Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №03 2021

Psychosomatic health problems among menopausal women 
Olga V. Kotova1, Еlena S. Akarachkova1, Аnton А. Belyaev2
ol_kotova@mail.ru

Abstract
The onset of menopause, being a physiological condition of the female body, occurs in 1.5 million women per year, and is often associated with unpleasant symptoms, such as vasomotor symptoms, vaginal dryness, decreased libido, insomnia, mood swings, cognitive impairment, fatigue, and joint pain. The paper reports a clinical case of the depressive disorder in the 54-year-old woman, associated with missing menstrual periods. Manwhile, in this patient, somatic symptoms prevailed among the clinical features of depression, and therapy was not fully effective, which forced the patient to seek aid from various specialists.
Key words: menopause, menopause symptoms, depression, insomnia, clinical case.
For citation: Kotova O.V., Akarachkova Е.S., Belyaev А.А. Psychosomatic health problems among menopausal women. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2021; 3: 28–32. DOI: 10.47407/kragr2021.1.3.000021

Период наступления менопаузы, физиологичного для женского организма состояния, происходит у 
1,5 млн женщин ежегодно и часто сопровождается неприятными симптомами, такими как вазомоторные симптомы, сухость слизистой влагалища, снижение либидо, инсомния, усталость и боль в суставах [1, 2]. Женщины консультируются с врачом для обсуждения симптомов менопаузы хотя бы однократно в 86% случаев [3].
Некоторые симптомы, например приливы, сухость слизистой влагалища и нарушения сна (с ночной потливостью или без нее), имеют четкую связь с изменяющимся гормональным фоном, связанным с менопаузой. Кроме того, во время менопаузы у женщины могут развиться депрессивное расстройство и снижение когнитивных функций, которые более тонко, непоследовательно, нелинейно связаны с гормональным фоном. Депрессия и когнитивные нарушения могут значительно снижать качество жизни пациентки и усугублять бремя болезней для стареющего женского организма. Женщины в постменопаузе в целом подвержены повышенному риску остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому необходимо вовремя диагностировать и лечить психические расстройства, которые могут снизить мотивацию пациентки для лечения сопутствующих заболеваний [4].
Среди обширного набора симптомов, характерных для женщин среднего возраста и имеющих убедительные доказательства связи с менопаузой, выделяют следующие:
• вазомоторные симптомы;
• сухость слизистой влагалища/диспареуния;
• проблемы со сном/инсомния;
• плохое настроение/депрессия;
• нарушение когнитивных функций.
Симптомы оцениваются на предмет их близости к менопаузе и вероятности того, что эстрогены эффективны для облегчения этих симптомов [5, 6]. Рассмотрим некоторые из этих нарушений.
Вазомоторные симптомы
Вазомоторные симптомы испытывают большинство женщин в период менопаузы – до 85%, хотя тяжесть, частота и продолжительность «приливов» различаются между женщинами [6]. Вазомоторные симптомы могут начаться до нарушений менструального цикла примерно у 55% женщин – это период перехода в менопаузу. Частота и тяжесть приливов возрастают по мере угасания менструального цикла, достигают пика в конце переходного периода к менопаузе и постепенно снижаются в течение следующих нескольких лет [7]. Согласно Мельбурнскому проекту по охране здоровья женщин (в исследовании принимали участие 
438 женщин), средняя продолжительность приливов составляет около 5,2 года [8]. Меньшие по интенсивности симптомы могут присутствовать в течение более длительного периода, так, примерно 25% женщин испытывают приливы в течение 5 и более лет после менопаузы. Метаанализ 10 исследований, включавший 
35 445 женщин, подтвердил 4-летнюю продолжительность приливов, при этом наиболее неприятные симптомы начинались примерно за 1 год до наступления последней менструации, после чего уменьшались [9].
