Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №01 2021

Contraceptive option selection for Generation Z. Clinical case

Tatyana Yu. Pestrikova
Far-Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russia
typ50@rambler.ru

Abstract
The clinical case of combined oral contraceptive selection in young female patient after medical abortion is reported. The contraceptive option is selected based on the properties of active ingredients.
Key words: contraception, youth, drospirenone.
For citation: Pestrikova Т.Yu. Contraceptive option selection for Generation Z. Clinical case. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2021; 1: 18–20. DOI: 10.47407/kragr2021.1.1.00003

Согласно заключению экспертов Всемирной организации здравоохранения (2011 г.), молодежь является основой демографического потенциала популяции и крупнейшей когортой, которая оказывает исключительное влияние на будущее социальной сферы, экономики и здравоохранения [1].
Молодежь, родившаяся после 2000 г., довольно рано начинает вести себя по-взрослому во всех смыслах. Они раньше стремятся к сепарации от родителей, желая найти свое призвание и дело, организовать свой бизнес. То же прослеживается и в реализации сексуальности: они начинают ее исследовать лет с 15–16. Не всегда это заканчивается физическими контактами с противоположным полом, зачастую интернет снабжает парней и девушек эротическим контентом, и этого достаточно [2].
По данным ряда авторов, за последние десятилетия значительно возросла доля подростков, имеющих опыт сексуальных контактов. Средний возраст сексуального дебюта составляет в различных регионах от 15,8 до 17,5 года для девушек и 16,5 года для юношей. К 18 годам доля имеющих сексуальный опыт достигает приблизительно 70–80% для мужчин и более 50% для женщин.
В принципе, в столь раннем начале половой жизни нет ничего предосудительного. Если бы не следующие факты:
• коэффициент рождаемости у 15–19-летних наших современниц в 2,5 раза выше, чем 30 лет назад; причем у 19% беременность возникает в результате первого полового контакта;
• 30–40% рождений в возрасте 15–19 лет происходят вне брака [3, 4].
Эти факты определяют печальные цифры статистики. Подавляющее большинство беременностей, возникающих у молодых женщин, являются нежеланными и прерываются с помощью искусственного аборта, моральный и физический вред которого трудно переоценить. Достаточно вспомнить, что 50% абортов влекут за собой ранние и поздние осложнения, что значительно ухудшает репродуктивное здоровье. Поэтому задачей №1 для сохранения репродуктивного здоровья молодых женщин является профилактика абортов [3, 4].
На сегодняшний день приоритетным направлением должна стать работа с молодежью, направленная на сохранение репродуктивного здоровья, профилактику аборта с использованием гормональной контрацепции, позволяющей сохранить овуляторный резерв [5].
В качестве клинического разбора приводим случай назначения гормональной контрацепции для вторичной профилактики аборта.
Пациентка С., 20 лет, обратилась на прием к гинекологу женской консультации после медикаментозного аборта, выполненного 1,5 мес назад при сроке беременности 5–6 нед, с целью подбора метода контрацепции.


