Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №02 2021
Функциональные кисты яичников: дифференциальная диагностика и тактика ведения
Аннотация
На сегодняшний день вокруг терапевтической тактики ведения пациенток с кистами яичников возникает немало дискуссий. Большинство фолликулярных кист до 6 см в диаметре разрешаются спонтанно в течение 2–8 нед, однако образования диаметром более 8 см имеют больший риск перекрута, разрыва, а также ассоциированы с онкологией, поэтому к таким кистам стоит относиться с особой осторожностью. В статье предложен алгоритм действий при выявлении кист яичников, а также рассмотрена возможность применения комбинированных оральных контрацептивов с целью ускорения регресса ретенционных образований.
Ключевые слова: кисты яичников, комбинированные оральные контрацептивы.
Для цитирования: Боровкова Е.И. Функциональные кисты яичников: дифференциальная диагностика и тактика ведения. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2021; 2: 37–41. DOI: 10.47407/kragr2021.1.2.00015
На сегодняшний день вокруг терапевтической тактики ведения пациенток с кистами яичников возникает немало дискуссий. Большинство фолликулярных кист до 6 см в диаметре разрешаются спонтанно в течение 2–8 нед, однако образования диаметром более 8 см имеют больший риск перекрута, разрыва, а также ассоциированы с онкологией, поэтому к таким кистам стоит относиться с особой осторожностью. В статье предложен алгоритм действий при выявлении кист яичников, а также рассмотрена возможность применения комбинированных оральных контрацептивов с целью ускорения регресса ретенционных образований.
Ключевые слова: кисты яичников, комбинированные оральные контрацептивы.
Для цитирования: Боровкова Е.И. Функциональные кисты яичников: дифференциальная диагностика и тактика ведения. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2021; 2: 37–41. DOI: 10.47407/kragr2021.1.2.00015
Functional ovarian cysts: differential diagnosis and management
Ekaterina I. Borovkova
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
katyanikitina@mail.ru
Abstract
Currently, a great deal of controversy has been generated with respect to the treatment tactics for patients with ovarian cysts. Most follicular cysts with a diameter of up to 6 cm resolve spontaneously within 2–8 weeks. However, masses with a diameter exceeding 8 cm have higher risk of twisting and rupture, and are also associated with cancer. Therefore, such cysts should be treated with particular caution. The paper proposes an algorithm of proceeding in the event of the ovarian cyst detection. The possibility of using combined oral contraceptives to promote involution of the retention masses is also discussed.
Key words: ovarian cysts, combined oral contraceptives.
For citation: Borovkova E.I. Functional ovarian cysts: differential diagnosis and management. Clinical case discussion in obstetrics, gynecology
Термин «киста яичника» обозначает ретенционное функциональное образование кистозного строения (фолликулярная киста, киста желтого тела), диагностированное у женщины репродуктивного и перименопаузального возраста [1]. Фолликулярная киста формируется в пролиферативную фазу ановуляторного менструального цикла, а киста желтого тела – в результате кровоизлияния или гиперплазии совулировавшего фолликула [1, 2].
Кисты могут проявляться сопутствующими симптомами (боль, вздутие и тяжесть внизу живота, диспареуния, учащенное мочеиспускание, нарушение менструального цикла, запор) или быть случайной находкой при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) [2]. Острая сильная боль, имитирующая аппендицит или перитонит, чаще всего является результатом перекрута ножки, разрыва капсулы или кровоизлияния в кисту [2, 3].
Кисты желтого тела могут достигать 5–12 см в диаметре и обычно регрессируют в течение 3 мес. Большинство фолликулярных кист бывают до 6 см в диаметре и разрешаются спонтанно в течение 2–8 нед. Отсутствие положительной динамики в размерах образования при контрольном УЗИ спустя 6 нед наблюдения позволяет установить предварительный клинический диагноз «опухоль яичника» и прибегнуть к углубленному обследованию [2, 3].