Точная причина возникновения приливов неизвестна. Наиболее распространенная теория утверждает, что в системе терморегуляции происходят резкие изменения в связи с колебаниями выработки эстрогена. Раньше считалось, что приливы связаны исключительно с прекращением выработки эстрогена, однако резких изменений эстрадиола в сыворотке крови во время прилива крови не наблюдается. В некоторых случаях приливы связаны с изменчивостью уровней как эстрадиола, так и фолликулостимулирующего гормона [10]. Еще одно мнение заключается в том, что снижение уровня эстрогена может снизить уровень серотонина и, таким образом, активировать рецепторы 
5-гидрокситриптамина (серотонина) (5-HT2A) в гипоталамусе. Таким образом, происходит высвобождение дополнительного серотонина, который может вызвать активацию самого рецептора 5-HT2A. Эта активация изменяет заданное значение температуры и приводит к возникновению приливов [11]. Но независимо от причины приливов как гормональная, так и негормональная терапия может помочь облегчить вазомоторные симптомы. Из негормональных препаратов для лечения приливов, одобренных FDA, используют пароксетин в дозе 7,5 мг/сут (применять с тамоксифеном нельзя). Остальные препараты используются в лечении приливов в средних терапевтических дозировках, но не одобрены FDA: венлафаксин, эсциталопрам, циталопрам, флуоксетин (применять с тамоксифеном нельзя), сертралин, габапентин, прегабалин [4].

Нарушения сна и инсомния
Качество сна у человека обычно ухудшается с возрастом, а менопауза у женщин в этом постепенном процессе является дополнительным фактором, нарушающим сон. Женщины обычно сообщают о большем количестве проблем со сном, когда они вступают в период менопаузы, нарушения сна регистрируются как по самоотчетам, так и по данным актиграфии (до 25 мин сна за ночь может быть потеряно, если женщина находится в предменопаузальном периоде в позднем репродуктивном возрасте) [12].
В целом женщины сообщают о проблемах со сном примерно в 2 раза чаще, чем мужчины [13]. К периоду 
постменопаузы уже более 50% женщин сообщают о нарушениях сна. Есть основание полагать, что женщины испытывают более серьезное негативное влияние на сон в связи со старением по сравнению с мужчинами [14].
Только гормональные изменения не могут дать полного объяснения взаимосвязи между проблемами со сном и менопаузой, это подтверждается тем, что гормоны не всегда эффективны при лечении проблем со сном в среднем и старческом возрасте [15]. А наличие хронических нарушений гигиены сна и расстройства настроения еще больше усугубляют проблемы со сном.
Клиническая картина нарушений сна может помочь врачу подобрать лечение. Женщины, которые сообщают о ночных пробуждениях в связи с ночным потоотделением, являются кандидатами на гормональную терапию. Женщины с расстройствами настроения и тревогой могут испытывать трудности с засыпанием и/или ранним пробуждением, нуждаются в психотропной терапии. Низкий социально-экономический статус, белая раса и семейное неблагополучие – социальные факторы, которые связаны с плохим качеством сна [16]. Также в период менопаузы у женщин могут встречаться апноэ во сне и синдром беспокойных ног. Врачу необходимо помнить, что последствиями плохого ночного сна могут быть дневная усталость и сонливость, что негативно сказывается на качестве жизни женщины.
Полисомнография и анкеты для определения основных проблем, связанных с нарушениями сна, – клинически полезные инструменты для оценки жалоб на сон. Так, при использовании полисомнографии обнаружено, что у 20% женщин выявляется клинически значимое апноэ/гипопноэ, а у 8% женщин – периодические движения ногами [16].
Лечение расстройств сна зависит от клинической картины. Инсомнию лечат по обычным алгоритмам, апноэ во сне – при помощи устройств постоянного положительного давления в дыхательных путях. Синдром беспокойных ног можно лечить агонистами дофамина, габапентином и опиоидами [17]. Гормональная терапия может быть рассмотрена для женщин, которым трудно поддерживать сон из-за наличия вазомоторных симптомов, но, по-видимому, она эффективна в основном у женщин в постменопаузе с менопаузой, вызванной хирургическим вмешательством [4].

