных или вазомоторных нервов, а не «первичным дерматологическим заболеванием». Позднее, в период «ликвидации органных неврозов», термин исчез из научной литературы, а расстройства, описанные E.Wilson (1857 г.) и H.Damon (1868 г.), разные авторы стали обозначать, ориентируясь на наиболее явное клиническое проявление – зуд: «психогенный» (M.Rosenbaum, 1944; M.Radmanish, S.Shafiei, 2001), «идиопатический» (G.Kretzmer и соавт., 2008), «эссенциальный» (A.Horn 1947; R.Arone di Bertolino, 1983) «функциональный» (L.Misery и соавт., 2007), «соматоформный» (W.Harth и соавт., 2009; V.Niemeier, C.Höring, 2013).
Невротические экскориации10, представляющие собой самовызванные путем многократного расчесывания повреждения здоровых участков кожи, приводящие к формированию длительно незаживающих экскориаций (А.Н.Львов, М.А.Терентьева, 2005), согласно сведениям большинства авторов (А.Н.Львов, 2006; М.А.Терентьева, 2007; H.Adamson, 1909; M.Obermayer, 1955; R.Griesemer, T.Nadelson, 1979; A.Rook, D.Wilkinson, 1979; K.Freunsgaard, 1984; M.Gupta и соавт., 1987; P.Cyr, G.Dreher, 2001; C.Flessner, D.Woods, 2006; L.Misery и соавт., 2012) также нередко сопровождаются кожными коэнестезиопатиями, чаще обозначаемыми как «зуд». Однако такие приводимые в некоторых публикациях феноменологические характеристики ощущений, как «распирание», «выбухание», «прокалывание», «болезненность» (K.Fruensgaard, 1984; L.Arnold и соавт., 1998, 2001), указывают на тот факт, что коэнестезиопатии при невротических экскориациях не тождественны «зуду», регистрируемому при дерматозах, относимых к кожному органному неврозу, и включают более сложные психопатологические феномены. Это представление находит подтверждение в работе P.Seitz (1951 г.), в которой подчеркиваются такие свойства сенсопатий при невротических экскориациях, как «мучительность» и «необычность» ощущений, что позволяет квалифицировать их как сенсации, гетерономные обычной кожной перцепции (J.Glatzer, 1972).
Переходя к анализу источников литературы, в которых упоминаются патологические телесные сенсации при невротических экскориациях, необходимо отметить тот факт, что их психопатологическая квалификация приводится лишь в отдельных исследованиях, тогда как большинство авторов ограничиваются исключительно малосистематизированными дескриптивными характеристиками. Однако при обобщении приводимых сведений обращает на себя внимание клиническая неоднородность сенсаций, что позволяет рассматривать их в рамках двух феноменологически неидентичных типов.
В пределах первого типа коэнестезиопатий могут быть объединены сенсации в виде «обсессивных сенсорных феноменов», проецирующихся на поверхность кожи и аналогичных ощущениям, наблюдающимся при некоторых двигательных навязчивостях по типу «just right» (А.Оkasha, 1994; J.Leckman, 1993, 2000; E.Мiguel и соавт., 1995, 2001)11. Подтверждающие такую квалификацию данные содержатся в публикации F.Neziroglu и соавт. (2008 г.), авторы которой (выборка – 40 больных с невротическими экскориациями) выявили кроме «зуда» (40%) также жалобы на ощущение утраты физического «чувства правильности» («right feeling»), равномерности кожи (еще 40% наблюдений). M.Gupta и соавт. (1986 и 1987 гг.) обозначают такие сенсации, как чувство «доброкачественной неровности» («benign irregularity») кожи, исходно лишенной каких-либо патологических высыпаний. Сопоставимые описания сенсопатий в форме сопровождающихся зудом «невидимых кожных элементов», «папул», «нестерпимо зудящих бугорков, которые нельзя не содрать», выступающих из внешне неизмененной кожи на участках будущих расчесов, приводятся также в публикациях H.Adamson (1909 г.) и M.Bloch и соавт. (2001 г.). Дополняют приведенные сведения результаты исследования L.Misery и соавт. (2012 г.), в котором кожные коэнестезиопатии, возникающие у некоторых пациентов с «психогенными экскориациями», соотносятся с сенсациями при контаминационных (мизофобических) обсессиях – чувством загрязнения кожи, на поверхности которой словно что-то находится, а расчесы рассматриваются как компульсивный эквивалент жеста, направленного на удаление символического поллютанта-«загрязнителя». Авторы трактуют подобные проявления с психоаналитических позиций – в свете концепции «кожного эго» D.Anzieu (1985 г.) как следствие детской психотравмы, обусловленной сексуальным насилием.
В пределах второго типа коэнестезиопатий, выделяемых некоторыми авторами (А.Н.Львов, 2006; М.А.Терентьева, 2007; K.Fruensgaard, 1991; P.Cyr, G.Dreher, 2001; F.Neziroglu и соавт., 2008) при невротических экскориациях, рассматриваются сенсопатии, сопоставимые с истерическими алгиями и/или телесными фантазиями, проецирующимися в глубину кожного покрова – «мучительные сенсации («disturbing sensations») в коже, также отличные от обычного зуда» (M.Gupta и соавт., 1987).
В подтверждение трактовки сенсаций как истералгий указываются такие свойства кожных ощущений, как лабильность и ситуационная обусловленность (возникают на разных участках кожи, усиливаются в ответ на психотравмирующие ситуации), а также полиморфизм и болевой характер сенсаций: мучительное, нестерпимое жжение, чувство распирания или укола изнутри, укуса, ползания «мурашек» под кожей и т.п. (А.Н.Львов, 2006; М.А.Терентьева, 2007).
Сенсопатии, в описаниях некоторых авторов сопоставимые с ощущением «воображаемых объектов» – «imaginary objects» (P.Cyr, G.Dreher, 2001), «внедряющихся, имплантированных» в толщу кожи, «словно заноза или игла, прокалывающие изнутри» (K.Fruensgaard, 1991), могут быть квалифицированы как телесные фантазии (F.Shontz, 1985; Н.Буренина, 1998). Последние отличаются образностью, метафоричностью, имеют формально-геометрическую организацию и отдельные свойства «предметности» с локализацией, четко соответствующей пространству кожного покрова. Согласно данным упомянутой выше публикации F.Neziroglu и соавт. (2008 г.) такие ощущения у больных невротическими экскориациями диагностируются в 32% случаев
(13 из 40 наблюдений изученной авторами выборки) и квалифицируются как чувство присутствия артефактов под кожей или в ее глубине.
Переходя к обсуждению проблемы соотношения коэнестезиопатий с другими психопатологическими симптомокомплексами при невротических экскориациях, необходимо отметить следующее. В подавляющем большинстве работ телесным сенсациям уделяется незначительное внимание, а психопатологические характеристики ощущений (прежде всего их клиническая гетерогенность) в обширной дискуссии относительно природы расстройства и его типологической дифференциации не учитываются. При этом обращает на себя внимание тот факт, что по аналогии с обозначенными выше двумя типами коэнестезиопатий речь идет о дихотомии сочетанных с сенсациями психопатологических нарушений – ОКР или расстройств импульс-контроля (РИК). Однако выводы исследователей относительно принадлежности невротических экскориаций либо к ОКР, либо к РИК опираются исключительно на анализ ассоциированной с сенсопатиями патологии: как коморбидных данному симптомокомплексу нарушений, так и собственно моторных актов – расчесов, закономерно трактуемых в качестве облигатной составляющей синдрома невротических экскориаций.