Объем обязательного обследования пациенток с впервые выявленными кистами яичников включает подробный сбор анамнеза, физикальное, лабораторное обследование (клинический анализ крови, бета-хорионический гонадотропин человека) и УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) [3].
В связи с существующей онкологической настороженностью, вне зависимости от возраста пациентки, при выявлении образований яичников необходимо применять УЗ-критерии International Ovarian Tumor Analysis (IOTA), разработанные для доброкачественных и злокачественных опухолей (чувствительность и специфичность 95% и 91% соответственно); табл. 1 [4].
Обнаружение при проведении УЗИ образований, локализованных в проекции придатков матки, требует проведения дифференциально-диагностического поиска (табл. 2) [2, 5].
Эмпирически доказано, что образования диаметром более 8 см имеют больший риск перекрута, разрыва, а также ассоциированы с онкологией. Однако в последнее время большее внимание уделяется темпам увеличения размеров кисты и наличию в ней солидных включений, а непосредственно размер определяет только риск перекрута или разрыва кисты [5–7]. Риск развития рака яичников сохраняется в любом возрасте, составляя 1,8–2,2 на 100 тыс. женщин в 20–29 лет, 3,1–5,1 – для 30–39 лет и 9–15,2 – для 40–49 лет. При появлении минимальных подозрений необходимо проводить дополнительное обследование с оценкой уровня онкомаркеров (СА-125 и НЕ4) и магнитно-резонансную томографию (табл. 3) [8, 9].
В качестве дополнительного маркера используется НЕ4, который более чувствителен и специфичен, чем СА-125 (73% против 43,3% и 95% против 76,4% соответственно), однако и он может быть повышен при эндометриозе и доброкачественных опухолях [9].
Лечебная тактика при выявлении образований яичников зависит от предполагаемой этиологии и возраста пациентки. Глобально, существует 2 варианта [1, 2]:
1) консервативное наблюдение: последовательное УЗИ органов малого таза и/или оценка уровня сывороточных онкомаркеров;
2) хирургическое лечение: проводится при подозрении на злокачественный процесс или доброкачественную опухоль, признаках перекрута ножки, абсцесса и разрыва капсулы кисты с внутрибрюшным кровотечением.
Хирургическое лечение является стандартным в случае выявления опухолевидных образований яичников. Однако, по данным рандомизированного исследования, включившего 570 пациенток, прооперированных в связи с подозрением на рак яичников, диагноз был подтвержден только в 20 случаях (3,5%) [10]. По результатам объединенного исследования эффективности скрининга рака яичников в Соединенном Королевстве (UKTOCS) было показано, что на каждый случай выявленного рака приходится 10 пациенток, подвергшихся операции по поводу ретенционных или доброкачественных образований [11]. В связи с этим в настоящее время консервативная тактика является предпочтительной при отсутствии явных признаков опухолевого процесса. Целесообразность хирургического лечения следует рассмотреть при выявлении образования ≥10 см в диаметре (степень 2C) [4].
Консервативное лечение является основным для пациенток репродуктивного возраста. При отсутствии клинических признаков и жалоб рекомендовано проведение динамического наблюдения с оценкой образования в течение 4–6 нед. Отсутствие регресса кисты за это время свидетельствует о ее возможном опухолевом генезе и требует пересмотра тактики.
При наличии жалоб на боли и чувство распирания внизу живота могут быть назначены нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, кетопрофен, нимесулид) и комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Положительными эффектами КОК являются: уменьшение выраженности тазовых болей (предпочтителен непрерывный прием препарата), дисменореи (предпочтительны схемы 24+4), объема менструального кровотечения, предменструального синдрома и дисфорических расстройств, частоты развития доброкачественных заболеваний молочных желез, ретенционных образований и рака яичников (даже ассоциированного с мутацией BRCA 1-2), рака прямой кишки и эндометрия [12, 13].
