Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №01 2021

Vulvovaginal candidiasis. Modern approaches to treatment

Tatyana Yu. Pestrikova
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russia
typ50@rambler.ru

Abstract
Despite the rapid development of pharmaceutical industry and a huge amount of available antifungal medications, the problem of vulvovaginal candidiasis (VVC) treatment remains relevant. Efforts should be made to raise awareness among gynecologists, urologists, and other specialists, regarding sociomedical significance of VVC based on the literature analysis. The review provides data on etiopathogenesis, clinical features, diagnosis, and treatment of VVC. When writing the paper, the search for domestic and foreign publications of the past decade using Russian and international search engines (PubMed, eLibrary, etc.) was performed. The peer-reviewed papers were included in the review. 
Key words: vulvovaginal candidiasis, Candida, antifungal medications, complications.
For citation: Pestrikova T.Yu. Vulvovaginal candidiasis. Modern approaches to treatment. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2021; 1: 25–28. DOI: 10.47407/kragr2021.1.1.00005

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – инфекционное поражение, сопровождающееся воспалением слизистой оболочки влагалища, которое вызывают грибы рода Candida. Эта болезнь примечательна тем, что в норме грибы Candida живут в кишечнике женщины и не наносят ущерба здоровью. Но при определенных условиях грибы Candida albicans могут заменить нормальную микрофлору влагалища женщины и вызвать кандидозный вагинит/вульвит [1–3].
Коды по Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра:
• В37. Кандидоз.
• В37.3. Кандидоз вульвы и вагины.
• В37.4. Кандидоз других урогенитальных локализаций.
• В37.9. Кандидоз неуточненный [1, 4, 5]. 

Классификация

ВВК разделяют на неосложненный и осложненный. 
Неосложненный ВВК (острый ВВК) диагностируется при наличии всех критериев:
• спорадический или нечастый ВВК;
• легкий или среднетяжелый ВВК;
• вызванный С. albicans; у пациенток с нормальным иммунитетом.
Осложненный ВВК диагностируется при наличии хотя бы одного критерия:
• рецидивирующий ВВК (диагноз ставится в тех случаях, когда в течение 1 года регистрируется 4 или более клинически выраженных эпизодов ВВК);
• тяжелое течение ВВК;
• кандидоз, вызванный Candida не-albicans видами у пациенток со сниженным иммунитетом (например, в случаях декомпенсированного сахарного диабета, лечения глюкокортикоидами, беременности) [6–8].
Выделяют также кандидоносительство, для которого характерно отсутствие жалоб больных и выраженной клинической картины заболевания, однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживаются в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжевых грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия [6, 7, 9]. 

Этиология и патогенез

Возбудителями ВВК являются дрожжеподобные грибы рода Candida, насчитывающего более 170 видов, среди которых C. albicans, вызывающая ВВК в 75–80% случаев. За последние годы отмечена тенденция к увеличению распространения ВВК, обусловленного «не-albicans»-видами: C. glabrata, C. tropicalis, C. paparsilosis, C. crusei, C. lusitaniae, Saccharomyces cerevisiae. Данные виды рода Candida, как правило, способствуют осложненному течению заболевания, которое трудно поддается воздействию антимикотической терапии [6, 8].
Патогенез ВВК сложен и до сих пор недостаточно изучен. Учитывая тот факт, что штаммы C. albicans, выделенные у больных кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик, можно сделать заключение о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного вульвовагинита, а не свойств возбудителя. Триггером развития заболевания является не изменение свойств гриба, а снижение резистентности организма-хозяина [3, 7, 8]. 
Грибы рода Candida состоят из овальных почкующихся дрожжевых клеток (4–8 мкм) псевдогиф и септированных гиф. Для C. albicans характерно образование ростовой трубки из бластоспоры (почки) при помещении их в сыворотку. Кроме этого, C. albicans образует хламидоспоры – толстостенные двухконтурные крупные овальные споры. На простых питательных средах при 25–27 °С они образуют дрожжевые и псевдогифальные клетки. Колонии выпуклые, блестящие, сметанообразные, непрозрачные. В тканях кандиды растут в виде дрожжей и псевдогиф [8].
В развитии кандидоза различают следующие этапы: 
• прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией; 
• внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
• проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. 
При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища [6, 7].