При анализе публикаций, посвященных проблеме сочетанных с телесными сенсациями психопатологических нарушений, в свете полемики о природе невротических экскориаций в качестве аргументов, подтверждающих принадлежность к ОКР, приводятся данные о высокой коморбидности с расстройствами обсессивно-компульсивного спектра (45,2%), представленных контаминационными навязчивостями, обсессиями и компульсиями симметрии/порядка, навязчивыми перепроверками (C.Calikuşи соавт., 2003)12. В то же время в исследовании B.Odlaug и J.Grant (2008 г.) выявлена значительная доля коморбидных невротическим экскориациям РИК. В выборке из 60 больных, состояние которых было квалифицировано согласно авторским диагностическим критериям как «pathologic skin picking», частота трихотилломании (диагностирована по DSM-IV-TR), относимой к РИК, на момент обследования составила 36,7%.
В работах, обосновывающих принадлежность моторных актов при невротических экскориациях к навязчивостям (M.Jenike, 1990; R.Stout, 1990; M.Gupta, A.Gupta, 1993; D.Stein и соавт., 1993; B.Cullen и соавт., 2001; J.Grant и соавт., 2010), в качестве признаков, сближающих расчесы с симптомами ОКР, выделяются такие черты, как: ритуальность многократно повторяемых действий, приносящих временное облегчение – некоторые авторы (М. van Moffaert, 1992; L.Misery и соавт., 2012) сравнивают расчесы при невротических экскориациях с «очистительным ритуалом», при помощи которого происходит избавление от фоновых незначительных изменений на коже; эго-дистонное отношение к моторным актам со стремлением противостоять компульсиям; психическое напряжение непосредственно перед расчесыванием или при попытке противостоять совершению моторного акта; а также положительный ответ на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, эффективными в отношении ОКР (D.Stein, E.Hollander, 1992; D.Simeon и соавт., 1997; D.Stein и соавт., 2006). Исходя из изложенных характеристик, именно такая атрибуция невротических экскориаций – «excoriation (skin-picking) disorder» использована в DSM-V, где невротические экскориации включены в главу «Обсессивно-компульсивные и ассоциированные расстройства» – «Obsessive-Compulsive and Related Disorders» (DSM-V, 2013).
В то же время некоторые авторы приходят к выводу о неполной идентичности невротических экскориаций и ОКР, несмотря на значительное сходство этих расстройств. Отсутствие полной тождественности невротических экскориаций и ОКР продемонстрировано в исследовании J.Grant и соавт. (2010 г.) в результате сопоставления 53 пациентов с патологическим расчесыванием кожи и 51 больного с ОКР13. Установлено, что пациенты с невротическими экскориациями достоверно меньше времени по сравнению с больными с ОКР (p<0,001) тратят на выполняемые ими компульсивные действия. Кроме того, авторы указывают на следующую важную особенность невротических экскориаций, не позволяющую полностью идентифицировать их с ОКР. Компульсии при ОКР часто являются следствием интрузивных мыслей, тогда как при невротических экскориациях когнитивный компонент (собственно обсессия) отсутствует. При этом исследователи отмечают, что некоторые больные все же упоминают навязчивые мысли о неровности кожи или озабоченность по поводу ее гладкости; расчесы при этом рассматриваются как следствие таких феноменов. Однако дальнейшего развития идея о производном от других психопатологических нарушений характере компульсивных расчесов при невротических экскориациях в работе J.Grant и соавт. (2010 г.) не находит.
Таким образом, безапелляционная клиническая квалификация невротических экскориаций как ОКР даже в работах авторов, придерживающихся соответствующей позиции, сопряжена с целым рядом оговорок.
В ряде публикаций обосновывается альтернативная изложенной концепция о принадлежности расчесов при невротических экскориациях к РИК (E.Hollander и соавт., 1995; D.Stein, 1999; L.Misery и соавт., 2012; I.Snorrason и соавт., 2012). В пользу этой модели приводятся такие характеристики расчесов, как наличие расстройств влечений14 продромального периода аффективного напряжения/возбуждения и чувство удовольствия, наслаждения или облегчения после реализации моторного акта.
Подтверждением принадлежности невротических экскориаций к РИК являются исследования, сопоставляющие обсуждаемую патологию с трихотилломанией, относимой к расстройствам влечений (D.Simeon и соавт., 1997; D.Stein и соавт., 1998; C.Locher и соавт., 2002; Y.Ferrão и соавт., 2006). Так, общность невротических экскориаций и РИК, а также отличия от ОКР обнаружены в исследовании Y.Ferrão и соавт. (2006 г.)15. Наряду с более низким баллом по шкале обсессивно-компульсивных расстройств Йеля–Брауна (Yale–Brown) у больных с невротическими экскориациями были выявлены значимые психопатологические особенности расчесов, позволяющие рассматривать моторные акты в качестве импульсивных феноменов. (Авторы использовали специально разработанную для исследования шкалу – Multidimensional Impulsive-Compulsive Spectrum Disorder Assessment Instrument.) Больные с невротическими экскориациями отмечали, что их стремления возникают внезапно, а действия совершаются в кратчайшие сроки, тогда как пациенты с ОКР могли некоторое время сдерживаться, в результате чего им хватало времени, чтобы обдумать и спланировать действие. Сразу после нанесения расчесов больные с невротическими экскориациями чаще испытывали удовольствие, нежели чувство вины, а пациенты с ОКР – наоборот. Пациентам с невротическими экскориациями в отличие от больных с ОКР не были свойственны ритуальные действия. При невротических экскориациях больные считали, что если не смогут совершить аутодеструктивное действие, то только выиграют от этого, тогда как пациенты с ОКР чувствовали, что может случиться что-то неприятное, если они не выполнят компульсивный ритуал.
Сходные психопатологические характеристики невротических экскориаций, относимых к проявлениям импульсивных влечений, приводятся в упомянутых выше работах отечественных авторов (А.Н.Львов, 2006; М.А.Терентьева, 2007). Согласно описаниям А.Н.Львова (2006 г.) и М.А.Терентьевой (2007 г.) желание наносить расчесы возникает у больных внезапно, чаще на высоте психогенно обусловленного (ссора с близкими, неприятности на работе, экзамены) дисфорического или тревожного аффекта. В большинстве случаев (58,8%) больные отмечают, что действуют «неосознанно», «как запрограммированные». При реализации импульсивных влечений появляется чувство удовлетворения, удовольствия, редуцируется или уменьшается напряжение и раздражительность. Облегчение наступает лишь после того, как удалены все «неровности» на коже и появилась кровь. При этом в 35,3% наблюдений отмечается период «раскаяния» с идеями самообвинения и самоуничижения.
Наконец, часть авторов (S.McElroy и соавт., 1993, 1994; D.Stein, E.Hollander, 1995; A.Skodol и соавт., 1996; S.Wilhelm и соавт., 1999; L.Arnold, 2001; D.Stein и соавт., 2010) придерживаются мнения, что расчесы при невротических экскориациях могут сочетать признаки навязчивостей и импульсивных действий, располагаясь в пределах компульсивно-импульсивного континуума, один полюс которого принадлежит ОКР, другой – РИК.
Исходя из такой концептуализации L.Arnold и соавт. (2001 г.) разработаны диагностические критерии невротических (психогенных) экскориаций, учитывающие возможность сочетания в структуре расстройства компульсивной и импульсивной составляющих. Признаки, позволяющие, по мнению авторов, отнести невротические экскориации к компульсивному, импульсивному или смешанному типу, представлены в табл. 2.
Завершая обсуждение невротических экскориаций, необходимо подчеркнуть следующее. В доступной литературе внимание авторов преимущественно сосредоточено на ассоциированных с кожными ощущениями психических расстройствах (обсессивно-компульсивных, импульсивных). Несмотря на многочисленные упоминания о наблюдающихся при этом расстройстве кожных коэнестезиопатиях, значимость последних исследователями недооценивается. Хотя в ряде работ при обсуждаемом расстройстве прослеживается дихотомия кожных коэнестезиопатий, свидетельствующая об их психопатологической неоднородности, нуждается в оценке вклад клинической гетерогенности патологических телесных сенсаций при обосновании типологической дифференциации невротических экскориаций.