Лечебный эффект гормональных контрацептивов
обусловлен их центральным и периферическим механизмом действия, основанным на подавлении овуляции за счет снижения циклической секреции гонадотропинов. Возможность применения КОК с целью ускорения регресса ретенционных образований яичников изучалось во многих работах. В 2014 г. D.A. Grimes и соавт. опубликовали результаты крупного метаанализа, включившего более 700 пациенток с функциональными кистами яичников. Была оценена эффективность применения препаратов с различной концентрацией этинилэстрадиола (20 и 30 мкг) и гестагенного компонента (левоноргестрел 100, 125, 150 мг, дезогестрел 150 мг). Было доказано, что назначение КОК (независимо от их состава) не ускоряет регресс функциональных кист яичников (категория рекомендаций А) [14, 15]. Однако подавление овуляции через блокировку яичниково-гипоталамической оси препятствует образованию новых кист, способствует снижению выраженности болевого синдрома и риску разрыва капсулы кисты [15–22].
Необходимо учитывать, что КОК не всегда предотвращают овуляцию. По данным опубликованной литературы, общая частота овуляции на фоне применения гормональных контрацептивов составляет 2% и зависит от дозировки препарата и режима применения. КОК с более низким содержанием эстрогенов с меньшей вероятностью подавляют овуляцию, а только гестагенсодержащие средства блокируют ее лишь в 42% [1, 2, 14, 15, 23]. Одинаково эффективным является применение монофазных и многофазных препаратов. Среди режимов наилучшие показатели в подавлении овуляции и профилактике формирования функциональных кист яичников были достигнуты при использовании схемы 24+4 (комбинация этинилэстрадиола 20 и 30 мг с дроспиреноном 3 мг – Димиа) [15, 24–26].
Другие типы эстроген-гестагенных контрацептивов (пластырь, кольцо) не были изучены для лечения функциональных кист яичников, но, вероятно, их эффект будет аналогичным КОК [15].
Назначение гормональных контрацептивов также целесообразно в случае рецидивирующих ретенционных кист [24, 25, 28–32]. Хорошо изучено применение КОК для стимуляции овуляции, развивающейся по принципу ребаунд-эффекта. Период приема гормональных контрацептивов с этой целью составляет 2–
3 мес. Для пациенток с функциональными кистами в анамнезе существует риск их повторного образования после отмены КОК [23].
На рисунке представлен алгоритм действий при выявлении кистозных образований яичников.
Для пациенток с фолликулярными и кистами желтого тела, у которых нет боли, рекомендовано наблюдение в течение до 3 мес. Эффективно также назначать монофазные КОК с этинилэстрадиолом в дозе 30 мкг (степень 2C).
Большинство КОК содержат в качестве эстрогенового компонента этинилэстрадиол и различаются гестагенами, входящими в их состав. В настоящее время наибольшее распространение в мире получили препараты, содержащие гестаген последнего поколения дроспиренон. За счет антиминералокортикоидной активности он способствует предупреждению гормонозависимой задержки жидкости, предотвращая увеличение массы тела, появление периферических отеков и мастодинии [1, 33].
Режим 24+4, реализованный, в частности, у препарата Димиа, является предпочтительным в купировании проявлений предменструального синдрома и снижении риска развития ретенционных образований яичников [33]. В ходе проспективного 3-месячного исследования проведено сравнение уровней гормонов в сыворотке крови (фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола и ингибина В) в течение 9-дневного интервала (начиная с
21-го дня приема КОК) и в течение всего безгормонального интервала. В первом цикле участницы получали комбинацию 30 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона в режиме 21/7, а затем – 20 мг этинилэстрадиола / 3 мг дроспиренона с безгормональным периодом в
4 дня. Было показано, что укорочение безгормонального интервала с 7 до 4 дней приводит к менее выраженным колебаниям эстрадиола, что способствует поддержанию более стабильных уровней гормонов даже несмотря на более низкую дозу этинилэстрадиола [34]. Уменьшение количества дней без введения препарата позволяет минимизировать вероятность спонтанной активации яичников и рецидива образования кист [15, 24–26].
