Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №02 2021

Abstract
Currently the problem of male fertility relevant as never before. Despite the multitude pathologies wich can lead to infertility, varicocele is taking the leading place. Varicocele occurs in around 15% of male population and leads to disorder of spermatogenesis, changes of parameters of ejaculate, affect the ability of spermatozoa for fertilization. From ancient time doctors saw the connection between varicocele and male infertility and were making different manipulations: burn the enlarged veins, ligation of the vessels. Modern surgery allows to have a choice between different methodics: antegrade sclerotherapy, retrograde embolization of vena spermatica, laparoscopic clipping of testicular vein and Marmar technique. This article demonstrates clinical cases of patients with varicocele, methods of diagnostics, treatment tactics wich are based on individual approach to each patient.
Key words: varicocele, varicocelectomy, spermogram, infertility, spermathogenesis.
For citation: Al-Shukri A.S., Maksimova A.V. Varicocele as one of the male infertility factors. Reviewing case reports. Clinical case discussion in obstetrics, gynecology and reproductive medicine. 2021; 2: 5–10. DOI: 10.47407/kragr2021.1.2.00009


Репродуктивное здоровье семейной пары и рождение здоровых детей являются неотъемлемой частью гармоничных отношений в семье, а также играют важную роль в благополучии государства. Однако за последние десятилетия наблюдается рост врожденных и приобретенных заболеваний у мужчин и женщин, которые приводят к бесплодию. Только в России, по статистическим данным, за период 2000–2018 гг. наблюдался прирост общего количества зарегистрированных мужчин с бесплодием в 2,1 раза, а прирост первичной заболеваемости – в 1,8 раза [1].
На данный момент пара считается бесплодной в случае не наступления в течение 12 мес и более беременности у женщины в сексуально активной паре, не использующей противозачаточные средства. 
Существует множество патологий, приводящих к нарушению мужской фертильности: инфекции урогенитального тракта (уретрит, простатит, орхит, эпидидимит), снижающие качество эякулята; аутоиммунные реакции против сперматозоидов, сопровождающиеся образованием антиспермальных антител; эндокринные патологии и генетические отклонения; врожденные или приобретенные нарушения развития мочеполовой системы; эректильная дисфункция или нарушения эякуляции, а также воздействия повышенной температуры на яички при варикоцеле и крипторхизме. 
В случаях, когда причина мужского бесплодия не установлена, говорят об идиопатическом бесплодии. Такой диагноз встречается у 30% пациентов [2, 3].
Одним из наиболее распространенных урологических заболеваний среди мужского населения является варикоцеле. Расширение вен лозовидного сплетения семенного канатика встречается у 15% мужчин и является ведущей причиной мужского бесплодия [4, 5]. 
Первые упоминания о данной патологии можно встретить в книгах Корнелиуса Цельсуса, которые относятся к I в. нашей эры. Древнеримский ученый прослеживал связь между расширением вен мошонки 
и атрофией яичка [6]. Автор описывал проводимые при варикоцеле вмешательства – прижигание поверхностно расположенных вен, лигирование сосудов при более тяжелых случаях. В последующие столетия внедрялись различные оперативные методики, но все они осуществлялись путем использования мошоночного доступа.
В начале XIX в. основным вмешательством при варикоцеле была перевязка расширенных вен лигатурой у основания мошонки, с выделением семявыносящего протока и артерии. Уже в этот период времени врачи ассоциировали мужское бесплодие с варикоцеле, однако основным показанием к оперативному вмешательству являлась боль в мошонке [7]. 