10Литература, посвященная проблеме невротических экскориаций, насыщена множеством синонимичных обозначений обсуждаемого расстройства: аутоэкскориации (J.Herzberg, 1977; R.Fried, 1994); психогенные экскориации (L.Arnold и соавт., 1998, 2001; O.Osaba и соавт., 2002; C.Calikuşu, 2003); дерматотилломания (S.Wilhelm и соавт., 1999); повторное расчесывание кожи (N.Keuthen и соавт., 2000); патологическое расчесывание кожи (pathological skin picking) (M.Bloch и соавт., 2001; F.Neziroglu и соавт., 2008). Мы придерживаемся традиционного для отечественной медицины термина «невротические экскориации» (О.Н.Иванов, А.Н.Львов, 2001; А.Б.Смулевич и соавт., 2004; А.Н.Львов, 2006; М.А.Терентьева, 2007), используя авторские дефиниции лишь с тем, чтобы подчеркнуть те или иные нюансы клинической картины.
11М.В.Железнова (2008 г.) обозначает сходные проявления термином «моторный перфекционизм».
12В пользу связи экскориаций с навязчивостями, по мнению некоторых исследователей, говорит не только тот факт, что ОКР широко представлены у больных с невротическими экскориациями, но и наоборот – данные о частоте невротических экскориаций среди больных с ОКР. Так, при обследовании пациентов с разными ОКР B.Cullen и соавт. (2001 г.), сравнив с сопоставимыми по возрасту, полу и расовой принадлежности испытуемыми контрольной группы, отобранной случайным образом в населении, обнаружили, что невротические экскориации наблюдаются статистически значимо чаще (p=0,002) среди больных с ОКР (24%), чем в контрольной группе (5,6 %).
13Среди больных невротическими экскориациями статистически значимо (p<0,001) преобладали женщины (86,8% против 35,3%), были выше (p<0,001) частота компульсивной онихофагии (34,6% против 0%) и вероятность семейного отягощения (родственники первой линии) патологическим грумингом – выдергиванием волос и обкусыванием ногтей (53,8% против 2%).
14РИК (в терминологии DSM-IV-TR), объединяющие патологический гэмблинг (влечение к азартным играм), клептоманию, пироманию и трихотилломанию, относятся к рубрике МКБ-10 «Расстройства привычек и влечений» (F63) и характеризуются постоянно повторяющимся дезадаптивным поведением с периодически возникающей неспособностью противостоять вредоносному для себя или окружающих влечению (импульсу).
15Авторы приводят сравнение 20 пациентов с невротическими экскориациями и/или трихотилломанией (16 набл. – 80% – только невротические экскориации; 1 набл. – 5% – только трихотилломания; 3 набл. – 15% – оба расстройства) и 20 больных с ОКР (75% – навязчивости симметрии/порядка; 70% – контаминационные навязчивости; 65% – навязчивости агрессивного содержания; 50% – сексуальные/религиозные навязчивости). Группы исследования не различались по среднему возрасту, гендерному распределению, уровню образования и брачному статусу, частоте коморбидных психических расстройств, а также средним баллам шкал Шэллинга для изучения импульсивности (SIS) и Гамильтона для депрессии и тревоги (HAMD, HAMA).
Сведения об авторе
Романов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук; доц. каф. психиатрии и психосоматики института
профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России; вед. науч. сотр.
НИО Психосоматическая медицина НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России.
E-mail: newt777@mail.ru
Ключевые слова: психопатология; психодерматология; психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова; кожный органный невроз; невротические экскориации.
Primarily psychiatric disorders with dermatologic presentations: literature review (part 1)
D.V.Romanov
First Moscow State Medical University after I.M.Sechenov, Ministry of Health of Russia
Summary. The review article is devoted to the actual problem of psychodermatology: primarily psychiatric disorders with dermatologic presentations in no evidence of skin diseases. It is a first part of publication, that includes data analysis on terminology, classification, epidemiology and psychology of the mentioned above disorders. Publications on psychopathology of neurotic conditions – cutaneous organ neurosis and neurotic excoriations – with the emphasis on skin pathological sensations are discussed here.
Key words: psychopathology; psychodermatology; primarily psychiatric disorders with dermatologic presentations; cutaneous organ neurosis; neurotic excoriations, skin picking disorders.
Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, представляют собой клинически гетерогенную группу нарушений («кожный органный невроз», «невротические экскориации», «ограниченная ипохондрия», «дерматозойный бред»), объединенную такими общими характеристиками, как тропность к кожному покрову при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине какого-либо известного дерматоза (диагностированного кожного заболевания) – ипохондрия sine materia, и выявление самоиндуцированных симптомов или проявлений по типу вегетативной дисфункции, имитирующих/напоминающих симптомы дерматологической патологии.
Для обозначения анализируемых в настоящем обзоре расстройств исследователями используется целый ряд определений: «патомимия»2 (И.А.Горчаков, 1946; А.А.Каламкарьян, Е.А.Брюн, В.Н.Гребенюк, 1978; Ю.Ф.Королев, 1984; А.Т.Сосновский, Л.С.Капитула, 1990; Т.В.Бурлова, 1998); «самодеструктивные дерматозы, коморбидные психическим расстройствам» (А.Н.Львов, 2006); «самовызванные и бредовые дерматозы» («self-inflicted and delusional dermatoses») (C.Koblenzer, 1988); «первично-психогенные дерматозы», или «нихилодермия» (W.Harth и соавт., 2007, 2009); «дерматологические синдромы, обусловленные психическими расстройствами» (van M.Moffaert, 1992); «кожные симптомы психических заболеваний» (C.Koblenzer, 1992). Несмотря на такое множество, используются термины («дерматоз», общепринятый для обозначения кожной болезни, «дерматологические синдромы», «кожные симптомы»), отражающие прежде всего вклад дерматологической составляющей. При этом нивелируется положение о ведущей роли при обсуждаемых состояниях психической патологии, подчеркиваемое рядом исследователей (А.Б.Смулевич, 2004; M.Gupta и соавт., 1986, 1987; J.Koo, C.Lee, 2003). Лишь в ограниченном числе публикаций «первичность» психопатологических нарушений находит отражение в соответствующих определениях: «психические расстройства с преимущественной проекцией в соматической (кожный покров) сфере» (А.Б.Смулевич, 2004); «первичные психические расстройства», ответственные за самоиндуцированные кожные нарушения (J.Koo, C.Lee, 2003); «психиатрические синдромы с дерматологическими проявлениями» (A.Cossidente, M.Sarti, 1984); «психические расстройства с дерматологическими симптомами» (M.Jafferany, 2007; R.Tareen и соавт., 2012).
Анализ публикаций, посвященных расстройствам, реализующимся в пространстве кожного покрова, сопряжен с целым рядом трудностей – как в связи с указанными выше терминологическими расхождениями, отражающими доминирование «дерматологической парадигмы», так и вследствие противоречивой трактовки такой патологии в официальных классификациях болезней. Последние, в частности Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), не позволяют систематически описать все многообразие проявлений расстройств, составивших предмет настоящего обзора: они фактически выделяются в разных разделах классификации (табл. 1).
Так, самоиндуцированные расстройства, относимые к категории «имитируемых/поддельных расстройств» – factitious disorder (F68.1), в психиатрическом разделе МКБ-10 (класс V) соотнесены лишь с расстройствами личности, поскольку выделены в диагностической категории «Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» (F68). В то же время аутодеструктивное поведение может наблюдаться и при психической патологии, хотя и реализующейся в пространстве кожного покрова, но имеющей иное происхождение – например, при дерматозойном бреде/зоопатическом галлюцинозе; эти формы в обсуждаемом разделе МКБ-10 объединяются с другими хроническими бредовыми расстройствами (F22) или кодируются как органический галлюциноз (F06.0). Систематика расстройств, выделяемых в пределах дерматологического раздела МКБ-10 (класс XII), также не позволяет охватить всего многообразия самоиндуцированных кожных нарушений. Самовызванные дерматозы представлены единственной категорией – «Артифициальный дерматит» (L98.1), – которую предлагается использовать как синонимичную понятию «невротические экскориации». Аналогичным образом психиатрами соматоформные кожные проявления могут кодироваться в пределах остаточных категорий «Другие соматоформные расстройства» (F45.8) или «Соматоформные вегетативные дисфункции» (F45.38), а дерматологами – либо как «неуточненный идиопатический зуд» (L29.9), либо как одно из расстройств, выделяемых в рубриках R21–23 класса XVIII («Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках»)3.
