Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02 2014

Аддикция к покупкам (компульсивный шоппинг) относится к нехимическим формам аддиктивных расстройств. Нехимическими называются аддикции, где объектом зависимости становится поведенческий паттерн, а не психоактивные вещества (ПАВ).
В западной литературе для обозначения этих видов аддиктивного поведения чаще используется термин «поведенческие или нефармакологические аддикции». Следует отметить, что актуальность изучения нехимических форм аддиктивных расстройств на сегодня оказалась настолько высокой, что поведенческие аддикции (гэмблинг) включены в новую классификацию DSM-V (2013 г.), в раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и аддиктивные расстройства» (Substance Use and Addictive Disorders). Активно дискутировался вопрос и о включении в этот раздел других нехимических зависимостей: сексуальной аддикции, интернет-аддикций и аддикции к покупкам.
Единой классификации нехимических аддикций на сегодня не существует. Согласно нашей классификации, последняя версия которой приведена в таблице, аддикция к покупкам относится к группе «социально приемлемых» форм нехимических зависимостей.

Социально приемлемые формы аддиктивных расстройств представляют особый интерес для аддиктологии в плане проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для химических аддиктов. Вместе с тем, очевидно, что социальная приемлемость различных форм нехимических аддикций в значительной степени условна и зависит от ряда факторов (культурального, национального, социальных и др.).
«Ониоманьяки», или маньяки покупок стали предметом исследования психиатров со времен Э.Крепелина, который первым предложил этот термин в 1909 г. Е.Блейлер классифицировал ониоманьяков вместе с пироманами, клептоманами и алкоголиками под рубрикой «Импульсивные психозы Крепелина». Описания ониомании классиками психиатрии базировались на концепции Ж.Э.Д.Эскироля о мономаниях. В своем «Руководстве по психиатрии» Е.Блейлер описывает ониоманию следующим образом: «покупки совершаются импульсивно и ведут к нелепым долгам, пока крах на некоторое время выясняет положение, но лишь до некоторой степени, ибо больные никогда не признают всех долгов <…> имеем всегда дело с женщинами. Существенным является импульсный момент, то, что больной иначе не может <…> больные не в состоянии ни о чем думать, не в состоянии представить себе последствия своих нелепых поступков и решить, что этого можно не делать».
Тем не менее аддикция к покупкам (компульсивный шоппинг) стала привлекать широкое внимание исследователей в последние десятилетия. Такая аддикция могла приобрести массовый характер только в созревшем обществе потребления, которое представляют собой современные развитые страны и к которому неуклонно, по крайней мере в крупных городах, движется и Россия.
В обществе тотального дефицита развитие аддикции к покупкам выглядит проблематично как массовое явление. Большинство исследователей сходятся во мнении, что аддикция к покупкам чаще всего встречается среди представителей среднего класса. Среди других социальных факторов, способствующих развитию этой аддикции, называют рекламу в средствах массовой информации, легкий доступ к кредиту в магазинах, оплату покупок с помощью кредитных карточек и по Интернету.
О месте аддикции к покупкам среди других психических расстройств до сих пор ведутся споры. Часть авторов относят компульсивный шоппинг наряду с гэмблингом, клептоманией, синдромом Туретта, пищевыми расстройствами к обсессивно-компульсивному спектру расстройств. Некоторые исследователи считают поведение лиц с компульсивным шоппингом лишь частью спектра так называемого «аномального поведения потребителя», которое включает в себя патологические азартные игры, воровство в магазинах, а также мошенничество с кредитными карточками. Безусловно, факторы, способствующие положительному настроению (например, изысканный аромат, красивые цвета, приятная музыка), могут вызвать стремление сделать покупки. Однако компульсивный шоппинг чаще формируется в контексте отрицательных эмоций и подобно другим аддикциям является способом бегства от них. Психологические факторы развития аддикции к покупкам, составляющие своеобразный «шоппинговый цикл», представлены на рисунке.
Из факторов риска развития аддикции также показано, что различные формы психотравмы в детском возрасте до 12 лет (физическое пренебрежение, физическое насилие, сексуальное насилие и особенно пребывание в качестве свидетеля насилия и эмоциональное насилие) коррелируют с последующим развитием компульсивного шоппинга.