Таким образом, вопросы ведения пациенток с кистами яичников остаются весьма актуальными. Необходимо индивидуально подходить к терапии каждой пациентки, взвешивая преимущества и целесообразность и хирургического, и медикаментозного лечения в конкретном случае. Важно учитывать возможность применения КОК с целью предотвращения возникновения новых ретенционных образований яичников.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.
Боровкова Екатерина Игоревна – д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та, ФГАОУ ВО «РНИМУ
им. Н.И. Пирогова». E-mail: katyanikitina@mail.ru; ORCID iD 0000-0002-2539-4638
Ekaterina I. Borovkova – D. Sci. (Med.), Prof., Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: katyanikitina@mail.ru;
ORCID iD 0000-0002-2539-4638
Статья поступила в редакцию / The article received: 30.07.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 19.08.202
Ekaterina I. Borovkova
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
katyanikitina@mail.ru
Abstract
Currently, a great deal of controversy has been generated with respect to the treatment tactics for patients with ovarian cysts. Most follicular cysts with a diameter of up to 6 cm resolve spontaneously within 2–8 weeks. However, masses with a diameter exceeding 8 cm have higher risk of twisting and rupture, and are also associated with cancer. Therefore, such cysts should be treated with particular caution. The paper proposes an algorithm of proceeding in the event of the ovarian cyst detection. The possibility of using combined oral contraceptives to promote involution of the retention masses is also discussed.
Key words: ovarian cysts, combined oral contraceptives.
For citation: Borovkova E.I. Functional ovarian cysts: differential diagnosis and management. Clinical case discussion in obstetrics, gynecology
Термин «киста яичника» обозначает ретенционное функциональное образование кистозного строения (фолликулярная киста, киста желтого тела), диагностированное у женщины репродуктивного и перименопаузального возраста [1]. Фолликулярная киста формируется в пролиферативную фазу ановуляторного менструального цикла, а киста желтого тела – в результате кровоизлияния или гиперплазии совулировавшего фолликула [1, 2].
Кисты могут проявляться сопутствующими симптомами (боль, вздутие и тяжесть внизу живота, диспареуния, учащенное мочеиспускание, нарушение менструального цикла, запор) или быть случайной находкой при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) [2]. Острая сильная боль, имитирующая аппендицит или перитонит, чаще всего является результатом перекрута ножки, разрыва капсулы или кровоизлияния в кисту [2, 3].
Кисты желтого тела могут достигать 5–12 см в диаметре и обычно регрессируют в течение 3 мес. Большинство фолликулярных кист бывают до 6 см в диаметре и разрешаются спонтанно в течение 2–8 нед. Отсутствие положительной динамики в размерах образования при контрольном УЗИ спустя 6 нед наблюдения позволяет установить предварительный клинический диагноз «опухоль яичника» и прибегнуть к углубленному обследованию [2, 3].
Объем обязательного обследования пациенток с впервые выявленными кистами яичников включает подробный сбор анамнеза, физикальное, лабораторное обследование (клинический анализ крови, бета-хорионический гонадотропин человека) и УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) [3].
В связи с существующей онкологической настороженностью, вне зависимости от возраста пациентки, при выявлении образований яичников необходимо применять УЗ-критерии International Ovarian Tumor Analysis (IOTA), разработанные для доброкачественных и злокачественных опухолей (чувствительность и специфичность 95% и 91% соответственно); табл. 1 [4].
Обнаружение при проведении УЗИ образований, локализованных в проекции придатков матки, требует проведения дифференциально-диагностического поиска (табл. 2) [2, 5].