Таким образом, в МКБ-10 психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, характеризуются неопределенностью не только положения, но и дефиниций. Фактически установление соответствующего диагноза предполагает использование метода исключения, основанного на «отрицательных» характеристиках, тогда как аффирмативные4 диагностические критерии не формулируются.
Актуальность систематического исследования обсуждаемых расстройств определяется не только неоднозначностью их трактовки в официальных систематиках, но и значительной распространенностью в дерматологической практике5.
Согласно эпидемиологическим данным, полученным в результате ретроспективного анализа пятилетней
обращаемости (1998–2002 гг.) в клинику кожных и
венерических болезней ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М.Сеченова Минздрава России, по сведениям медицинской документации, распространенность психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова («самодеструктивных дерматозов, коморбидных психическим расстройствам»), колеблется в пределах 1,6–2,2% (в среднем 2,0%) от общего числа первично обратившихся больных (14 893 наблюдения) (А.Н.Львов, 2006).
Этот показатель уточняется и дополняется данными крупного отечественного клинико-эпидемиологического исследования «СИНТЕЗ» (А.В.Андрющенко, 2011), выполненного в общемедицинской практике при сплошном обследовании 534 больных клиники кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава России. Согласно результатам, полученным при непосредственном обследовании пациентов квалифицированными психиатрами-экспертами, распространенность психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, достигает 9,6% (невротические экскориации – 5,6%, трихотилломания – 0,2%, идиопатический зуд – 0,9%, дерматозойный бред – 1,9%, дисморфическое расстройство – 1,0%,).
Анализ долевого распределения в пределах обсуждаемых расстройств в программе «СИНТЕЗ» обнаруживает преобладание нарушений легких психопатологических регистров (невротические экскориации – 58,8%, идиопатический зуд – 9,8%, трихотилломания – 2,0%) над сверхценными и бредовыми расстройствами (дерматозойный бред – 19,6%, дисморфическое расстройство – 9,8%), что соотносится с данными литературы: невротические экскориации – 71,9%, трихотилломания – 12,4%, артефактный дерматит – 6,7%, дерматозойный бред – 9,0% (A.Ehsani и соавт., 2009).
Приведенные эпидемиологические показатели помимо факта высокой распространенности в дерматологической практике расстройств, составивших предмет настоящего исследования, указывают также на накопление предпочтительных для этой области медицины нарушений. Последние наряду с обсессивно-компульсивными расстройствами (ОКР), представлены патологией тяжелых психопатологических регистров – сверхценными и бредовыми симптомокомплексами.
Такая предпочтительность, отражающая аффинитет кожного покрова к перечисленным психопатологическим нарушениям, подтверждена в упомянутом выше клинико-эпидемиологическом исследовании СИНТЕЗ (А.В.Андрющенко, 2011) при сравнении показателей распространенности психических расстройств в дерматологической практике с выборками, сформированными в других областях общей медицины – в кардиологической и онкологической сети (см. рисунок).
Частота сверхценных (сверхценная и ограниченная ипохондрия – 13 и 1% соответственно) и бредовых симптомокомплексов (дерматозойный и дисморфический бред – 1,9 и 1% соответственно, шизофренические реакции – 2,4%), по данным программы «СИНТЕЗ», составила 19,3% и статистически значимо (p<0,05) превысила частоту этих расстройств в других выборках. Так, в кардиологии сверхценные и бредовые синдромы наблюдались в 4,7 и 0,6% случаев соответственно (суммарно 5,3%), а в онкологии – в 1 и 2,2% случаев соответственно (суммарно 3,2%). Распространенность предпочтительных для дерматологической практики ОКР (невротические экскориации – 5,6%, экскориированные акне – 1,1%, трихотилломания – 0,2%, ОКР по типу контаминационных обсессий и навязчивостей повторного контроля – 5%)6 суммарно составила 11,9%. При этом в кардиологии и онкологии синдромально завершенных ОКР не зарегистрировано.
Тенденция к накоплению ОКР в дерматологии подтверждается также в работе V.Paralikar и соавт. (2008 г.). Анализируя распространенность психических расстройств в кожно-венерологической, психиатрической и общетерапевтической клиниках (352 наблюдения), авторы обнаружили, что частота ОКР в дерматологии столь же высока, как в психиатрической практике (2,4%), при нулевом показателе для терапевтической клиники, что соотносится с паттерном, выявленным в программе «СИНТЕЗ».
Кроме того, V.Paralikar и соавт. (2008 г.) выявили аффинитет кожного покрова к психическим расстройствам круга небредовой ипохондрии. По данным V.Paralikar и соавт. (2008 г.), в дерматологической практике накапливаются больные c недифференцированным соматоформным расстройством (согласно Руководству по диагностике и статистике психических расстройств – Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM-IV-TR)7. Последнее встречается статистически значимо чаще (p<0,001) среди пациентов, обращающихся к дерматологам (45,9%), по сравнению с психиатрической амбулаторией (21,7%) и поликлинической службой терапевтической клиники (23,5%).
Обобщая данные приведенных эпидемиологических исследований, можно констатировать очевидный факт накопления в дерматологической клинике психической патологии определенного круга – нарушений тяжелых психопатологических регистров (сверхценных/бредовых), а также некоторых предпочтительных расстройств более легких психопатологических регистров (обсессивно-компульсивных, ипохондрических).
Несмотря на внимание исследователей к обсуждаемой теме, информация, относящаяся к клинической интерпретации механизмов вовлечения кожных покровов в психопатологический процесс, а соответственно – факта накопления указанной психической патологии в кожной клинике, в доступной литературе крайне ограничена. Преимущественная проекция патологических симптомов на поверхность тела трактуется в связи с влиянием конституционального фактора, а именно – как результат врожденного, заложенного генетически предрасположения (идосинкратической реактивности), детерминирующего повышенную чувствительность в области кожного покрова (W.Cassel, 1965). Такое предрасположение, по мнению A.Rostenberg (1959 г.), реализуется в онтогенезе за счет уязвимости склонной к ксерозу (сухости) «квази-ихтиозной» кожи.
В свою очередь, предпринимаются попытки объяснения факта ассоциации кожного покрова и предпочтительных для дерматологической практики психопатологических расстройств на основе психологических (прежде всего психоаналитических) и патофизиологических концепций.
Указания на особую связь психики с кожей содержатся в целом ряде психологических исследований (M.Ribble 1944; D.Winnikott, 1955, 1960; D.Anzieu, 1993). При этом подчеркивается роль состояния кожного покрова в формировании самосознания личности – человеческой субъективности. С одной стороны, кожа является «интерфейсом» (средством взаимодействия) между личностью и внешней средой – физической и социальной (M.Gupta и соавт., 1987). С другой стороны, будучи анатомическим образованием, наиболее представленным в психике и соответственно – опосредованным центральной нервной системой, состояние кожи отражает психическое состояние индивида (J.Kahn, 1969).
Согласно психологической модели, разработанной А.Ш.Тхостовым (2002 г.), накопление определенных психических расстройств в дерматологии связано с изменением восприятия пространства кожного покрова. Если в норме кожа представляет собой субъективно очевидную поверхность, имеющую только одну внешнюю сторону (у взрослого человека существует укоренившаяся иллюзия, что кожа – это только то, что обращено вовне и не имеет ни внутренней поверхности, ни объема), то в ситуации болезни она начинает объективироваться как реальная объемная структура, во внутреннем пространстве которой могут происходить разнообразные и, возможно, «опасные события».