Интересные данные о наследственной отягощенности аддикции к покупкам были получены Д.Блэком и соавт. Проводилась оценка 137 родственников первой степени родства у 31 человека с компульсивным шоппингом. Оказалось, что у родственников аддиктов значительно чаще, чем в группе сравнения, отмечаются депрессии, алкоголизм, наркомании, «любое психическое расстройство» и «более одного психического расстройства». Аддикция к покупкам была выявлена у 10% родственников первой степени родства, но не была оценена в группе сравнения. Тем не менее этот показатель вдвое превышает популяционный уровень.
Нейробиология компульсивного шоппинга изучена недостаточно. Одно из единичных исследований было проведено Б.Кнутсоном и соавт. с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии. Оказалось, что в ситуации до принятия решения о покупке выбор того или иного продукта активирует прилежащее ядро, а ситуация завышенных цен сопровождается активацией перешейка и снижением активации префронтальной коры. От активности каждого из этих регионов зависит совершение покупок, превышающее предполагавшийся объем. Данные этого исследования свидетельствуют об общих нейробиологических механизмах компульсивного шопинга и других поведенческих аддикций.
Аддикция к покупкам была впервые подробно описана П.Слатером под названием «аддикция к богатству» (wealth addiction) почти 30 лет назад. Т.О’Гуинн и Р.Фабер характеризовали компульсивный шоппинг как «хроническое, повторяющееся совершение покупок, которое становится первичным ответом на негативные события и чувства». Хотя диагностические критерии компульсивного шоппинга появились почти 30 лет назад, он до сих пор не представлен в качестве самостоятельного психического расстройства ни в Международной классификации болезней
10-го пересмотра, ни в DSM.
Р.Фабер и Т.О’Гуинн сообщают, что этим видом аддикции страдают 1,1% населения, средний возраст которых составляет 39 лет. Аддикция к трате денег начинается обычно в возрасте 30 лет,
ею страдают преимущественно женщины (92% из всех аддиктов). Р.Милтенбергер и соавт. сообщают, что аддикция к покупкам начинается в более молодом возрасте – средний возраст обследованных ими женщин составил 17,5 года. Д.Блэк приводит данные, что эта аддикция встречается у 2–8% в общей популяции, из которых женщины составляют 80–95%. А.Бенсон сообщил, что аддикцией к покупкам страдают от 1 до 10% населения США.
Более современные исследования говорят, что порядка 5% населения США имеют аддикцию к покупкам. Л.Коран и соавт. в результате телефонного интервью с 2513 взрослыми американцами установили распространенность аддикции в 5,8%. Среди студентов колледжей (молодежь) болезненность компульсивным шоппингом составила 3,6%, причем лица женского пола достоверно преобладали над мужчинами: 4,4% против 2,5%.
Р.Фабер и Т.О’Гуинн предложили шкалу из семи пунктов для выявления данной аддикции. Аддикция к покупкам была описана и типизирована также в соответствии с диагностическими критериями DSM-III-R для обсессивно-компульсивного и аддиктивного расстройств в 1990-х годах. Авторы предложили четыре ее критерия, причем для диагностики достаточно наличия одного из них:

• Часто возникают озабоченность покупками или внезапные порывы что-либо купить, ощущаемые как непреодолимые, навязчивые и/или бессмысленные.
• Регулярно совершаются покупки не по средствам, часто покупаются ненужные вещи, или хождение по магазинам занимает значительно больше времени, чем изначально планировалось.
• Озабоченность покупками, внезапные порывы купить или связанные с этим особенности поведения сопровождаются ярко выраженным дистрессом, неадекватной тратой времени, становятся серьезной помехой как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере или влекут за собой финансовые проблемы (например, долги или банкротство).
• Чрезмерное увлечение покупками или хождением по магазинам необязательно проявляется в периоды гипомании или мании.
  

Аддикция к покупкам проявляется повторным, непреодолимым желанием совершать множество покупок. В промежутках между покупками нарастает напряжение, которое может быть ослаблено очередной покупкой, после чего обычно возникает чувство вины. В целом характерен широкий спектр негативных эмоций, свойственных аддиктам, положительные эмоции вплоть до эйфории возникают только в процессе совершения покупки.
У этой категории аддиктов растут долги, возникают проблемы во взаимоотношениях с семьей, могут быть проблемы с законом. Иногда аддикция реализуется через интернет-покупки, которые совершаются не в супермаркетах, а в виртуальных магазинах.
