Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №01 2021

Panhypopituitarism caused by hemorrhage in pituitary adenoma as a complication of pregnancy and childbirth. Endocrinology case report 

Galina A. Batrak1, Anna I. Malyshkina1,2, Natalia V. Batrak1,2
1 Ivanovo State Medical Academy, Ivanovo, Russia;
2 Gorodkov Scientific Research Institute of Motherhood and Childhood, Ivanovo, Russia
gbatrak@mail.ru

Abstract
The rare clinical case of panhypopituitarism developed after delivery in the young female patient with inactive pituitary adenoma, undiagnosed before pregnancy, is reported. Typical clinical manifestations, data of laboratory and instrumental examinations, and basic principles of panhypopituitarism hormone replacement therapy are provided. Clinical manifestations of panhypopituitarism showed up after pregnancy and resulted from hemorrhage in pituitary adenoma, which probably occurred during labor. In the groups of young patients at risk of developing panhypopituitarism, the hormonal screening aimed at early detection of the disorder is recommended.
Key words: hemorrhagic pituitary adenoma, pregnancy, panhypopituitarism, hormone replacement therapy.
For citation: Batrak G.A., Malyshkina A.I., Batrak N.V. Panhypopituitarism caused by hemorrhage in pituitary adenoma as a complication of pregnancy and childbirth. Endocrinology case report. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2021; 1: 5–9. DOI: 10.47407/kragr2021.1.1.00001

Актуальность

Пангипопитуитаризм – синдром эндокринной недостаточности, обусловленный частичным или полным выпадением функций передней доли гипофиза. Чаще всего (в 65% случаев) пангипопитуитаризм встречается у женщин молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет). Согласно данным статистики, повреждение гипофиза той или иной степени развивается у 32% женщин, перенесших кровотечение и сосудистый коллапс в родах.
Апоплексия гипофиза как причина пангипопитуитаризма проявляется симптомокомплексом, обусловленным кровоизлиянием в гипофиз или чаще в аденому гипофиза. Клиническая картина пангипопитуитаризма зависит от преобладания дефицита конкретного гормона. В типичных случаях постановка диагноза гипоталамо-гипофизарной недостаточности не вызывает затруднений. Появление гипопитуитаризма с развитием недостаточности щитовидной и половых желез, а также надпочечников после осложненных родов может свидетельствовать о синдроме гипопитуитаризма. Диагностика требует определения уровней гипофизарных гормонов и применения визуализирующих методов исследования. Лечение зависит от причины, но обычно сводится к заместительному назначению гормонов.
Цель работы – на примере приведенного клинического случая представить особенности течения, лабораторно-инструментальные методы обследования и основные подходы к заместительной гормонотерапии пангипопитуитаризма, развившегося в результате кровоизлияния в аденому гипофиза на фоне беременности и родов у пациентки молодого возраста.

