Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №02 2021

Abstract
Relevance. Currently, the issue of the impact of coronavirus on the human reproductive system is being actively studied in connection with the ongoing COVID-19 pandemic. According to scientific research, today it is already reliably known that the SARS-CoV-2 virus, which causes an infectious disease, penetrates into almost all tissues of the body. 
Aim. To raise awareness of gynecologists and other specialists about the medico-social importance of maintaining reproductive health during a coronavirus infection pandemic, based on an analysis of literature sources and analysis of a clinical case.
Materials and methods. To write this review, a search was carried out for domestic and foreign publications in Russian and international search systems (PubMed, eLibrary, etc.) over the past 2 years. The review includes articles from the peer-reviewed literature. An analysis of a clinical case of the course of coronavirus infection in a patient taking a combined drospirenone-containing hormonal contraceptive is presented. 
Results. The review presents data on the risk factors associated with coronavirus infection and the use of combined hormonal contraception in women. The preventive effect of the progestogen, drospirenone, was noted for COVID-19. 
Conclusions. The importance of awareness of outpatient gynecologists on the advisability of using combined drospirenone-containing hormonal contraception in women during the period of COVID-19 coronavirus infection was emphasized.
Key words: reproductive health, coronavirus infection, combined hormonal contraception, drospirenone. 
For citation: Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A. Hormonal contraception in the covid period. Clinical case. Clinical case discussion in obstetrics, gynecology and reproductive medicine. 2021; 2: 11–14. DOI: 10.47407/kragr2021.1.2.00010


В настоящее время активно изучается вопрос влияния коронавируса на репродуктивную систему человека в связи с продолжающейся пандемией COVID-19. На сегодня уже достоверно известно, что вирус SARS-CoV-2, вызывающий инфекционное заболевание, проникает практически во все ткани организма.

Влияние коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, на репродуктивное здоровье женщины
Чувствительной к возбудителю оказалась и половая сфера: женская матка и гонады у обоих полов. Яичники и матка имеют рецепторы, воспринимающие патологических агентов. Гипотетически SARS-CoV-2 может проникать в ткани яичников, ооциты, эндометрий через данные рецепторы и вызывать их поражение. Инфекция, вызванная SARS-CoV-2, может оказывать негативное влияние на сперматогенез и оогенез как непосредственно, так и опосредованно через гипертермию и оксидативный стресс. Показано, что данное влияние, как правило, временное [1–3].
К сожалению, мы до сих пор не знаем точно, каковы отдаленные последствия COVID-19.
В четвертой версии методических рекомендаций «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19» Минздрава России введена глава «Планирование беременности в условиях COVID-19» [1]. Сохранение репродуктивного потенциала и реализация репродуктивной функции остается важной медицинской и социально-значимой проблемой. 
В соответствии с рекомендациями «COVID-19: контрацепция и планирование семьи» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [4], женщины и их партнеры могут выбрать любой современный метод контрацепции, приемлемый и безопасный. Перед началом использования комбинированной гормональной контрацепции (КГК) обязательными являются консультирование по выбору метода контрацепции, оценка факторов риска, измерение артериального давления и скрининг на рак молочной железы.
Известно, что COVID-19 ассоциирован с высоким риском тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Опубликованы данные о возможности возникновения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с COVID-19 [5], а также о формировании синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при тяжелом течении инфекции [6]. Также появляется все больше данных о возникновении отсроченных ТЭО у пациентов после COVID-19 в период реконвалесценции.
Женщинам, не имеющим COVID-19, но использующим КГК, следует заново оценить факторы риска, и при их отсутствии используемый метод контрацепции может быть продолжен. Согласно имеющимся в настоящее время данным, большинство женщин детородного возраста с COVID-19 имеют бессимптомное или легкое течение заболевания, и им следует продолжать принимать КГК. При наличии факторов риска, можно использовать прогестинсодержащие контрацептивы или КГК вместе с низкомолекулярными гепаринами в профилактических дозах [1, 4, 7].
У женщин, принимавших КГК, был более низкий риск заболеть COVID-19 (13%, p=0,001) и соответственно меньшая частота симптомов, таких как кашель, бред, аносмия, отсутствие аппетита, сильная усталость и боль [13]. 

Дроспиренон – прогестаген с потенциально профилактическим действием при COVID-19
Согласно современным данным, спиронолактон может препятствовать проникновению коронавируса в клетку за счет блокады рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 и/или трансмембранной сериновой протеазы. При повышении уровня тестостерона (андрогена) повышается шанс заболеть тяжелой формой инфекции, так как вирус быстрее проникает в клетки. Спиронолактон снижает уровень тестостерона, препятствуя распространению вируса в организме. Спиронолактон повышает уровень калия, а гипокалиемия – один из пусковых механизмов цитокинового шторма. Спиронолактон является антагонистом альдостерона, подавляет сосудистый и миокардиальный фиброз, нарушающий работу легких и сердца, препятствует проникновению вируса в клетку и распространению вируса в организме, обеспечивает профилактику тяжелого течения COVID-19, способствует более быстрой и полной реабилитации после болезни [14]. 

