Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02 2014

Введение

Статистические данные относительно психического здоровья в Украине свидетельствуют о росте заболеваемости населения психическими расстройствами, прежде всего за счет увеличения показателей непсихотического регистра. По результатам масштабных исследований, распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в течение жизни в общей популяции составляет 6,5%, а в общемедицинской практике – от 10 до 15%. ГТР занимает 2-е место по частоте среди всех хронических заболеваний после патологии опорно-двигательного аппарата.
Распространенность субсиндромальной тревоги как минимум вдвое выше, а по некоторым данным достигает 28–76%, причем в большинстве случаев врачи не рассматривают эти состояния как патологические и не лечат их. Кроме высокой распространенности, актуальность проблемы тревожных расстройств определяется их клинической гетерогенностью, формированием коморбидных соотношений с депрессивной и соматоформной симптоматикой, склонностью к затяжному течению.
Тревога, возникающая как ответ на неопределенную или угрожающую ситуацию, а также на дефицит информации, является нормальной приспособительной реакцией, мобилизующей организм в случае возникновения реальной угрозы или трудной ситуации. Если интенсивность тревоги чрезмерна по отношению к вызвавшей ее ситуации или она вообще не обусловлена внешними факторами, ее рассматривают как патологическую. Нормальная тревога помогает адаптироваться к различным ситуациям, возрастает в условиях высокой субъективной значимости выбора, при внешней угрозе, недостатке информации и времени. Патологическая тревога, хотя и может провоцироваться внешними обстоятельствами, обусловлена внутренними психологическими и физиологическими причинами, непропорциональна реальной угрозе или не связана с ней, а главное, неадекватна значимости ситуации и резко снижает продуктивность и адаптационные возможности.
В настоящее время принято подразделять тревогу на когнитивную и соматическую. Когнитивная тревога оформляется в мысли или представления о возможной или угрожающей телесной катастрофе при минимальной выраженности вегетативных расстройств. В противоположность этому соматическая тревога характеризуется преимущественно преобладанием вегетативных кризов, болевых ощущений, функциональных расстройств различных органов.
Психофармакотерапия тревожных расстройств представляется актуальной, но вместе с тем достаточно сложной задачей. Основным средством лечения пациентов с ГТР являются транквилизаторы – фармакологические препараты, действие которых направлено на устранение чувства страха и/или тревоги. Отнесение транквилизаторов к числу наиболее эффективных при пограничных состояниях психофармакологических средств базируется на многочисленных данных литературы и результатах специально проведенных исследований. Способствуя сбалансированию механизмов нарушенной психической адаптации, психофармакологические средства этой группы оказывают достаточно универсальное воздействие на различные психопатологические проявления невротической структуры и поэтому являются наиболее мощными адаптогенами из числа известных средств, оказывающих влияние на психическую деятельность. Именно этим объясняется широкая распространенность применения транквилизаторов в различных областях клинической медицины.
В течение последних десятилетий при лечении пограничных психических расстройств предпочтение отдается транквилизаторам бензодиазепинового ряда; эпидемиологические данные свидетельствуют о постоянном росте количества случаев их применения. Многолетнее использование транквилизаторов показало их широкие терапевтические возможности при тревожно-фобических, невротических, соматоформных, органо-невротических расстройствах (включающих нарушения сердечного ритма, проявления гипервентиляции, приступы дискинезии желудочно-кишечного тракта, головные боли напряжения и т.д.).
К отрицательным проявлениям клинического действия бензодиазепинов относятся побочные эффекты, среди которых имеют место гипноседативные и миорелаксирующие, а также амнезия и атаксия (преимущественно у лиц пожилого возраста). Эти нежелательные явления сопровождаются угнетением когнитивных функций и снижением повседневной активности. Необходимо отметить негативное влияние производных бензодиазепина при тяжелых соматических и неврологических заболеваниях, а также изменение толерантности при длительном применении и наличии предрасположенности к аддиктивным психическим расстройствам. Кроме того, длительность их применения ограничена риском развития зависимости и синдрома отмены после прекращения терапии. Следовательно, по-прежнему актуальным является поиск новых препаратов, обладающих противотревожным действием, но лишенных побочных эффектов бензодиазепинов.
В связи с этим нельзя не обратить пристальное внимание на препарат Афобазол, являющийся высокоселективным анксиолитиком небензодиазепинового ряда и лишенный побочных эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов: гипноседативного действия, миорелаксирующего эффекта, расстройств памяти и др. При применении Афобазола не формируется привыкание и лекарственная зависимость и не развивается синдром отмены на фоне приема препарата. Афобазол уменьшает выраженность как психических, так и соматических (вегетативных) проявлений тревоги, а также обладает мягким активирующим эффектом. В связи с тем, что действие препарата направлено не на торможение функции нейронов, а на восстановление физиологического связывания g-аминомасляной кислоты с рецепторами, анксиолитический эффект развивается постепенно, как правило, в течение 1-й недели терапии. В клинических исследованиях и программах клинического применения были показаны не только эффективность Афобазола при тревожных расстройствах различного генеза, включая нозогенные реакции, но и благоприятный профиль безопасности, в том числе у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями.
Цель настоящей работы – пострегистрационное несравнительное изучение эффективности и переносимости препарата Афобазол при ГТР.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 20 пациентов с ГТР в возрасте от 30 до 64 лет, средний возраст составил 39 лет. Согласно распределению по гендерному признаку лиц женского пола было больше (16 человек, 80%), чем мужского (4 человека, 20%). Длительность симптоматики составила от 6 до 18 мес (в среднем
13 мес). Из исследования исключались пациенты с психотическими расстройствами, хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения, органической церебральной патологией. Выборка пациентов проводилась на базе психотерапевтического кабинета поликлиники г. Мариуполя. В исследование были включены только находящиеся на амбулаторном лечении больные, у которых по Международной классификации болезней 10-го пересмотра было диагностировано ГТР (группа F41.1).
Только у 5 (25%) пациентов не были выявлены соматические заболевания (в прошлом или на момент обследования); 4 (20%) пациента получали сопутствующую терапию соматотропными средствами (по поводу ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, бронхиальной астмы, нейроциркуляторной дистонии).
У подавляющего числа – 16 (80%) больных отмечались актуальные психотравмирующие ситуации. Превалировали конфликты в семье (11 человек), собственные заболевания (9) и заболевания близких (8). Среди прочих травмирующих факторов встречались: смерть близких (2), выкидыш (1), поступление сына в институт (1).
Длительность наблюдения составляла 30 дней. Афобазол с 1-го дня терапии назначался по 10 мг 3 раза в день (30 мг/сут).
Состояние больных оценивалось на 1, 7, 14 и 30-й дни исследования. При этом использовались клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы исследования. Для оценки структуры, выраженности тревожного расстройства и его редукции в динамике использовались стандартные психометрические шкалы: шкала тревоги Гамильтона (HARS), шкала общего клинического впечатления (CGI – CGI-S и CGI-I). С целью оценки переносимости и безопасности в схему исследования была включена шкала UKU для оценки побочных эффектов. Проводилась регистрация соматического статуса (пульс, артериальное давление, электрокардиография, лабораторные анализы).
Результаты обрабатывали на PC ASUS Z 99 со статистическим программным обеспечением для Windows XP.