Конец XIX – начало XX в. характеризуются стремительным развитием хирургии. В 1900 г. впервые описано использование пахового доступа для лигирования яичковой вены [8]. А в 1918 г. аргентинским хирургом Оскаром Иваниссевичем была разработана классическая операция, заключающаяся в проведении разреза в левой подвздошной области и перевязке расширенных сосудов в забрюшинном пространстве. Такая методика на долгие годы стала стандартом при лечении данного заболевания. 
Варикоцеле может быть врожденным (первичное варикоцеле) или приобретенным (вторичное варикоцеле). В первом случае расширение вен гроздевидного сплетения обусловлено несостоятельностью венозных клапанов, развивающейся на фоне отсутствия в венозной стенке коллагена 3 и/или 4 типа. При вторичном варикоцеле формирование клапанной недостаточности происходит вследствие венной гипертензии в системе нижней полой и почечных вен (опухоли почки, аортомезентериальный пинцет и др.).
По локализации варикоцеле может быть левосторонним, правосторонним и крайне редко встречается двустороннее развитие. В 80–90% случаев у мужчин диагностируется левостороннее варикоцеле, что обусловлено анатомическими особенностями: левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая, как правило, в нижнюю полую вену.
В клинической практике используется следующая классификация варикоцеле, представленная в табл. 1.
Многочисленные литературные обзоры свидетельствуют об отрицательном влиянии варикоцеле на сперматогенез, параметры эякулята, способность сперматозоидов к оплодотворению. Сперматогенез является процессом чувствительным к температуре и успешней всего происходит при температуре 34–35° C. У пациентов с варикоцеле происходит регургитация крови из брюшной аорты, что приводит к повышению температуры на 2–3 °C [9]. Помимо этого, нарушение кровоснабжения яичка, приводит к атрофии его тканей. Так, в исследовании на животных и создании искусственного варикоцеле у крыс было установлено, что угнетение сперматогенеза наблюдается даже при кратковременной ишемии семенников: в извитых семенных канальцах происходят структурные изменения сперматогенного эпителия, снижается активность ферментов, трансформирующих андрогены. Микроциркуляторные нарушения при варикоцеле приводят к повышенному содержанию активных форма кислорода (АФК) в семенниках и оксидативному стрессу, который является ведущим механизмом при развитии патоспермии [10]. Именно поэтому необходима ранняя диагностика заболевания и рациональная тактика ведения пациента с варикоцеле.
Сегодня основным методом диагностики варикоцеле является ультразвуковое исследование (УЗИ): оценивается диаметр вен лозовидного сплетения, скорость кровотока при допплеровском анализе, а также проводится проба Вальсальвы. Помимо этого, УЗИ позволяет измерять объем яичек, что имеет большое значение для оценки динамики у пациентов в послеоперационном периоде, а также при консервативной терапии. Несмотря на популярность ультразвуковой визуализации, универсальной классификации стадий варикоцеле на основе УЗИ нет [11, 12]. Ультрасонографическая балльная оценка варикоцеле по Chiou является одной из наиболее часто встречающихся в литературе на данный момент (табл. 2) [13]. 
На сегодняшний день в арсенале хирурга-уролога множество современных методик хирургического лечения варикоцеле: антеградная склеротерапия, ретроградная эмболизация яичковой вены, лапароскопическое лигирование яичковой вены и операция Мармара, которая чаще всего становится выбором специалистов ввиду своей высокой эффективности, минимальной инвазивности [14]. Важно отметить, что операция проводится под местной анестезией, исключая риски для пациента, связанные с общим наркозом. 
Консервативная терапия при варикоцеле не может устранить саму патологию. Однако в послеоперационном периоде пациентам назначаются антиоксидантные комплексы, витамины, препараты на основе растений как с профилактической целью, так и для улучшения параметров эякулята.