Клиническая картина

Клиническая картина ВВК различается и зависит от ряда факторов, в том числе и от вида возбудителя. 
К наиболее частым симптомам ВВК относятся следующие клинические признаки:
• обильные выделения из половых путей различного цвета и консистенции: белые, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, с нерезким кисловатым запахом, изредка водянистые, с творожисто-крошковатыми вкраплениями;
• зуд и жжение в области влагалища и вульвы; зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами, нередко приводит к бессоннице, неврозам;
• гиперемия, отек, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища;
• вышеуказанные симптомы нередко могут препятствовать мочеиспусканию, вызывая задержку мочи.
Рецидивирующее течение ВВК диагностируют при наличии 4 и более эпизодов ВВК в год, встречается у 17–20% женщин с ВВК. Существуют два основных механизма возникновения хронического рецидивирующего кандидоза: 
• реинфекция влагалища;
• рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя.
Клиническая картина при рецидивирующем ВВК характеризуется меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью; влагалищные выделения менее обильные или могут отсутствовать. На коже и слизистых оболочках половых органов преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофии тканей. Кроме того, процесс может распространяться и на перианальную область, а также на внутреннюю поверхность бедер. Как правило, симптомы заболевания стремительно развиваются за неделю до менструации и немного стихают во время менструации [3, 8].

Диагностика

Диагностика вагинального кандидоза основывается на характерных жалобах пациентки, данных анамнеза (условия для возникновения кандидоза), клинических проявлениях, выявленных при гинекологическом осмотре. В зеркалах видна гиперемия, отек слизистой, белые налеты на стенках влагалища. При кольпоскопии после окрашивания раствором Люголя выявляются белые мелкие точки – «симптом манной крупы».
Независимо от этих признаков, верификация диагноза должна базироваться на лабораторных данных:
• Микроскопия мазков вагинального отделяемого. Позволяет выявить споры и мицелий гриба (нативные и окрашенный по Граму препараты, препараты с добавлением 10% раствора KOH).
• Дополнением к микроскопии служит культуральный метод – посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды. Метод определяет количество, родовую и видовую принадлежность, чувствительность к противогрибковым препаратам, а также характер и степень колонизации другими микроорганизмами.
• Серологическая диагностика. Определяет антитела против антигенов грибов рода Candida. Такая диагностика имеет значение при генерализации процесса.
• Молекулярно-биологические методы. Направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК или РНК Candida spp. (полимеразная цепная реакция в реальном времени).
• Иммунофлуоресцентная диагностика (Candida Sure Test) проводится в случае рецидивирующего течения вагинального кандидоза. Соотношение – интерферон-γ / интерлейкин-10 является маркером тяжести течения рецидивирующего вагинального кандидоза и частоты рецидивов заболевания. При значении показателя больше 9, расценивается неблагоприятный исход заболевания [3, 6–8].