Результаты исследования

Исходная степень выраженности психопатологических проявлений по CGI-S оценивалась как «средняя» у 17 (85%) пациентов, как «легкая» – 3 (15%) пациентов. На момент окончания лечения Афобазолом по CGI-S состояние полностью «нормализовалось» в 8 наблюдениях, соответствовало «пограничному» состоянию – 7, «легкому» – 3, «умеренно выраженному/среднему» – 2 (рис. 1).
Оценка динамики по CGI-I к окончанию курса терапии в большинстве случаев показала значительное улучшение состояния («выраженное» – в 10 наблюдениях, «существенное» – 7), лишь у 3 пациентов зарегистрировано «незначительное» улучшение. После отмены Афобазола была отмечена нестабильность состояния у 5 пациентов в ходе дополнительного визита, свидетельствующая о необходимости более длительного этапа стабилизирующей терапии. Формализованная оценка динамики исходного балла по HARS показана на рис. 2.
При оценке скорости наступления клинического эффекта следует отметить, что достоверный положительный ответ (р<0,05) на лечение наблюдался уже на 5–7-й день применения препарата. Наиболее высокий темп редукции симптоматики отмечался с 1 по 3-ю недели терапии, за этот период достоверная положительная динамика определялась практически по всем пунктам HARS, включая собственно тревожное настроение, заметно снижались когнитивный, соматизированный и поведенческий компоненты тревоги. В последующем отмечалась дальнейшая редукция тревожной симптоматики и стабилизация состояния.

Обсуждение результатов и выводы

Клинический анализ динамики ГТР на протяжении курса лечения позволил уточнить спектр терапевтической активности Афобазола. Анксиолитическое действие препарата реализуется в течение первых 3–10 дней терапии: уменьшается выраженность не только ситуационно-провоцированных тревожных опасений и сомнений, но и генерализованной тревоги во всех ее проявлениях, наиболее отчетливо в субъективно дискомфортном для больных когнитивном компоненте. Сочетание соматорегулирующего и мягкого активирующего действия Афобазола обеспечивает эффективность в отношении вегетативной лабильности и соматоформной симптоматики, что проявляется уже на 2–3-й неделе терапии в виде уменьшения жалоб на соматическое неблагополучие, в том числе на одышку, сердцебиение, головную боль, гипергидроз, раздражительную слабость и др.
В целом оценка по всем параметрам обсуждавшихся выше психометрических шкал и клинических данных, полученная в заключительной фазе исследования (4-й визит), показала высокую эффективность и стабильность улучшения состояния пациентов при лечении Афобазолом.