По данным R.Battegay (1992 г.), аффинитет кожного покрова к психическим расстройствам, и прежде всего к патологии телесной чувствительности, формируется еще в период «тактильной фазы» развития ребенка. Предполагается, что дети, лишенные в этот период возможности обмена прикосновениями («кожный контакт») со значимыми близкими, предрасположены к развитию в дальнейшем ряда психических расстройств, включая агрессивное поведение, трихотилломанию, моторные стереотипии (Main, Stattman, 1981; S.Weiss и соавт., 2001).
Кожа становится мишенью для проективных фантазий и страхов и начинает использоваться в развертывании психопатологических симптомов. По данным R.Bisi (1956 г.), физиологические и психологические функции кожи, сопоставимые, с точки зрения автора, с анальной и уринарной функциями, представляют кожу органом, чувствительным к выражению некоторых патологических проявлений, являющихся результатом орального, анального и генитального конфликтов, а также конфликтов, связанных с эксгибициониcтскими тенденциями (O.Fenichel, 1945). Согласно таким представлениям кожная поверхность тела является посредником (R.Bisi, 1956), «местом аварийной разрядки» (O.Fenichel, 1945), способствующим выявлению целого ряда психопатологических расстройств. Например, по мнению некоторых психоаналитиков (H.Musaph, 1968), наиболее типичными нарушениями, реализующимися в этой сфере (в частности, таким симптомом, как зуд), становятся феномены, имеющие в своей основе тревогу или гнев.
1Работа выполнена при поддержке гранта Российского фонда фундаментальных исследований №13-07-00542.
2Патомимия (от греч. pathos – болезнь, патологический процесс + mimеsis – подражание, имитация) – в отечественной дерматологии этот термин используется в широком смысле – для обозначения всех кожных аутодеструктивных проявлений, маскирующих первичные психические расстройства, относящиеся к разным нозологическим группам (А.Б.Смулевич, 2004). Патомимия в узком смысле термина идентична понятию «имитируемое (factitious) расстройство» в определении МКБ-10 и DSM-IV-TR. Определение «поддельное нарушение», использованное в отечественной версии МКБ-10, с лексикона DSM, где присутствует идентичная МКБ-10 рубрика «factitious disorders», переводится как «имитируемое», «фиктивное», «искусственное (артифициальное)» расстройство, первоначально описанное у склонных к самоповреждениям мифоманов и исходно обозначенное термином «патомимия» (pathomimia). Эта категория в психиатрии чаще всего отождествляется с синдромом Мюнхгаузена (драматизированные, неправдоподобные жалобы на мнимое соматическое заболевание, предполагающее оперативное вмешательство), структура которого подразумевает умышленную имитацию симптомов острого и тяжелого заболевания (хирургического, гематологического, неврологического, кардиологического) путем нанесения самоповреждений.
3К числу этих расстройств относятся сыпь и другие неспецифические кожные высыпания (R21); локализованные отечность, уплотнение или припухлость кожи и подкожной клетчатки (R22); другие кожные изменения (R23), включающие цианоз, бледность, гиперемию, спонтанные экхимозы, изменения текстуры кожи.
4Аффирмативный (лат. affirmativus – утверждающий, утвердительный) – тип логического суждения, в котором утверждается наличие признака какого-либо предмета.
5Согласно данным доступных публикаций распространенность разных психических нарушений в амбулаторной дерматологической практике колеблется в пределах 21–34% (J.Hughes и соавт., 1983; S.Wessely, G.Lewis, 1989; S.Aktan и соавт., 1998; C.Schaller и соавт. 1998; A.Picardi и соавт., 2000, 2001), а среди стационарных пациентов этот показатель достигает 31–60% (К.Fritzsche и соавт., 1999; D.Windemuth и соавт., 1999; J.Hughes и соавт., 1983; А.Picardi и соавт., 2005). Такие значения сопоставимы с показателями распространенности психических расстройств при других соматических заболеваниях: 38,4–40,7% в кардиологии (M.Härter и соавт., 2007; M.Birket-Smith и соавт., 2009); 16–58% в онкологии (В.Я.Семке, 2008, О.В.Бухтояров, А.Е.Архангельский 2008; K.Ell и соавт., 2005); 15–40% в ревматологии (P.O’Malley, 1998; S.Patten и соавт., 2006) и пр.
6По данным зарубежных публикаций, расстройства обсессивно-компульсивного круга обнаруживаются у значительного числа больных дерматологической сети: соматические и контаминационные обсессии, перепроверки, навязчивости симметрии – 14–20% (N.Fineberg и соавт., 2003; A.Ebrahimi и соавт., 2007), невротические экскориации – 2% (R.Griesemer, 1978; M.Gupta, 1987).
Таким образом, анализ соотношения сенсопатий с другими психопатологическими симптомокомплексами приобретает принципиальное значение. Поэтому ниже последовательно приводятся материалы исследований, отражающие современное состояние рассматриваемой проблемы.
Расстройства невротического уровня, реализующиеся в пространстве кожного покрова и протекающие с выявлением патологических телесных сенсаций, объединяют состояния, обозначаемые в литературе понятиями «кожный органный невроз» и «невротические экскориации».
Кожный органный невроз – «вегетоневроз кожи» (П.В.Кожевников, 1966) – представляет собой соматоформное расстройство, персистирующее в пределах топической проекции преимущественно одного органа – кожного покрова (С.В.Иванов, 2002) и сопровождающееся коэнестезиопатиями, обычно определяемыми как зуд sine materia (M.Tuerk, J.Koo, 2008). Однако в отличие от невротических экскориаций зуд, являющийся ощущением, сопряженным со стремлением расчесывать кожу (S.Hafenreffer, 1660), при кожном органном неврозе не ассоциирован с выраженными аутодеструктивными действиями – клинически значимые расчесы не формируются. На такую особенность дерматологического статуса при кожном неврозе9 указывал еще М.Kaposi (1895 г.), считавший причиной этой патологии «изменение функции кожных нервов без видимого повреждения кожного покрова».
Хотя в немногочисленных публикациях при обсуждении расстройств, соответствующих картине кожного органного невроза, приводится множество феноменологических характеристик коэнестезиопатий (зуд, свербение, жжение, жар, ползанье, щекотание, ощущение сухости и т.п.), психопатологическая квалификация таких телесных сенсаций обсуждается лишь в единичных работах.
В монографиях E.Wilson (1857 г.) и H.Damon (1868 г.) вся совокупность сенсопатий при кожном органном неврозе трактуется как проявления гиперестезии, на что, по мнению исследователей, указывает такой сопровождающий ощущения признак, как болезненность кожи с повышенной чувствительностью к прикосновению.
Ряд авторов (C.Drueck, 1943; M.Rosenbaum, 1944; O.Fenichel, 1945; H.Musaph, 1968; P.Robinson и соавт., 1984; H.Halvorson и соавт., 2008) рассматривает зуд sine materia при обсуждаемом расстройстве как конверсионный (истерический) симптом. Так, H.Musaph (1968 г.) трактует психогенный зуд с психоаналитических позиций как «неудачную попытку вытеснения тревоги, ярости или сексуальных влечений».
В отдельных публикациях зуд sine materia квалифицируется как «соматический» симптом депрессии (Каннабих Ю. Циклотимия, ее симптоматология и течение. М., 1914; с. 307; С.Р.Соколовский, 2010; P.Pacan и соавт., 2008). Например, P.Pacan и соавт. (2008 г.) в выборке больных (64 наблюдения), госпитализированных по поводу депрессии (70,3% – рекуррентная депрессия, 14,1% – депрессивный эпизод, 15,6% – эпизод депрессии при биполярном аффективном расстройстве) в отделение психиатрического профиля, диагностировали клинически выраженный функциональный зуд (интенсивность 5,7 балла по десятибалльной визуальной аналоговой шкале) в 18,3% случаев. При анализе соотношений зуда и аффективной патологии авторами выявлен ряд клинических особенностей, обосновывающих отнесение коэнестезиопатий к «соматическим» симптомам депрессии. Среди них полная редукция кожного симптома по мере обратного развития депрессивных проявлений, а в случаях рекуррентной депрессии – неизменное возникновение зуда во время каждого аффективного эпизода, стабильность локализации сенсаций от обострения к обострению, полное исчезновение кожных коэнестезиопатий в периоды ремиссии психического расстройства.