Клинический случай

Пациентка С., 29 лет, в связи с ухудшением состояния направлена в эндокринологическое отделение на госпитализацию для уточнения диагноза и лечения.
Жалобы: выраженная общая и мышечная слабость в течение нескольких месяцев, вялость, апатия, снижение аппетита, потеря массы тела на 10 кг за данный период. Неоднократно отмечает обморочные состояния, спонтанные приступы резкой слабости, особенно в ночное время.
Анамнез заболевания: вышеуказанные жалобы появились и нарастали в течение 3 лет. Одновременно отмечает постепенное выпадение волос в подмышечных впадинах, лобковой области, волосистой части головы. Выраженное ухудшение клинического состояния в течение недели, когда резко усилилась слабость, появились приступы тошноты и рвоты, снизился аппетит, появилась жажда. Уровень глюкозы крови не контролировала. Ухудшение самочувствия связывает с перенесенной острой вирусной инфекцией и нарушениями диетических рекомендаций. В сопровождении родственников обратилась на прием к участковому терапевту, после этого была направлена на консультацию к эндокринологу и в дальнейшем госпитализирована в эндокринологическое отделение.
Анамнез жизни: в детстве частые простудные заболевания. Травм, операций не было. Хронический панкреатит, гастрит с секреторной недостаточностью в течение нескольких лет. Наблюдается у гастроэнтеролога.
Менархе с 12 лет, роды – 2, масса детей при рождении 3,0 кг и 3,7 кг. В настоящее время возраст детей – 5 лет и 3 года.
В течение 3 лет отмечает нарушение менструального цикла, аменорея в течение 4 мес.
Наследственность: сахарный диабет 2-го типа у матери.
Данные клинического обследования: общее состояние средней тяжести, адинамична, с замедленной речью. Телосложение правильное. Питание снижено. Рост – 167 см, масса тела – 49 кг, индекс массы тела – 17,5 кг/м2. Тотальная алопеция. Кожные покровы сухие, подкожная жировая клетчатка распределена равномерно, слабо выражена, тургор кожи снижен. Язык сухой, слегка обложен белым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы и суставы без особенностей. Дыхание везикулярное, без хрипов. Пульс – 62 уд/мин, сниженного наполнения, не напряжен. Артериальное давление – 95/60 мм рт. ст. на обеих руках. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, брадикардия. Живот симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, слегка болезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул с наклонностью к запорам. Мочеиспускание не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков не выявлено.
При лабораторно-инструментальном обследовании пациентки получены следующие результаты.
• Анализ крови общий: эритроциты – 4,0×1012/л, гемоглобин – 110 г/л, цветовой показатель – 0,8; лейкоциты – 6,2×109/л (эозинофилы – 3%, палочкоядерные – 12%, сегментоядерные – 58%, лимфоциты – 24%, моноциты – 3%); СОЭ – 19 мм/час.
• Анализ мочи общий: соломенно-желтая, нейтральная, удельный вес – 1009, прозрачная, белок – следы, мочевой осадок: эритроциты – 0–1, лейкоциты – 2–4 в поле зрения, слизь +, бактерии +.
• Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, аспартатаминотрансфераза – 18 Ед/л, аланинаминотрансфераза – 22 Ед/л, мочевина – 5,8 ммоль/л, креатинин – 86 мкмоль/л, холестерин – 4,2 ммоль/л, глюкоза – 3,1 ммоль/л, сывороточное железо – 7,1 мМ/л.
• Данные гормонального исследования: кортизол – 110 нмоль/л (норма 150–650 нмоль/л), свободный кортизол суточной мочи – 59 нмоль/л (норма 120–
400 нмоль/л), тиреотропный гормон (ТТГ) – 0,2 мЕд/л (норма 0,17–4,05 мЕд/л), тироксин свободный (Т4св) – 5,1 пмоль/л (норма 10,0–25,0 пмоль/л), лютеинизирующий гормон (ЛГ) – 0,5 Ед/л (норма 0,5–14,0 Ед/л), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – 2,1 Ед/л (норма 3,0–20,0 Ед/л), эстрадиол – 0 пмоль/л (норма более 50,0 пмоль/л), пролактин – 0,5 нг/мл (норма 3,6–13,4 нг/мл).
• Рентгенологическое исследование турецкого седла: турецкое седло увеличено в размерах, остеопороз спинки. Усилен сосудистый рисунок костей свода черепа.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: аденома гипофиза размером 2,5×2,0 см с массивным кровоизлиянием, на фоне жидкостного содержимого видны мелкие остатки аденомы, ножка гипофиза и хиазма смещены кпереди и вверх. На дне турецкого седла – неизмененный гипофиз. Заключение: обширное кровоизлияние в аденому гипофиза.
• Электрокардиография: электрическая ось сердца не отклонена, брадикардия, ритм синусовый. Частота сердечных сокращений – 50 уд/мин. Нерезко выраженные диффузные изменения миокарда.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы: размеры LD – 37/19/15 мм, LS – 34/18/15 мм, объем щитовидной железы – 16,6 см3. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, общий кровоток в железе не изменен.
• УЗИ надпочечников: в проекции верхних полюсов почек визуализируются жировые треугольники гиперэхогенной, однородной структуры, размерами SD 22/14 мм 
и SL 21/15 мм. Очаговых изменений нет.
• Консультация окулиста: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы размыты, сосуды сужены, калибр сохранен, очаговой патологии не выявлено.
• Консультация гинеколога: атрофический вульвит.
Диагноз: пангипопитуитаризм вследствие кровоизлияния в аденому гипофиза.
В период госпитализации в эндокринологическом отделении назначена заместительная терапия: гидрокортизон 15 мг/сут, левотироксин натрия 100 мг/сут, назначена заместительная гормональная терапия комбинированными пероральными контрацептивами.
Данные гормонального исследования в результате заместительной гормонотерапии: кортизол – 300 нмоль/л (норма 150–650 нмоль/л), свободный кортизол суточной мочи – 259 нмоль/л (норма 120–400 нмоль/л), ТТГ – 0,2 мЕд/л (норма 0,17–4,05 мЕд/л), Т4св – 14,1 пмоль/л (норма 10,0–25,0 пмоль/л), ЛГ – 0,5 Ед/л (норма 0,5–14,0 Ед/л), ФСГ – 2,1 Ед/л (норма 3,0–20,0 Ед/л), эстрадиол – 95,0 пмоль/л (норма более 50,0 пмоль/л), пролактин – 10,5 нг/мл (норма 3,6–13,4 нг/мл).
На фоне проводимой терапии пациентка отмечала улучшение клинического состояния, выписана под диспансерное наблюдение эндокринолога и гинеколога с рекомендациями продолжить заместительную гормональную терапию.