Лечение

Цель медикаментозного лечения ВВК – эрадикация возбудителя. Большинство случаев ВВК поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками [3, 6].
К преимуществам местных средств относят их безопасность, высокие концентрации антимикотиков, создаваемые на поверхности слизистой оболочки, и меньшую вероятность развития устойчивости. Кроме того, многие антимикотики местного действия быстрее обеспечивают купирование симптомов, в основном за счет мазевой основы. При выраженных симптомах заболевания предпочтение отдают системным препаратам. 
Местные противогрибковые средства выпускают в специальных формах: вагинальных суппозиториях и таблетках, кремах, растворах для спринцеваний. Арсенал вагинальных форм антимикотиков в России постоянно меняется, что иногда вводит врачей в заблуждение относительно доступных в настоящее время препаратов. 
В России зарегистрированы вагинальные формы изоконазола, клотримазола, миконазола, эконазола и т.д. 
Вагинальные кремы рекомендуют назначать для лечения вульвитов, сочетания вульвитов и вагинитов, таблетированные формы и суппозитории – для лечения вагинитов. Препараты, как правило, вводят перед сном с помощью прилагаемых аппликаторов (кремы) или напальчников (суппозитории). 
Интравагинальное и пероральное применение препаратов одинаково эффективно (уровень доказательности ΙΙ, класс А). Однако местные формы более безопасны, так как практически не оказывают системного действия и создают высокие концентрации активного вещества в месте применения.
Используют следующие основные противогрибковые препараты:
• полиенового ряда (натамицин, нистатин);
• имидазолового ряда (клотримазол, сертаконазол, кетоконазол, бутоконазол, фентиконазол, миконазол, эконазол, омоконазол, тернидазол и др.);
• триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);
• другие (препараты йода и др.) [3, 6, 8, 10].
Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения кандидозного вульвовагинита не теряет своей актуальности.

Осложнения

К осложнениям ВВК у женщин относятся стеноз влагалища, воспалительные заболевания органов малого таза: сальпингит, оофорит и другие. Возможно также вовлечение в процесс мочевыделительной системы: уретрит, цистит [6, 7].
Стеноз влагалища развивается в результате поражения стенок влагалища воспалительным процессом. При этом просвет влагалища становится узким, стенки влагалища плохо растяжимы. Такие пациентки испытывают боль при половом акте, что затрудняет половую жизнь.
Сальпингит – инфекционно-воспалительное заболевание фаллопиевой (маточной) трубы. Возникает путем перехода инфекции восходящим путем из влагалища, не исключен также и гематогенный путь передачи. Сальпингит чаще всего протекает в сочетании с оофоритом – воспалением яичника. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним. Такие пациентки испытывают боли в области придатков: внизу живота слева или справа, повышение температуры тела, общее недомогание, слабость, а иногда и тошноту, рвоту. При несвоевременном лечении данного осложнения пациентки имеют риск бесплодия, наступления внематочной беременности, возникновения спаечного процесса, приводящего к оперативному вмешательству, инфицированию органов брюшины и малого таза. Особенно опасно данное осложнение в случаях микст-инфекции, когда с кандидозом сочетаются другие инфекции [11].
Уретрит – инфекционное поражение слизистой мочеиспускательного канала, характеризующееся болью при мочеиспускании, чувством жжения в области уретры, выделением с мочой крови или гноя, дискомфортом при соприкосновении с бельем, покраснением области вокруг мочеиспускательного канала, слипанием краев уретры [8, 11]. 
Цистит также как и уретрит может быть осложнением вагинального кандидоза. Это воспалительный процесс мочевого пузыря. Данная патология может возникать при попадании возбудителя восходящим путем через уретру в мочевой пузырь. Симптомы цистита схожи с симптомами уретрита, однако есть некоторые отличия: частые позывы к мочеиспусканию при небольшом количестве мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, боль, резь в конце мочеиспускания, повышение температуры тела, боли внизу живота, помутнение мочи.
На ВВК также возрастает частота развития осложнений на фоне беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода (плацентиты, хориоамниониты). Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели или преждевременным родам. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита [8, 11]. 

Заключение

Для своевременного диагностирования ВВК у женщин необходимо проведение четкой диагностики и верификации диагноза перед назначением этиотропной терапии, а также проведение контроля излеченности. 

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Информация об авторе / Information about the author

Пестрикова Татьяна Юрьевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ДВГМУ. E-mail: typ50@rambler.ru. ORCID: 0000-0003-0219-3400
Tatyana Yu. Pestrikova – D. Sci. (Med.), Prof., Far Eastern State Medical University. E-mail: typ50@rambler.ru. ORCID: 0000-0003-0219-3400

Статья поступила в редакцию / The article received: 02.06.2021 
Статья принята к печати / The article approved for publication: 24.06.2021