Нередко аддикция к покупкам сочетается с компульсивным накопительством (compulsive hoaring), которое определяется как приобретение и неспособность отказаться от имущества, которое кажется бесполезным или имеет ограниченную ценность. Ряд исследователей выделяют компульсивное накопительство в качестве самостоятельной аддикции. В российской психопатологии патологическое накопительство описывалось в рамках «синдрома Плюшкина» и чаще рассматривалось как проявление расстройств инволюционного и старческого возраста. На наш взгляд, компульсивное накопительство в молодом и среднем возрасте (при отсутствии выраженных органических изменений головного мозга) феноменологически близко к компульсивному шопингу и может рассматриваться как вариант данной аддикции. Часто эти формы могут сочетаться. Так, было показано, что среди пациентов, отвечающих критериям компульсивного накопительства, у 61% отмечалась аддикция к покупкам, а 85% сообщили, что в их жизни нередки эпизоды чрезмерных приобретений. Что касается синдрома Плюшкина, то очевидно, что это проявление совсем не аддиктивного расстройства, а достаточно глубоких органических (часто атрофических) нарушений мозговой ткани.
Данные клинических исследований сообщают о высокой коморбидности аддикции к покупкам и других психических расстройств. Так, аффективные расстройства, по разным данным, встречаются в 21–100% случаев, тревожные расстройства – в 41–80%, химическая зависимость – в 21–46% и расстройства пищевого поведения –
в 8–35%.
В исследованиях 1990-х годов показано, что аддикция к покупкам часто сочетается с тревожным расстройством (50%), химической зависимостью (45,8%), в том числе алкоголизмом (20%) и пищевыми аддикциями (20,8%), депрессией (18%). Специально проведенное исследование показало, что при аддикции к покупкам часто отмечаются пищевые расстройства (анорексия и булимия). В свою очередь у лиц с пищевыми расстройствами часто отмечается аддикция к покупкам. Высказывается предположение, что аддикция к трате денег может быть включена в семейный и, возможно, генетический «клинический спектр» расстройств, куда относятся аддиктивные и аффективные расстройства. Подтверждением могут служить данные о том, что в свою очередь 38 из 119 (31,9%) больных депрессией сообщили об эпизодах неконтролируемой траты денег для совершения покупок, причем все эти больные оказались женщинами. Кроме того, у аддикток к трате денег достоверно чаще встречается риск рекуррентной депрессии, клептомании, булимии и химические зависимости: злоупотребление бензодиазепинами.
Исследовав коморбидную патологию 20 компульсивных покупателей, отвечавших критериям аддикции к покупкам, С.МакЭлрой и соавт. обнаружили, что у 19 (95%) из них в течение жизни ставился диагноз аффективного расстройства, у 16 (80%) – тревожного расстройства, у 8 (40%) – расстройства привычек и влечений, у
7 (35%) – расстройства приема пищи. У их ближайших родственников часто встречались аффективные расстройства. Авторы также отмечают, что у 9 (69%) из 13 пациентов, получавших лечение тимолептиками, отмечались снижение частоты или полная ремиссия в отношении эпизодов, связанных с неконтролируемыми покупками. В более позднем исследовании приводятся следующие случаи психиатрической коморбидности у 22 аддиктов к покупкам: 64% – социальная фобия, 45% – большая депрессия, 41% – обсессивно-компульсивное расстройство, 32% – посттравматическое стрессовое расстройство, 32% – генерализованное тревожное расстройство, 32% – расстройства приема пищи, 27% – специфические фобии, 27% – паническое расстройство и 23% – злоупотребление ПАВ.
Согласно немецкому исследованию женщины с компульсивным шоппингом показали значительно более высокие показатели распространенности аффективных, тревожных расстройств, а также расстройств пищевого поведения по сравнению с контролем.
В этой группе отмечались высокие показатели, характерные для разных форм личностных расстройств (избегающее, депрессивное, обсессивно-компульсивное и пограничное расстройства личности), наряду с высокими показателями расстройств импульсного контроля. На связь пограничного расстройства личности и аддикции к покупкам указывали и другие авторы.