Проблема соотношения сенсопатий с другими психопатологическими проявлениями за исключением депрессивной симптоматики (P.Pacan и соавт., 2008) при обсуждаемом расстройстве систематически не анализируется. Приводимая в литературе информация ограничивается отдельными упоминаниями (S.Ständer, B.Böckenholt и соавт., 2009; I.Ferm, M.Sterner, J.Wallengren, 2010). Так, по данным, приводимым S.Ständer и соавт. (2009 г.), в выборке из 72 больных с хроническим идиопатическим зудом сочетанные психические расстройства, соответствующие критериям МКБ-10, диагностированы в 29,2% (21 наблюдение) случаев. При этом наиболее значимая доля приходится на патологию анксиозного круга – 14 (66,7%) наблюдений: расстройства адаптации (F43.2) – 28,6% (6 наблюдений) случаев, тревожные расстройства (F40, F41) – 23,8%
(5 наблюдений), другие невротические расстройства (F48.8) – 14,3% (3 наблюдения). В ряде случаев установлено более одного психиатрического диагноза (депрессия – 5 наблюдений, соматоформные или диссоциативные расстройства – 4 наблюдения), чем обусловлено частичное перекрывание частотных показателей. Ограничиваясь констатацией факта преобладания среди коморбидных зуду sine materia расстройств патологии тревожного круга, S.Ständer и соавт. (2009 г.) не приводят детальных психопатологических характеристик указанных нарушений, позволяющих судить как об особенностях анксиозной симптоматики при кожном органном неврозе, так и о ее взаимодействии с кожными коэнестезиопатиями.
Наряду с ассоциацией с психопатологическими расстройствами в доступной литературе приводятся указания на связь зуда sine materia при кожном органном неврозе с объективно регистрируемыми дерматологическими симптомами по типу вегетативной дисфункции (H.Damon, 1868; O.Fenichel, 1945; P.Robinson и соавт., 1984; H.Halvorson и соавт., 2008). В частности, в публикациях P.Robinson и соавт. (1984 г.) и H.Halvorson и соавт. (2008 г.) при анализе вспышек психогенного/истерического зуда в школьных коллективах (57 и 61 пораженных «психической эпидемией» соответственно) упоминается сопутствующая телесным сенсациям «неконтагиозная сыпь» по типу эритемы с неровными контурами, локализованная на участках ощущений и редуцировавшаяся с исчезновением зуда. В качестве возможного триггера наряду с психотравмирующей ситуацией «хронического учебного стресса» и условной желательностью симптомов, позволяющих «избежать занятий», отмечается сухость кожи, обусловленная экзогенным воздействием – снижением влажности воздуха из-за нарушения режима кондиционирования.
По данным некоторых авторов (С.Р.Соколовский, 2010; N.Saul, C.Bernstein, 1941; C.Oberndorf, 1942), соматовегетативные расстройства, сопровождающие зуд
sine materia, не ограничиваются эритемой. Возможна манифестация элементов сыпи по типу психогенных «псевдоаллергических реакций» в виде уртикарных, папулезных, буллезных (иногда петехиальных) элементов, а также в форме ангионевротического отека.
7Для диагноза недифференцированного соматоформного расстройства (код 300.82 в DSM-IV-TR) достаточно единственной жалобы «соматического» характера, не подтверждаемой диагностированной соматической/дерматологической патологией или по интенсивности не соответствующей выраженности объективно регистрируемых морфологических изменений. Диагноз является эквивалентом одноименной рубрики МКБ-10 (F45.1).
8Необходимо отметить, что сходных с J.Reil представлений о роли телесной чувствительности в формировании расстройств, сопровождающихся патологическими сенсациями, придерживался отечественный исследователь А.Ф.Солнцев (1825 г.), сформулировавший положение о коэнестезии независимо от своего немецкого современника.
9Термин «кожный невроз» впервые использовал английский хирург и дерматолог сэр William James Erasmus Wilson в 1857 г. для обозначения заболеваний, при которых, по мнению автора, ключевую роль играют нарушения кожной чувствительности вследствие «повышенной нервной возбудимости». Десятилетие спустя вышла монография H.Damon «Неврозы кожи: патология и терапия» (1868 г.), в которой автор, развивая идеи E.Wilson, объединил этим понятием ряд кожных феноменов (дерматоалгия, зуд, формикация, анестезия, дизестезия, уртикария, эритема, цианоз), вызванных согласно его представлениям патологией сенсорных или вазомоторных нервов, а не «первичным дерматологическим заболеванием». Позднее, в период «ликвидации органных неврозов», термин исчез из научной литературы, а расстройства, описанные E.Wilson (1857 г.) и H.Damon (1868 г.), разные авторы стали обозначать, ориентируясь на наиболее явное клиническое проявление – зуд: «психогенный» (M.Rosenbaum, 1944; M.Radmanish, S.Shafiei, 2001), «идиопатический» (G.Kretzmer и соавт., 2008), «эссенциальный» (A.Horn 1947; R.Arone di Bertolino, 1983) «функциональный» (L.Misery и соавт., 2007), «соматоформный» (W.Harth и соавт., 2009; V.Niemeier, C.Höring, 2013).
Невротические экскориации10, представляющие собой самовызванные путем многократного расчесывания повреждения здоровых участков кожи, приводящие к формированию длительно незаживающих экскориаций (А.Н.Львов, М.А.Терентьева, 2005), согласно сведениям большинства авторов (А.Н.Львов, 2006; М.А.Терентьева, 2007; H.Adamson, 1909; M.Obermayer, 1955; R.Griesemer, T.Nadelson, 1979; A.Rook, D.Wilkinson, 1979; K.Freunsgaard, 1984; M.Gupta и соавт., 1987; P.Cyr, G.Dreher, 2001; C.Flessner, D.Woods, 2006; L.Misery и соавт., 2012) также нередко сопровождаются кожными коэнестезиопатиями, чаще обозначаемыми как «зуд». Однако такие приводимые в некоторых публикациях феноменологические характеристики ощущений, как «распирание», «выбухание», «прокалывание», «болезненность» (K.Fruensgaard, 1984; L.Arnold и соавт., 1998, 2001), указывают на тот факт, что коэнестезиопатии при невротических экскориациях не тождественны «зуду», регистрируемому при дерматозах, относимых к кожному органному неврозу, и включают более сложные психопатологические феномены. Это представление находит подтверждение в работе P.Seitz (1951 г.), в которой подчеркиваются такие свойства сенсопатий при невротических экскориациях, как «мучительность» и «необычность» ощущений, что позволяет квалифицировать их как сенсации, гетерономные обычной кожной перцепции (J.Glatzer, 1972).
Переходя к анализу источников литературы, в которых упоминаются патологические телесные сенсации при невротических экскориациях, необходимо отметить тот факт, что их психопатологическая квалификация приводится лишь в отдельных исследованиях, тогда как большинство авторов ограничиваются исключительно малосистематизированными дескриптивными характеристиками. Однако при обобщении приводимых сведений обращает на себя внимание клиническая неоднородность сенсаций, что позволяет рассматривать их в рамках двух феноменологически неидентичных типов.