Обсуждение

Синдром эндокринной недостаточности гипофиза (гипопитуитаризм) сопровождается полным или частичным выпадением функции его передней и задней части. Тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм) развивается при нарушении секреции всех тропных гормонов гипофиза.
Наиболее частыми причинами гипопитуитаризма у женщин являются роды, осложненные эклампсией последних месяцев беременности, сепсисом, тромбоэмболией, массивной кровопотерей, а также повторные и частые беременности и роды, приводящие к напряжению гипофиза [1].
Тяжелый токсикоз второй половины беременности также может провоцировать аутоиммунное поражение железы – лимфоцитарный гипофизит с инфильтрацией и замещением ткани гипофиза на лимфоидную с развитием его функциональной недостаточности. В некоторых случаях причины пангипопитуитаризма выявить не удается (идиопатический пангипопитуитаризм).
Снижение продукции тропных гормонов гипофиза наблюдается при послеродовом некрозе гипофиза (болезнь Симмондса) и синдроме Шихана.
Синдром Шихана возникает в случаях осложнения родового акта массивным кровотечением с развитием артериальной гипотонии. Во время беременности размеры гипофиза увеличиваются, однако кровоснабжение его не усиливается. На фоне развившейся вследствие послеродового кровотечения артериальной гипотонии кровоснабжение гипофиза резко уменьшается, развиваются гипоксия и некроз гипофиза [1].
Апоплексия гипофиза проявляется симптомокомплексом, обусловленным кровоизлиянием в гипофиз или чаще в гипофизарную опухоль [2].
В данном клиническом случае, по данным МРТ, выявлена аденома гипофиза, которая не была диагностирована до беременности. На фоне увеличения размеров гипофиза во время беременности, вероятно, во время родов произошло кровоизлияние в аденому гипофиза с дальнейшим развитием пангипопитуитаризма.
Клинические проявления гипопитуитаризма развиваются только в тех случаях, когда разрушено 75–90% ткани аденогипофиза.
Клиническая картина пангипопитуитаризма включает специфические симптомы сочетанной полиэндокринной недостаточности и разнообразные нейровегетативные проявления. Симптомы и признаки связаны с причиной гипопитуитаризма и с преобладанием дефицита конкретного гормона. Пангипопитуитаризм обычно развивается исподволь и не всегда осознается пациентами. Выраженность симптоматики пангипопитуитаризма зависит от степени деструктивного поражения аденогипофиза.
Дефицит ТТГ при пангипопитуитаризме приводит к появлению признаков гипотиреоза: вялости, сонливости, брадикардии, снижению артериального давления, атонии желудочно-кишечного тракта.
Недостаточность адренокортикотропного гормона (АКТГ) вызывает вторичный гипокортицизм, усугубляющий недомогание и гипотонию, снижающий резистентность организма к интеркуррентным инфекциям и стрессовым ситуациям, способствующий развитию гипогликемии, тяжелых диспепсических расстройств.
При всех вариантах пангипопитуитаризма наблюдается нарушение психического здоровья: снижение эмоциональной активности, апатия, депрессия.
Одним из признаков гипопитуитаризма у женщины является нарушение менструального цикла вследствие выпадения секреции ЛГ и ФСГ. При появлении других опухолей – соматотропиномы, кортикотропиномы, тиреотропиномы, пролактиномы, секретирующих соматотропный гормон (СТГ), АКТГ, ТТГ, пролактин, – менструальный цикл также нарушается, что обусловлено нарушением импульсной секреции гонадолиберина.
Частичная или полная недостаточность гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) при пангипопитуитаризме приводит к нарушению регуляции половых желез. У женщин исчезают признаки эстрогенной активности, наступает аменорея и гипотрофия внутренних и наружных половых органов, грудных желез, депигментация ареола сосков, послеродовая агалактия [3].
Атрофируются внутренние и наружные половые органы и молочные железы. Одним из важных симптомов гипопитуитаризма является исчезновение волос в подмышечных впадинах и на лобке. В типичных случаях постановка диагноза гипоталамо-гипофизарной недостаточности не вызывает затруднений. После осложненных родов развитие недостаточности надпочечников, щитовидной и половых желез может свидетельствовать о синдроме гипопитуитаризма [3].
Диагностика пангипопитуитаризма основана на анализе анамнестических данных, клинической картины заболевания, результатов гормонального обследования. Для оценки нарушения функции органов-мишеней при пангипопитуитаризме исследуются уровни гормонов: ТТГ и Т4св, АКТГ, 17-оксикортикостероидов (17-ОКС), ЛГ и ФСГ, СТГ, пролактина, тестостерона, эстрадиола, кортизола в крови, моче и в слюне. Отмечается снижение уровней гормонов периферических эндокринных желез (Т4св, тестостерона, эстрадиола, суточной экскреции свободного кортизола с мочой, кортизола в крови и моче) со снижением уровней АКТГ, ТТГ, СТГ, гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ), пролактина [4]. Для визуализации структурных аномалий гипофизарно-гипоталамической области при пангипопитуитаризме выполняют МРТ или компьютерную томографию, позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ) головного мозга, боковую краниографию турецкого седла [4]. В данном клиническом случае у пациентки молодого возраста, по данным МРТ, после родов выявлена аденома гипофиза с кровоизлиянием в ткань аденомы.
Лечение гипоталамо-гипофизарной недостаточности направлено на устранение гормональной недостаточности и по возможности на устранение причины, приведшей к развитию гипопитуитаризма. При пангипопитуитаризме для компенсации утраченных функций периферических эндокринных желез назначают соответствующую гормонально-заместительную терапию с индивидуальным подбором доз и схем приема препаратов. При наличии опухоли или кисты, приводящей к развитию деструктивных процессов, проводят оперативное лечение или лучевую терапию. При проведении заместительной гормональной терапии необходимо в первую очередь компенсировать надпочечниковую недостаточность [5]. Для регуляции тиреоидной недостаточности назначают препараты тиреоидных гормонов. При недостаточности половых желез и атрофических процессах в половых органах пациенткам с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью назначают заместительную гормональную терапию комбинированными пероральными контрацептивами.
При апоплексии гипофиза оправдана неотложная декомпрессия гипофиза транссфеноидальным доступом, а также использование высоких доз глюкокортикоидов [6].
Прогноз при пангипопитуитаризме определяется причиной, обусловившей недостаточность аденогипофиза и адекватностью проводимых лечебных мероприятий. После проведенного лечения пангипопитуитаризма необходима оценка гормонального статуса пациента, динамическое наблюдение эндокринолога, коррекция заместительной гормональной терапии.
Профилактические меры включают предотвращение массивных послеродовых кровотечений, черепно-мозговых травм, повреждающих гипофиз факторов, а также проведение скрининга гормонов у пациенток групп риска развития пангипопитуитаризма.