Клинический случай 1
Визит 1. В клинико-диагностический центр ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова на прием к урологу обратился мужчина 25 лет с жалобами на тянущие боли в мошонке, появляющиеся после физической нагрузки на протяжении 6 мес. 
Из анамнеза известно: отсутствие наступления беременности у партнерши в течение 11 мес при регулярных половых актах без использования противозачаточных средств. По поводу предполагаемого бесплодия обследования не проходили. 
При осмотре: цвет кожи мошонки без особенностей, размер и форма – соответствуют норме. 
Пальпация органов мошонки: размеры яичек и придатков соответствуют норме, яички нормальной консистенции, пальпация безболезненна. В покое визуально определяются расширенные вены семенного канатика слева, что косвенно указывает на наличие варикоцеле. Объем вен при пальпации лежа значительно уменьшается, по сравнению с исследованием в положении стоя.
Для оценки состояния предстательной железы пациенту было проведено пальцевое ректальное исследование: железа не увеличена, безболезненная, эластической консистенции, междолевая борозда сглажена. Таким образом, данных, свидетельствующих о воспалительном процессе в простате, нет.
Данные физикального осмотра позволяют поставить предварительный диагноз – варикоцеле слева 2-й степени.
Пациенту было рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии органов мошонки.
Визит 2. Данные инструментальной диагностики – УЗИ органов мошонки. Заключение: расширение вен лоцируется до среднего сегмента левого яичка, вена расширена до 0,32–0,33 см, УЗ-картинка варикоцеле слева 2-й степени. Рекомендации: консультация уролога, УЗ-контроль в динамике.
Данные лабораторной диагностики – результаты спермограммы представлены в табл. 3. Заключение: астенотератозооспермия.
Ввиду того, что пациент предъявляет активные жалобы на боли в мошонке при физической активности, а также имеются изменения в спермограмме, было принято решение об оперативном лечении. Мужчина получил список необходимых лабораторных исследований для госпитализации и направление на оперативное лечение.
Через 14 дней после первичного приема пациенту была проведена микрохирургическая варикоцелэктомия (операция Мармара). 
Рекомендации: визит к урологу через 3 мес после оперативного лечения, УЗИ органов мошонки для контроля состояния вен в динамике, исследование эякулята (спермограмма). 

Клинический случай 2
В клинико-диагностический центр ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова на прием к урологу обратился молодой человек 20 лет по поводу рецидива варикоцеле.
Жалобы: активных жалоб не предъявляет, отмечает расширение вен на левой половине мошонки слева при самостоятельной пальпации и визуально.
Из анамнеза известно: год назад была проведена микрохирургическая варикоцелэктомия (операция Мармара) по поводу варикоцеле 3-й степени.
При осмотре: цвет кожи мошонки без особенностей, размер и форма – соответствуют норме. Визуально определяется расширение вен гроздевидного сплетения.
Пальпация: размеры яичек и придатков соответствуют норме, яички нормальной консистенции, пальпация безболезненна. В покое и при проведении пробы Вальсальвы определяется варикозное расширение вен гроздевидного сплетения. Предположительный диагноз – варикоцеле 3-й степени.
Данные лабораторной диагностики: на руках у пациента общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи – показатели в переделах референсных значений. Спермограмма без видимых изменений, по сравнению с предоперационной (заключение спермограммы: олигоастенотератозооспермия).
Данные инструментальной диагностики. УЗИ органов мошонки. Правое яичко: 5,0×2,3×2,6 см, объем – 15,2 см3. Контуры ровные, структура однородная. Придаток яичка не увеличен, структура неоднородная. Жидкость в проекции мошонки справа в пределах физиологической нормы. Вены семенного канатика справа не расширены. Проба Вальсальвы справа отрицательная.
Левое яичко: 5,1×2,3×2,6 см, объем 15,5 см3. Контуры ровные, структура однородная. Придаток яичка не увеличен, структура неоднородная. Жидкость в проекции мошонки слева в пределах физиологической нормы. Вены семенного кантика слева расширены до 0,43–0,44 см. Проба Вальсальвы слева положительна, длительность – 5 с.
Заключение: расширение вен лоцируется до нижнего полюса яичка. УЗ-картина: варикоцеле слева 3-й степени (рис. 1).
Диагноз: варикоцеле 3-й степени. 
Ввиду того, что у пациента сохраняется расширение сосудов после оперативного лечения, нельзя исключить наличие опухоли почки, аортомезентериального пинцета или других патологий, приводящих к формированию клапанной недостаточности и варикоцеле. Поэтому пациенту было проведено УЗИ почек и брюшной полости.
Правая почка лоцируется. Размеры почки 119×55, толщина паренхимы почки – 15 мм. Почка расположена типично, в поясничной области. Ориентирована правильно. Чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Структура паренхимы почки не изменена. Конкременты, объемные образования не выявлены.
Левая почка лоцируется. Размеры почки 117×50 мм, паренхима – 17 мм. Почка расположена типично, в поясничной области. Ориентирована правильно. Чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Структура паренхимы почки не изменена. Конкременты, объемные образования не выявлены. 
Объемных образований брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено.
На основании результатов лабораторных и инструментальных исследований, а также исходя из анамнеза заболевания, было принято решение о госпитализации пациента для повторного оперативного вмешательства в связи с рецидивом заболевания. Ввиду перенесенной 1 год назад операции по поводу варикоцеле методикой Мармара во избежание технических интраоперационных сложностей, связанных с рубцовым процессом в месте проведения предыдущей операции, был выбран метод лапараскопического лигирования vena sperma-tica sinistra. Оперативное вмешательство и послеоперационный период проходили без осложнений. Пациент выписан домой на 2-е сутки.
Рекомендовано: консультация уролога через 3 мес, проведение УЗИ органов мошонки, спермограмма в динамике.