Эмпирически доказано, что образования диаметром более 8 см имеют больший риск перекрута, разрыва, а также ассоциированы с онкологией. Однако в последнее время большее внимание уделяется темпам увеличения размеров кисты и наличию в ней солидных включений, а непосредственно размер определяет только риск перекрута или разрыва кисты [5–7]. Риск развития рака яичников сохраняется в любом возрасте, составляя 1,8–2,2 на 100 тыс. женщин в 20–29 лет, 3,1–5,1 – для 30–39 лет и 9–15,2 – для 40–49 лет. При появлении минимальных подозрений необходимо проводить дополнительное обследование с оценкой уровня онкомаркеров (СА-125 и НЕ4) и магнитно-резонансную томографию (табл. 3) [8, 9].
В качестве дополнительного маркера используется НЕ4, который более чувствителен и специфичен, чем СА-125 (73% против 43,3% и 95% против 76,4% соответственно), однако и он может быть повышен при эндометриозе и доброкачественных опухолях [9].
Лечебная тактика при выявлении образований яичников зависит от предполагаемой этиологии и возраста пациентки. Глобально, существует 2 варианта [1, 2]:
1) консервативное наблюдение: последовательное УЗИ органов малого таза и/или оценка уровня сывороточных онкомаркеров;
2) хирургическое лечение: проводится при подозрении на злокачественный процесс или доброкачественную опухоль, признаках перекрута ножки, абсцесса и разрыва капсулы кисты с внутрибрюшным кровотечением.
Хирургическое лечение является стандартным в случае выявления опухолевидных образований яичников. Однако, по данным рандомизированного исследования, включившего 570 пациенток, прооперированных в связи с подозрением на рак яичников, диагноз был подтвержден только в 20 случаях (3,5%) [10]. По результатам объединенного исследования эффективности скрининга рака яичников в Соединенном Королевстве (UKTOCS) было показано, что на каждый случай выявленного рака приходится 10 пациенток, подвергшихся операции по поводу ретенционных или доброкачественных образований [11]. В связи с этим в настоящее время консервативная тактика является предпочтительной при отсутствии явных признаков опухолевого процесса. Целесообразность хирургического лечения следует рассмотреть при выявлении образования ≥10 см в диаметре (степень 2C) [4].
Консервативное лечение является основным для пациенток репродуктивного возраста. При отсутствии клинических признаков и жалоб рекомендовано проведение динамического наблюдения с оценкой образования в течение 4–6 нед. Отсутствие регресса кисты за это время свидетельствует о ее возможном опухолевом генезе и требует пересмотра тактики.
При наличии жалоб на боли и чувство распирания внизу живота могут быть назначены нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, кетопрофен, нимесулид) и комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Положительными эффектами КОК являются: уменьшение выраженности тазовых болей (предпочтителен непрерывный прием препарата), дисменореи (предпочтительны схемы 24+4), объема менструального кровотечения, предменструального синдрома и дисфорических расстройств, частоты развития доброкачественных заболеваний молочных желез, ретенционных образований и рака яичников (даже ассоциированного с мутацией BRCA 1-2), рака прямой кишки и эндометрия [12, 13].
Лечебный эффект гормональных контрацептивов
обусловлен их центральным и периферическим механизмом действия, основанным на подавлении овуляции за счет снижения циклической секреции гонадотропинов. Возможность применения КОК с целью ускорения регресса ретенционных образований яичников изучалось во многих работах. В 2014 г. D.A. Grimes и соавт. опубликовали результаты крупного метаанализа, включившего более 700 пациенток с функциональными кистами яичников. Была оценена эффективность применения препаратов с различной концентрацией этинилэстрадиола (20 и 30 мкг) и гестагенного компонента (левоноргестрел 100, 125, 150 мг, дезогестрел 150 мг). Было доказано, что назначение КОК (независимо от их состава) не ускоряет регресс функциональных кист яичников (категория рекомендаций А) [14, 15]. Однако подавление овуляции через блокировку яичниково-гипоталамической оси препятствует образованию новых кист, способствует снижению выраженности болевого синдрома и риску разрыва капсулы кисты [15–22].