Месячные с 11 лет, установились сразу, регулярные, продолжительность 4–5 дней, через 28 дней. Беременность была одна, закончилась артифициальным абортом, в настоящее время беременности не планирует. Ранее по вопросу контрацепции к гинекологу не обращалась.
Семейный анамнез по тромбоэмболическим и сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен. Наличие каких-либо аллергических реакций отрицает. На момент осмотра отмечает наличие несколько тревожного состояния, раздражительность, плохой сон.
Объективно. Рост 164 см, масса тела – 60 кг, индекс массы тела – 22,3 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, кожа лица жирная, имеются единичные акне. Артериальное давление (d-s) – 120/80–115/75 мм рт. ст.; пульс – 72 уд/мин. Молочные железы симметричные, округлой формы, мягко-эластической консистенции при пальпации, безболезненные, выделений из сосков нет, за 2–3 дня до менструации отмечается нагрубание молочных желез. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, узловые образования не определяются. Признаков расширения подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища бледно-розовая, выделения слизистые, шейка матки цилиндрическая, чистая. Пальпация матки и придатков безболезненная, объемных образований не выявлено.
После консультации гинеколога пациентка прошла обследование, в том числе было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез, по результатам которого была диагностирована фиброзно-кистозная мастопатия (одна киста диаметром 5 мм).
УЗИ малого таза без особенностей: матка размерами 49×33×37 мм, миометрий однородный, толщина эндометрия 6 мм (8-й день менструального цикла), соответствует фазе цикла, структура однородная, объем яичников в пределах нормы (менее 8 мл), структура обычная, с фолликулами в нормальном количестве.
По данным проведенного лабораторного обследования: 
• микроскопия влагалищного мазка – вариант нормы;
• рН влагалищного содержимого – 4,0;
• гормональный статус: лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, тестостерон, тиреотропный гормон, пролактин соответствуют референсным показателям. 
После проведенного клинико-лабораторного обследования и УЗИ пациентке было предложено выбрать гормональный метод контрацепции. Из предложенных нескольких гормональных контрацептивов она выбрала комбинированный оральный контрацептив (КОК) Димиа®. 
Димиа® – КОК с антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием. Контрацептивный эффект КОК основан на взаимодействии различных факторов, к наиболее важным из которых относятся подавление овуляции и изменения в эндометрии.
Прогестаген дроспиренон (ДРСП), входящий в состав препарата Димиа®, обладает слабым антиминералокортикоидным действием. Предупреждает увеличение массы тела и появление отеков, связанных с задержкой жидкости, вызываемой эстрогенами, что обеспечивает хорошую переносимость препарата. ДРСП оказывает положительное воздействие на предменструальный синдром (ПМС). Показана клиническая эффективность комбинации ДРСП + этинилэстрадиол в облегчении симптомов тяжелой формы ПМС, таких как выраженные психоэмоциональные нарушения, нагрубание молочных желез, головная боль, боль в мышцах и суставах, увеличение массы тела и другие симптомы, ассоциированные с менструальным циклом. 
ДРСП также обладает антиандрогенной активностью и способствует уменьшению симптомов акне (угрей), жирности кожи и волос (себореи). Это действие ДРСП подобно действию естественного прогестерона, вырабатываемого организмом.
ДРСП не обладает андрогенной, эстрогенной, глюкокортикоидной и антиглюкокортикоидной активностью. Все это в сочетании с антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием обеспечивает ДРСП биохимический и фармакологический профиль, сходный с естественным прогестероном [6, 7].
На контрольном визите через 3 мес пациентка отметила улучшение самочувствия на фоне приема препарата Димиа®, масса тела оставалась прежней. Состояние кожи лица улучшилось (стала нормальной), исчезли акне. Улучшился сон и психоэмоциональное состояние.
В данной клинической ситуации на фоне приема препарата Димиа®, пациентка получила не только контрацептивный эффект, но и такие неконтрацептивные (лечебные) эффекты, как улучшение состояния кожи, сна, психоэмоционального состояния.
European Society of Endocrinology рекомендует избегать использования КОК, содержащих производные 19-норстероидов, при наличии гиперандрогении и ожирения из-за возможных негативных метаболических эффектов [8].
ДРСП блокирует минералокортикоидные рецепторы, препятствуя негативным эффектам альдостерона, тем самым уменьшает симптомы задержки жидкости. Альдостерон, в свою очередь, оказывает прямое воздействие на жировую ткань через большое количество минералокортикоидных рецепторов, экспрессированных на поверхности адипоцитов, что приводит к ускорению созревания последних и дальнейшему увеличению количества жировой ткани. ДРСП подавляет пролиферацию адипоцитов – подавляется образование новых жировых клеток, и таким образом, не происходит накопление жира (см. рисунок) [9].
Дальнейшее наблюдение за пациенткой в течение года не выявило каких-либо побочных отклонений. 
В настоящее время она продолжает принимать препарат Димиа®.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Информация об авторе / Information about the author

Пестрикова Татьяна Юрьевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: typ50@rambler.ru. ORCID: 0000-0003-0219-3400
Tatyana Yu. Pestrikova – D. Sci. (Med.), Prof., Far Eastern State Medical University. E-mail: typ50@rambler.ru. ORCID: 0000-0003-0219-3400

Статья поступила в редакцию / The article received: 20.04.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 10.06.2021