Клинический случай 3
Визит 1. В клинико-диагностический центр ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова на прием к урологу обратился мужчина 28 лет. Активных жалоб не предъявляет. На руках у пациента данные УЗИ и допплерографии органов мошонки.
При осмотре: цвет кожи мошонки без особенностей, размер и форма – соответствуют норме. 
Пальпация органов мошонки: размеры яичек и придатков соответствуют норме, яички нормальной консистенции, пальпация безболезненна. В покое вены семенного канатика визуально и пальпаторно не расширены. Проба Вальсальвы отрицательна.
УЗИ органов мошонки. Правое яичко: 4,8×2,2×2,7 см, объем 14,9 см3. Контуры ровные, структура однородная. Придаток яичка не увеличен, структура неоднородная. Жидкость в проекции мошонки справа в пределах физиологической нормы. Вены семенного канатика справа не расширены. Проба Вальсальвы справа отрицательная. 
Левое яичко: 5,0×2,0×2,5 см, объем 13,0 см3. Контуры ровные, структура однородная. Придаток яичка не увеличен, структура неоднородная. Жидкость в проекции мошонки слева в пределах физиологической нормы. Вены семенного кантика слева расширены до 0,28–0,29 см. Проба Вальсальвы слева положительна, длительность – 3 с.
Заключение: расширение вен лоцируется до верхнего полюса яичка. УЗ-картина: варикоцеле слева 1-й степени (рис. 2).
Рекомендации: исследование эякулята (спермограмма), повторная консультация уролога.
Визит 2. Через 10 дней пациент обратился за повторной консультацией. Результаты спермограммы представлены в табл. 4.
Учитывая показатели спермограммы, находящиеся в пределах нормы, показаний для проведения оперативного лечения в настоящее время нет. Было принято решение о динамическом наблюдении пациента. Повторная консультация уролога через 6 мес, включающая в себя осмотр, сбор анамнеза, УЗИ органов мошонки, спермограмму. Рекомендован прием антиоксидантных комплексов – 1 мес. 
Несмотря на выработанные алгоритмы лечения варикоцеле, данные клинические случаи демонстрируют необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту, а также целесообразность динамического наблюдения в послеоперационном периоде.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.





Аль-Шукри Адель Сальманович – д-р мед. наук, проф., рук. урологического отд-ния №1 (общей и неотложной урологии) НИЦ урологии НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: ad330@mail.ru; Scopus Author ID: 28367540300; ORCID: 0000-0001-6543-8589
Adel S. Al-Shukri – Dr. Sci. (Med.), Prof., Research Center of Urology, Research Institute of Surgery and Emergency Medicine Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: ad330@mail.ru; Scopus Author ID: 28367540300; ORCID: 0000-0001-6543-8589

Максимова Альбина Вадимовна – студент, ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: maksimova_av77@mail.ru; 
ORCID: 0000-0002-5627-2596
Albina V. Maksimova – Student, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: maksimova_av77@mail.ru; 
ORCID: 0000-0002-5627-2596

Статья поступила в редакцию / The article received: 07.07.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 05.08.2021