Необходимо учитывать, что КОК не всегда предотвращают овуляцию. По данным опубликованной литературы, общая частота овуляции на фоне применения гормональных контрацептивов составляет 2% и зависит от дозировки препарата и режима применения. КОК с более низким содержанием эстрогенов с меньшей вероятностью подавляют овуляцию, а только гестагенсодержащие средства блокируют ее лишь в 42% [1, 2, 14, 15, 23]. Одинаково эффективным является применение монофазных и многофазных препаратов. Среди режимов наилучшие показатели в подавлении овуляции и профилактике формирования функциональных кист яичников были достигнуты при использовании схемы 24+4 (комбинация этинилэстрадиола 20 и 30 мг с дроспиреноном 3 мг – Димиа) [15, 24–26].
Другие типы эстроген-гестагенных контрацептивов (пластырь, кольцо) не были изучены для лечения функциональных кист яичников, но, вероятно, их эффект будет аналогичным КОК [15].
Назначение гормональных контрацептивов также целесообразно в случае рецидивирующих ретенционных кист [24, 25, 28–32]. Хорошо изучено применение КОК для стимуляции овуляции, развивающейся по принципу ребаунд-эффекта. Период приема гормональных контрацептивов с этой целью составляет 2–
3 мес. Для пациенток с функциональными кистами в анамнезе существует риск их повторного образования после отмены КОК [23].
На рисунке представлен алгоритм действий при выявлении кистозных образований яичников.
Для пациенток с фолликулярными и кистами желтого тела, у которых нет боли, рекомендовано наблюдение в течение до 3 мес. Эффективно также назначать монофазные КОК с этинилэстрадиолом в дозе 30 мкг (степень 2C).
Большинство КОК содержат в качестве эстрогенового компонента этинилэстрадиол и различаются гестагенами, входящими в их состав. В настоящее время наибольшее распространение в мире получили препараты, содержащие гестаген последнего поколения дроспиренон. За счет антиминералокортикоидной активности он способствует предупреждению гормонозависимой задержки жидкости, предотвращая увеличение массы тела, появление периферических отеков и мастодинии [1, 33].
Режим 24+4, реализованный, в частности, у препарата Димиа, является предпочтительным в купировании проявлений предменструального синдрома и снижении риска развития ретенционных образований яичников [33]. В ходе проспективного 3-месячного исследования проведено сравнение уровней гормонов в сыворотке крови (фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола и ингибина В) в течение 9-дневного интервала (начиная с
21-го дня приема КОК) и в течение всего безгормонального интервала. В первом цикле участницы получали комбинацию 30 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона в режиме 21/7, а затем – 20 мг этинилэстрадиола / 3 мг дроспиренона с безгормональным периодом в
4 дня. Было показано, что укорочение безгормонального интервала с 7 до 4 дней приводит к менее выраженным колебаниям эстрадиола, что способствует поддержанию более стабильных уровней гормонов даже несмотря на более низкую дозу этинилэстрадиола [34]. Уменьшение количества дней без введения препарата позволяет минимизировать вероятность спонтанной активации яичников и рецидива образования кист [15, 24–26].
Таким образом, вопросы ведения пациенток с кистами яичников остаются весьма актуальными. Необходимо индивидуально подходить к терапии каждой пациентки, взвешивая преимущества и целесообразность и хирургического, и медикаментозного лечения в конкретном случае. Важно учитывать возможность применения КОК с целью предотвращения возникновения новых ретенционных образований яичников.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.
Боровкова Екатерина Игоревна – д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та, ФГАОУ ВО «РНИМУ
им. Н.И. Пирогова». E-mail: katyanikitina@mail.ru; ORCID iD 0000-0002-2539-4638
Ekaterina I. Borovkova – D. Sci. (Med.), Prof., Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: katyanikitina@mail.ru;
ORCID iD 0000-0002-2539-4638
Статья поступила в редакцию / The article received: 30.07.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 19.08.202