Расстройства настроения
У пятой части населения США встречается эпизод депрессии в течение всей жизни, а женщины в два раза чаще подвержены этому расстройству [18]. Хотя депрессия чаще встречается у молодых людей, пик наступает на 4-м десятилетии жизни, что свидетельствует о том, что перименопауза представляет собой один из периодов уязвимости для женщин по депрессивному расстройству. Было показано, что риск развития депрессии повышается у женщин, у которых ранее не было депрессии, и в 2–4 раза чаще испытывают депрессивный эпизод женщины во время перехода к менопаузе по сравнению с пременопаузой. В некоторых случаях симптомы тревоги предшествуют депрессии, что 
может рассматриваться в качестве фактора риска депрессивного эпизода у женщины среднего возраста [19]. Другие независимые факторы риска развития депрессивного расстройства во время менопаузы: плохой сон, стрессовые или негативные жизненные события, отсутствие работы, высокий индекс массы тела, курение, более молодой возраст и расовая принадлежность (афроамериканцы в 2 раза чаще болеют депрессивным расстройством). Кроме того, есть доказательства того, что гормональные изменения, происходящие во время менопаузы, играют определенную роль в развитии деперессии, о чем свидетельствует повышенный риск депрессии в связи с вариабельностью уровня эстрадиола, повышением уровня фолликулостимулирующего гормона, хирургической менопаузой, наличием приливов и предменструального синдрома в анамнезе. Между тем приливы не являются обязательными для развития депрессии.
Некоторые авторы предлагают теорию каскада, согласно которой приливы приводят к нарушениям сна, а затем к дневной усталости, низкому качеству жизни, и после уже – к депрессивному расстройству. Другие авторы, напротив, показывают, что депрессивные симптомы чаще предшествуют приливам [20].
При достижении женщиной периода менопаузы могут сыграть роль в развитии депрессии и средовые факторы, такие как, например, изменения состава семьи (развод, смерть мужа, отдельное проживание детей), изменения в карьере, например возврат к работе или уход на пенсию, взятие новых для себя обязательств по уходу за родителями или родственниками. В совокупности все это – хорошо изученные факторы риска развития депрессии.
Если говорить о патофизиологии нарушений настроения у женщин, то следует отметить, что эстроген влияет на регулирующие настроение пути в головном мозге. Считается, что депрессия вызвана нарушением регуляции моноаминергических путей в центральной нервной системе, а изменение уровня эстрогена может привести к изменениям в серотонинергических и 
норадренергических системах. В моделях на животных введение эстрогена может вызывать изменения нейротрансмиссии серотонина в миндалине, гиппокампе и гипоталамусе, т.е. в тех областях мозга, которые участвуют в регуляции аффекта. Исследования среди женщин в менопаузе, получающих лечение эстрогенами, показали изменение у них настроения, а также изменения в передаче серотонина в зависимости от гормонального статуса [21].
Лечение депрессивного эпизода может включать психотерапию, антидепрессанты или комбинацию этих методов. Лечение часто зависит от предпочтений пациента и степени тяжести депрессии. Безусловно, более тяжелый эпизод потребует сочетания психотерапии и фармакотерапии. Приступ от легкой до умеренной степени может поддаваться лечению либо психотерапией, либо только антидепрессантами. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются препаратами 1-й линии, используемыми при лечении депрессии. В исследовании по поводу лечения депрессии и других симптомов менопаузы эсциталопрам оказался лучше комбинации эстрогена и прогестерона: почти 75% женщин, получавших эсциталопрам, достигли ремиссии депрессии по сравнению с 25% женщин, получавших заместительную гормональную терапию [22]. Терапию антидепрессантами необходимо начинать с малых, субтерапевтических доз и титровать их медленно, так как пожилые женщины могут быть более склонны к побочным эффектам антидепрессантов, но для достижения ремиссии могут потребоваться высокие дозы антидепрессантов, особенно когда присутствует сопутствующее тревожное расстройство, поэтому необходимо корректировать дозу препарата по мере необходимости, регулярно наблюдая за пациентом.