В пределах первого типа коэнестезиопатий могут быть объединены сенсации в виде «обсессивных сенсорных феноменов», проецирующихся на поверхность кожи и аналогичных ощущениям, наблюдающимся при некоторых двигательных навязчивостях по типу «just right» (А.Оkasha, 1994; J.Leckman, 1993, 2000; E.Мiguel и соавт., 1995, 2001)11. Подтверждающие такую квалификацию данные содержатся в публикации F.Neziroglu и соавт. (2008 г.), авторы которой (выборка – 40 больных с невротическими экскориациями) выявили кроме «зуда» (40%) также жалобы на ощущение утраты физического «чувства правильности» («right feeling»), равномерности кожи (еще 40% наблюдений). M.Gupta и соавт. (1986 и 1987 гг.) обозначают такие сенсации, как чувство «доброкачественной неровности» («benign irregularity») кожи, исходно лишенной каких-либо патологических высыпаний. Сопоставимые описания сенсопатий в форме сопровождающихся зудом «невидимых кожных элементов», «папул», «нестерпимо зудящих бугорков, которые нельзя не содрать», выступающих из внешне неизмененной кожи на участках будущих расчесов, приводятся также в публикациях H.Adamson (1909 г.) и M.Bloch и соавт. (2001 г.). Дополняют приведенные сведения результаты исследования L.Misery и соавт. (2012 г.), в котором кожные коэнестезиопатии, возникающие у некоторых пациентов с «психогенными экскориациями», соотносятся с сенсациями при контаминационных (мизофобических) обсессиях – чувством загрязнения кожи, на поверхности которой словно что-то находится, а расчесы рассматриваются как компульсивный эквивалент жеста, направленного на удаление символического поллютанта-«загрязнителя». Авторы трактуют подобные проявления с психоаналитических позиций – в свете концепции «кожного эго» D.Anzieu (1985 г.) как следствие детской психотравмы, обусловленной сексуальным насилием.
В пределах второго типа коэнестезиопатий, выделяемых некоторыми авторами (А.Н.Львов, 2006; М.А.Терентьева, 2007; K.Fruensgaard, 1991; P.Cyr, G.Dreher, 2001; F.Neziroglu и соавт., 2008) при невротических экскориациях, рассматриваются сенсопатии, сопоставимые с истерическими алгиями и/или телесными фантазиями, проецирующимися в глубину кожного покрова – «мучительные сенсации («disturbing sensations») в коже, также отличные от обычного зуда» (M.Gupta и соавт., 1987).
В подтверждение трактовки сенсаций как истералгий указываются такие свойства кожных ощущений, как лабильность и ситуационная обусловленность (возникают на разных участках кожи, усиливаются в ответ на психотравмирующие ситуации), а также полиморфизм и болевой характер сенсаций: мучительное, нестерпимое жжение, чувство распирания или укола изнутри, укуса, ползания «мурашек» под кожей и т.п. (А.Н.Львов, 2006; М.А.Терентьева, 2007).
Сенсопатии, в описаниях некоторых авторов сопоставимые с ощущением «воображаемых объектов» – «imaginary objects» (P.Cyr, G.Dreher, 2001), «внедряющихся, имплантированных» в толщу кожи, «словно заноза или игла, прокалывающие изнутри» (K.Fruensgaard, 1991), могут быть квалифицированы как телесные фантазии (F.Shontz, 1985; Н.Буренина, 1998). Последние отличаются образностью, метафоричностью, имеют формально-геометрическую организацию и отдельные свойства «предметности» с локализацией, четко соответствующей пространству кожного покрова. Согласно данным упомянутой выше публикации F.Neziroglu и соавт. (2008 г.) такие ощущения у больных невротическими экскориациями диагностируются в 32% случаев
(13 из 40 наблюдений изученной авторами выборки) и квалифицируются как чувство присутствия артефактов под кожей или в ее глубине.
Переходя к обсуждению проблемы соотношения коэнестезиопатий с другими психопатологическими симптомокомплексами при невротических экскориациях, необходимо отметить следующее. В подавляющем большинстве работ телесным сенсациям уделяется незначительное внимание, а психопатологические характеристики ощущений (прежде всего их клиническая гетерогенность) в обширной дискуссии относительно природы расстройства и его типологической дифференциации не учитываются. При этом обращает на себя внимание тот факт, что по аналогии с обозначенными выше двумя типами коэнестезиопатий речь идет о дихотомии сочетанных с сенсациями психопатологических нарушений – ОКР или расстройств импульс-контроля (РИК). Однако выводы исследователей относительно принадлежности невротических экскориаций либо к ОКР, либо к РИК опираются исключительно на анализ ассоциированной с сенсопатиями патологии: как коморбидных данному симптомокомплексу нарушений, так и собственно моторных актов – расчесов, закономерно трактуемых в качестве облигатной составляющей синдрома невротических экскориаций.
При анализе публикаций, посвященных проблеме сочетанных с телесными сенсациями психопатологических нарушений, в свете полемики о природе невротических экскориаций в качестве аргументов, подтверждающих принадлежность к ОКР, приводятся данные о высокой коморбидности с расстройствами обсессивно-компульсивного спектра (45,2%), представленных контаминационными навязчивостями, обсессиями и компульсиями симметрии/порядка, навязчивыми перепроверками (C.Calikuşи соавт., 2003)12. В то же время в исследовании B.Odlaug и J.Grant (2008 г.) выявлена значительная доля коморбидных невротическим экскориациям РИК. В выборке из 60 больных, состояние которых было квалифицировано согласно авторским диагностическим критериям как «pathologic skin picking», частота трихотилломании (диагностирована по DSM-IV-TR), относимой к РИК, на момент обследования составила 36,7%.
В работах, обосновывающих принадлежность моторных актов при невротических экскориациях к навязчивостям (M.Jenike, 1990; R.Stout, 1990; M.Gupta, A.Gupta, 1993; D.Stein и соавт., 1993; B.Cullen и соавт., 2001; J.Grant и соавт., 2010), в качестве признаков, сближающих расчесы с симптомами ОКР, выделяются такие черты, как: ритуальность многократно повторяемых действий, приносящих временное облегчение – некоторые авторы (М. van Moffaert, 1992; L.Misery и соавт., 2012) сравнивают расчесы при невротических экскориациях с «очистительным ритуалом», при помощи которого происходит избавление от фоновых незначительных изменений на коже; эго-дистонное отношение к моторным актам со стремлением противостоять компульсиям; психическое напряжение непосредственно перед расчесыванием или при попытке противостоять совершению моторного акта; а также положительный ответ на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, эффективными в отношении ОКР (D.Stein, E.Hollander, 1992; D.Simeon и соавт., 1997; D.Stein и соавт., 2006). Исходя из изложенных характеристик, именно такая атрибуция невротических экскориаций – «excoriation (skin-picking) disorder» использована в DSM-V, где невротические экскориации включены в главу «Обсессивно-компульсивные и ассоциированные расстройства» – «Obsessive-Compulsive and Related Disorders» (DSM-V, 2013).
В то же время некоторые авторы приходят к выводу о неполной идентичности невротических экскориаций и ОКР, несмотря на значительное сходство этих расстройств. Отсутствие полной тождественности невротических экскориаций и ОКР продемонстрировано в исследовании J.Grant и соавт. (2010 г.) в результате сопоставления 53 пациентов с патологическим расчесыванием кожи и 51 больного с ОКР13. Установлено, что пациенты с невротическими экскориациями достоверно меньше времени по сравнению с больными с ОКР (p<0,001) тратят на выполняемые ими компульсивные действия. Кроме того, авторы указывают на следующую важную особенность невротических экскориаций, не позволяющую полностью идентифицировать их с ОКР. Компульсии при ОКР часто являются следствием интрузивных мыслей, тогда как при невротических экскориациях когнитивный компонент (собственно обсессия) отсутствует. При этом исследователи отмечают, что некоторые больные все же упоминают навязчивые мысли о неровности кожи или озабоченность по поводу ее гладкости; расчесы при этом рассматриваются как следствие таких феноменов. Однако дальнейшего развития идея о производном от других психопатологических нарушений характере компульсивных расчесов при невротических экскориациях в работе J.Grant и соавт. (2010 г.) не находит.
Таким образом, безапелляционная клиническая квалификация невротических экскориаций как ОКР даже в работах авторов, придерживающихся соответствующей позиции, сопряжена с целым рядом оговорок.