Проанализировав 46 случаев, С.Шлоссер и соавт. описали усредненный портрет аддикта к покупкам начала 1990-х годов: это женщина в возрасте 31 года, у которой расстройство началось в возрасте 18 лет. В качестве покупок чаще всего приобретаются одежда, обувь, записи/компакт-диски. Средний долг составляет 5422 дол. США, средний годовой доход – 23 443 дол. США. С вероятностью более чем 66% в течение жизни ей выставлялся психиатрический диагноз, чаще всего это тревожное расстройство, злоупотребление ПАВ или аффективное расстройство. С вероятностью около 60% она отвечает критериям DSM-III-R «расстройства личности» (обсессивно-компульсивного, пограничного или уклоняющегося типов).
Аддикция к покупкам часто сопровождается негативными последствиями. Так, Г.Кристенсон и соавт. [13] обращают внимание на то, что это расстройство приводит к накоплению больших долгов (58,3%), неспособности погашать задолженность (41,7%), негативной реакции окружающих (33,3%), судебным и финансовым последствиям (8,3%), криминальным проблемам с законом (8,3%) чувству вины (45,8%).

Терапия

Предпринимаются попытки лечения аддикции к покупкам с помощью психотропных препаратов. C.МакЭлрой сообщает, что антидепрессанты флуоксетин, бупропион и нортриптилин могут быть полезны в лечении этой аддикции. Д.Блэк и соавт. использовал флувоксамин и констатировал улучшение у 9 из 10 лечившихся аддиктов. Вместе с тем в
2 плацебо-контролируемых исследованиях был обнаружен одинаковый эффект при приеме флувоксамина и плацебо у аддиктов к покупкам. Пилотируемое исследование циталопрама показало, что этот селективный ингибитор обратного захвата серотонина эффективно снижает компульсивный шоппинг. В недавнем открытом двойном слепом исследовании новой формы циталопрама – эсциталопрама в дозе 20 мг/сут была показана эффективность лечения компульсивного шоппинга.
Следует учесть, что успешность терапии в отношении аддикции к покупкам могла иметь и вторичный характер, так как антидепрессанты имеют доказанную эффективность в отношении аффективной и обсессивно-компульсивной симптоматики, которая практически всегда сопутствует ей. Из других препаратов есть данные, что в открытом 10-недельном исследовании мемантина (доза от 10 до 30 мг/сут) для лечения аддикции к покупкам из 9 участников, 8 (88,9%) завершили его. По шкале Йейла–Брауна для компульсивного шоппинга отмечалось достоверное снижение показателей. Средняя эффективная доза мемантина составила 23,4±8,1 мг/сут. Эффект мемантина был связан с уменьшением количества покупок, траты денег, а также улучшением выполнения когнитивные задач, связанных с импульсивностью. Кроме того, препарат хорошо переносился. Получены предварительные результаты об успешном применении опиоидного антагониста налтрексона у пациентов с аддикцией к покупкам.
Имеются сообщения об эффективности применения программы «Анонимные должники» (Debtors Anonymous), созданной на основе 12-шаговой программы для анонимных алкоголиков. Дж.Митчел и соавт. недавно опубликовали сообщение об успешном применении групповой когнитивно-поведенческой психотерапии при коррекции аддикции к покупкам, которая в течение 10 нед проводилась 28 пациентам. Исследование 6-месячных катамнезов показало, что позитивный эффект терапии достаточно продолжителен.
A.Мюллер и соавт. провели рандомизированное исследование сравнительной эффективности групповой когнитивно-поведенческой терапии на 31 пациенте. Лечение было специально нацелено на прекращение компульсивных покупок и контроль за проблемным поведением, создание здорового образа покупки, реструктуризации неадекватных мыслей и отрицательных чувств, связанных с покупками, а также на приобретение и формирование здоровых навыков. Улучшение после проведения терапии сохранялось в течение 6-месячного наблюдения. Меньший эффект отмечался у лиц, которые реже посещали групповые занятия.
Получены единичные данные (2 клинических случая) об эффективном сочетании когнитивно-поведенческой психотерапии с флувоксамином при лечении лиц с компульсивным шоппингом. Та же группа исследователей сообщила об успешном использовании флувоксамина в сочетании с психодинамической психотерапией у больных с коморбидностью аддикции к покупкам и булимии.
В заключение следует отметить, что аддикция к покупкам, безусловно, относится к аддиктивным расстройствам в силу общей нейробиологии, клинических проявлений, коморбидности, а также подходов к терапии. Дальнейшие исследования должны помочь в определении ее места в классификациях психических и поведенческих расстройств, а также выработки адекватных и обоснованных подходов к лечению.