Выводы

В приведенном редком клиническом случае представлена поздняя первичная диагностика пангипопитуитариза у пациентки молодого возраста с неактивной аденомой гипофиза, не диагностированной до беременности. Симптомы пангипопитуитаризма проявились после беременности в результате кровоизлияния в аденому гипофиза, вероятно во время родов.
В результате рациональной заместительной гормонотерапии, проводимой под наблюдением эндокринолога и гинеколога, прогноз заболевания у данной пациентки является благоприятным.
В группах риска развития пангипопитуитаризма у пациенток молодого возраста рекомендуется проводить гормональный скрининг для выявления заболевания на ранних этапах развития.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Батрак Галина Алексеевна – д-р мед. наук, доцент, проф. каф. терапии и эндокринологии, ИПО ФГБОУ ВО «Ивановская ГМА». E-mail: gbatrak@mail.ru; ORCID: 0000-0001-7874-2176
Galina A. Batrak – D. Sci. (Med.), Ivanovo State Medical Academy. E-mail: gbatrak@mail.ru; ORCID: 0000-0001-7874-2176

Малышкина Анна Ивановна – д-р мед. наук, проф., директор ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова»; зав. каф. акушерства и гинекологии, медицинской генетики, ФГБОУ ВО «Ивановская ГМА». ORCID: 0000-0002-2403-4112
Anna I. Malyshkina – D. Sci. (Med.), Prof., Dir. Gorodkov Scientific Research Institute of Motherhood and Childhood; Ivanovo State Medical Academy. ORCID: 0000-0002-2403-4112

Батрак Наталия Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии, медицинской генетики, ФГБОУ ВО «Ивановская ГМА», врач, ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова». ORCID: 0000-0002-5230-9961
Natalia V. Batrak – Cand. Sci. (Med.), Ivanovo State Medical Academy; Gorodkov Scientific Research Institute of Motherhood and Childhood. ORCID: 0000-0002-5230-9961


Статья поступила в редакцию / The article received: 15.05.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 10.06.2021