В ряде публикаций обосновывается альтернативная изложенной концепция о принадлежности расчесов при невротических экскориациях к РИК (E.Hollander и соавт., 1995; D.Stein, 1999; L.Misery и соавт., 2012; I.Snorrason и соавт., 2012). В пользу этой модели приводятся такие характеристики расчесов, как наличие расстройств влечений14 продромального периода аффективного напряжения/возбуждения и чувство удовольствия, наслаждения или облегчения после реализации моторного акта.
Подтверждением принадлежности невротических экскориаций к РИК являются исследования, сопоставляющие обсуждаемую патологию с трихотилломанией, относимой к расстройствам влечений (D.Simeon и соавт., 1997; D.Stein и соавт., 1998; C.Locher и соавт., 2002; Y.Ferrão и соавт., 2006). Так, общность невротических экскориаций и РИК, а также отличия от ОКР обнаружены в исследовании Y.Ferrão и соавт. (2006 г.)15. Наряду с более низким баллом по шкале обсессивно-компульсивных расстройств Йеля–Брауна (Yale–Brown) у больных с невротическими экскориациями были выявлены значимые психопатологические особенности расчесов, позволяющие рассматривать моторные акты в качестве импульсивных феноменов. (Авторы использовали специально разработанную для исследования шкалу – Multidimensional Impulsive-Compulsive Spectrum Disorder Assessment Instrument.) Больные с невротическими экскориациями отмечали, что их стремления возникают внезапно, а действия совершаются в кратчайшие сроки, тогда как пациенты с ОКР могли некоторое время сдерживаться, в результате чего им хватало времени, чтобы обдумать и спланировать действие. Сразу после нанесения расчесов больные с невротическими экскориациями чаще испытывали удовольствие, нежели чувство вины, а пациенты с ОКР – наоборот. Пациентам с невротическими экскориациями в отличие от больных с ОКР не были свойственны ритуальные действия. При невротических экскориациях больные считали, что если не смогут совершить аутодеструктивное действие, то только выиграют от этого, тогда как пациенты с ОКР чувствовали, что может случиться что-то неприятное, если они не выполнят компульсивный ритуал.
Сходные психопатологические характеристики невротических экскориаций, относимых к проявлениям импульсивных влечений, приводятся в упомянутых выше работах отечественных авторов (А.Н.Львов, 2006; М.А.Терентьева, 2007). Согласно описаниям А.Н.Львова (2006 г.) и М.А.Терентьевой (2007 г.) желание наносить расчесы возникает у больных внезапно, чаще на высоте психогенно обусловленного (ссора с близкими, неприятности на работе, экзамены) дисфорического или тревожного аффекта. В большинстве случаев (58,8%) больные отмечают, что действуют «неосознанно», «как запрограммированные». При реализации импульсивных влечений появляется чувство удовлетворения, удовольствия, редуцируется или уменьшается напряжение и раздражительность. Облегчение наступает лишь после того, как удалены все «неровности» на коже и появилась кровь. При этом в 35,3% наблюдений отмечается период «раскаяния» с идеями самообвинения и самоуничижения.
Наконец, часть авторов (S.McElroy и соавт., 1993, 1994; D.Stein, E.Hollander, 1995; A.Skodol и соавт., 1996; S.Wilhelm и соавт., 1999; L.Arnold, 2001; D.Stein и соавт., 2010) придерживаются мнения, что расчесы при невротических экскориациях могут сочетать признаки навязчивостей и импульсивных действий, располагаясь в пределах компульсивно-импульсивного континуума, один полюс которого принадлежит ОКР, другой – РИК.
Исходя из такой концептуализации L.Arnold и соавт. (2001 г.) разработаны диагностические критерии невротических (психогенных) экскориаций, учитывающие возможность сочетания в структуре расстройства компульсивной и импульсивной составляющих. Признаки, позволяющие, по мнению авторов, отнести невротические экскориации к компульсивному, импульсивному или смешанному типу, представлены в табл. 2.
Завершая обсуждение невротических экскориаций, необходимо подчеркнуть следующее. В доступной литературе внимание авторов преимущественно сосредоточено на ассоциированных с кожными ощущениями психических расстройствах (обсессивно-компульсивных, импульсивных). Несмотря на многочисленные упоминания о наблюдающихся при этом расстройстве кожных коэнестезиопатиях, значимость последних исследователями недооценивается. Хотя в ряде работ при обсуждаемом расстройстве прослеживается дихотомия кожных коэнестезиопатий, свидетельствующая об их психопатологической неоднородности, нуждается в оценке вклад клинической гетерогенности патологических телесных сенсаций при обосновании типологической дифференциации невротических экскориаций.
10Литература, посвященная проблеме невротических экскориаций, насыщена множеством синонимичных обозначений обсуждаемого расстройства: аутоэкскориации (J.Herzberg, 1977; R.Fried, 1994); психогенные экскориации (L.Arnold и соавт., 1998, 2001; O.Osaba и соавт., 2002; C.Calikuşu, 2003); дерматотилломания (S.Wilhelm и соавт., 1999); повторное расчесывание кожи (N.Keuthen и соавт., 2000); патологическое расчесывание кожи (pathological skin picking) (M.Bloch и соавт., 2001; F.Neziroglu и соавт., 2008). Мы придерживаемся традиционного для отечественной медицины термина «невротические экскориации» (О.Н.Иванов, А.Н.Львов, 2001; А.Б.Смулевич и соавт., 2004; А.Н.Львов, 2006; М.А.Терентьева, 2007), используя авторские дефиниции лишь с тем, чтобы подчеркнуть те или иные нюансы клинической картины.
11М.В.Железнова (2008 г.) обозначает сходные проявления термином «моторный перфекционизм».
12В пользу связи экскориаций с навязчивостями, по мнению некоторых исследователей, говорит не только тот факт, что ОКР широко представлены у больных с невротическими экскориациями, но и наоборот – данные о частоте невротических экскориаций среди больных с ОКР. Так, при обследовании пациентов с разными ОКР B.Cullen и соавт. (2001 г.), сравнив с сопоставимыми по возрасту, полу и расовой принадлежности испытуемыми контрольной группы, отобранной случайным образом в населении, обнаружили, что невротические экскориации наблюдаются статистически значимо чаще (p=0,002) среди больных с ОКР (24%), чем в контрольной группе (5,6 %).
13Среди больных невротическими экскориациями статистически значимо (p<0,001) преобладали женщины (86,8% против 35,3%), были выше (p<0,001) частота компульсивной онихофагии (34,6% против 0%) и вероятность семейного отягощения (родственники первой линии) патологическим грумингом – выдергиванием волос и обкусыванием ногтей (53,8% против 2%).
14РИК (в терминологии DSM-IV-TR), объединяющие патологический гэмблинг (влечение к азартным играм), клептоманию, пироманию и трихотилломанию, относятся к рубрике МКБ-10 «Расстройства привычек и влечений» (F63) и характеризуются постоянно повторяющимся дезадаптивным поведением с периодически возникающей неспособностью противостоять вредоносному для себя или окружающих влечению (импульсу).
15Авторы приводят сравнение 20 пациентов с невротическими экскориациями и/или трихотилломанией (16 набл. – 80% – только невротические экскориации; 1 набл. – 5% – только трихотилломания; 3 набл. – 15% – оба расстройства) и 20 больных с ОКР (75% – навязчивости симметрии/порядка; 70% – контаминационные навязчивости; 65% – навязчивости агрессивного содержания; 50% – сексуальные/религиозные навязчивости). Группы исследования не различались по среднему возрасту, гендерному распределению, уровню образования и брачному статусу, частоте коморбидных психических расстройств, а также средним баллам шкал Шэллинга для изучения импульсивности (SIS) и Гамильтона для депрессии и тревоги (HAMD, HAMA).
Сведения об авторе
Романов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук; доц. каф. психиатрии и психосоматики института
профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России; вед. науч. сотр.
НИО Психосоматическая медицина НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России.
E-mail: newt777@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
17 июля 2014
Количество просмотров: 4383