Клинический разбор использования гормональной контрацепции у пациентки 
с COVID-19
Пациентка К., 23 лет, в течение 5 дней ощущала головную боль, головокружение, заложенность носа, «першение» в горле, боли в суставах и мышцах, тошноту, озноб, повышение температуры тела до 37,5° С. Данное состояние расценила как течение обычного респираторного заболевания, тем не менее обратилась за медицинской помощью. Сдала тест на наличие COVID-19 (РНК SARS-CoV-2, методом амплификации нуклеиновых кислот), который оказался положительным. Был верифицирован диагноз: коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19 (подтвержденная), легкая степень. Назначенная терапия включала азитромицин 
(в комбинации с гидроксихлорохином), препараты интерферонов.
На прием к гинекологу женской консультации обратилась в связи с необходимостью прохождения диспансеризации через 20 дней после респираторного заболевания (тест на COVID-19 – отрицательный). На момент осмотра жалоб не предъявляла.
Месячные с 12 лет, установились сразу, регулярные, продолжительностью 8–9 дней, обильные, через 
26 дней. Беременностей не было. Половая жизнь 
с 21 года, половой партнер один, использует КГК (препарат Димиа) в течение 1,5 года, на момент заболевания коронавирусной инфекцией, вызванной COVID-19 (подтвержденной), прием КГК не отменяла. В состав Димиа входит этинилэстрадиол – 
20 мкг, дроспиренон – 3 мг. 
Семейный анамнез по тромбоэмболическим и сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен. Наличие каких-либо аллергических реакций отрицает. 
Объективно. Рост 165 см, масса тела – 68 кг, индекс массы тела – 25,0 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, кожа лица жирная, имеются единичные акне. Артериальное давление d-s – 120/80–115/75 мм рт. ст.; пульс – 72 удара в 1 минуту. Молочные железы симметричные, округлой формы, мягко-эластической консистенции при пальпации, безболезненные, выделений из сосков нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, узловые образования не определяются. Признаков расширения подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища бледно-розовая, выделения слизистые, шейка матки субконической формы, чистая. Пальпация матки и придатков безболезненная, объемных образований не выявлено.
После консультации гинеколога пациентка прошла обследование, в том числе было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез, по результатам которого патологии молочных желез выявлено не было.
УЗИ малого таза без особенностей: матка размерами 46×33×37 мм, миометрий однородный, толщина эндометрия – 5 мм (8-й день менструального цикла), объем яичников в пределах нормы (менее 9 мл), структура обычная, с фолликулами в нормальном количестве.
По данным проведенного лабораторного обследования: были получены следующие данные: 
• микроскопия влагалищного мазка – вариант нормы;
• рН влагалищного содержимого – 4,5;
• по данным общего анализа крови, уровень гемоглобина – 130 г/л;
• уровень ферритина равен 30 мкг/л.
Данные отдельных параметров гемостаза свидетельствовали об отсутствии нарушений в системе гемостаза: 
• международное нормализованное отношение – 1,0;
• протромбиновое время – 12,7 с;
• фибриноген – 3,5 г/л;
• активированное частичное тромбопластиновое время – 21,9 с;
• растворимые фибрин-мономерные комплексы – 
9,5 мг/100 мл;
• тромбоциты – 253×109/л;
• антитромбин III – 105%.
После проведенного клинико-лабораторного обследования и УЗИ пациентке К. было предложено продолжить прием КГК. Срок наблюдения за пациенткой составил 9 мес, за это время каких-либо осложнений и серьезных изменений параметров гемостаза не зафиксировано.

Обсуждение
У женщин репродуктивного возраста смертность от COVID-19 на 72% меньше по сравнению с таковой у мужчин. Возможное объяснение того, что у женщин заболевание протекает легче, – это вклад эстрогенов [8–10]. Эстрогены, как и прогестерон, обладают противовоспалительным действием: способны подавлять «цитокиновый шторм», стимулировать выработку антител. Важная роль женских половых гормонов в иммунной реакции на вирусную инфекцию связана с присутствием эстрогеновых рецепторов на поверхности регулирующих клеток врожденного иммунитета: моноцитов, макрофагов и нейтрофилов. Благодаря этим рецепторам повышается продукция иммуноцитами интерферонов типа 1 и 3, крайне важных для снижения титра вирусов в ходе лечения [11, 12]. 
Анализ представленного клинического случая показал, что на фоне приема КГК Димиа у пациентки К. течение коронавирусной инфекции, вызванной 
COVID-19 (подтвержденной), носило легкий характер, нарушений в свертывающей системе крови отмечено не было. 
Дроспиренон является производным 17α-спиронолактона. Спектр его эффектов включает прогестагенный, антиминералокортикоидный и антиандрогенный. Как и спиронолактон, дроспиренон является неселективным конкурентным антагонистом минералокортикоидных (альдостероновых) рецепторов. Антиминералокортикоидная активность дроспиренона в 8 раз выше, чем у спиронолактона. За счет антиминералокортикоидного эффекта защищает от цитокинового шторма, оказывает калийсберегающее действие (защищает от гипокалиемии) [15]. 
Таким образом, актуальность рассмотрения вопроса использования КГК в настоящее время не вызывает сомнения, а накопление опыта в их использовании поможет в определенной степени уточнить возможные факторы риска. 

Выводы
1. При легкой форме коронавирусной инфекции COVID-19 (согласно последним рекомендациям ВОЗ, 2020 г.) применение КГК может быть продолжено.
2. КГК с дроспиреноном (Димиа) является препаратом выбора для продолжения контрацепции в период заболевания коронавирусной инфекцией COVID-19.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.