Клинический пример
На прием обратилась женщина, 54 года,  с жалобами на приступы «тряски», проблемы с дыханием, слабость, диарею, увеличение массы тела, плохой сон, плохое настроение. При этом активно жаловалась только на приступы «тряски», остальные жалобы были выяснены в ходе расспроса.
Анамнез жизни. Образование высшее. Работа стабильная, приносит удовлетворение. Дома после работы бывает с 18.00, ничем не занимается, смотрит телевизор. Не замужем, детей нет, беременностей не было. Круг общения маленький, но общения хватает. Всегда любила рисовать, но последний год постоянно откладывает. Из жизненных событий стоит отметить изменения на работе (с 2014 по 2017 г. пересадили работающих в коллективе в один большой зал, что пациентка восприняла негативно, в 2017 г. – опять пересадили департамент пациентки в отдельное помещение). Пережила смерть отца в 2009 г., родного брата в 2010 г., матери в 2011 г., после этих событий родственников не осталось, но пациентка не чувствует себя одинокой.
Из анамнеза известно, что приступы «тряски» присутствуют последние 4 года. Первый раз приступ произошел в 2017 г. осенью, когда, подвернув ногу и испытав острую боль, пациентку в течение часа «трясло» и тошнило, после чего возникла резкая слабость, не смогла дойти до магазина, который находился в одном квартале от дома, вернулась домой. Следующий эпизод в декабре, когда по дороге домой плохо себя почувствовала, стало «трясти», навалилась резкая слабость. С декабря этого же года состояние постепенно стало ухудшаться, присоединились проблемы с дыханием: были периоды, когда не понимала, дышит она или нет. Тогда же впервые по поводу вышеописанных состояний взяла больничный лист у невролога, который назначил УЗИ сосудов ног и шеи, патологии не обнаружили. Невролог назначил эглонил по 200 мг утром в течение 1 мес, после лечения состояние немного улучшилось. После прекращения приема эглонила через 3–4 дня приступы «тряски» возобновились, но локализовались уже только в области эпигастрия, и возобновились проблемы с дыханием («дышу взахлеб»), что продолжается по сей день. Стала ощущать слабость с 2015 г. (усталость нарастала к вечеру). Плохое настроение отмечает с 2017 г. Сон нормализовался (не полностью) при применении Тералиджена, оставались пробуждения среди ночи, могла не заснуть до 1 ч, периодически длительное засыпание, до 2.00–3.00 ночи могла не уснуть, после чего сон длился до 12.00 дня, пациентка могла себе это позволить в выходные дни. Периодически отмечала ранние пробуждения (за 1–2 ч до будильника). С 2019 г. периодически наблюдается диарея, лечилась у гастроэнтеролога, проводила гастроскопию (клинически значимых изменений нет). С апреля по август лечилась у гастроэнтеролога с положительным эффектом. Гинеколог при обследовании обнаружил полипы в матке, миому матки. Нарушения регулярности менструального цикла возникли с мая 2014 г., тогда была задержка 3 мес, в период задержки возросла раздражительность, затем до 2016 г. были небольшие колебания по времени начала менструации, в 2017 г. менструации прекратились.
За последние 15 лет поправилась на 40 кг. С окончанием месячных изменилось пищевое поведение, по словам пациентки, «ощущение, что чего-то не хватало, чувствовала себя пылесосом, постоянно ела печенье, соленое, сладкое», впоследствии в ежедневном рационе появились конфеты, 1–2 штуки в день, 1 порция мороженого каждый день. В целом за год до окончания месячных прибавила в массе тела 10 кг.
Консультировалась у психиатра, который назначал Стрезам, Атаракс. Стрезам был эффективен в отношении слезливости. Атаракс снимал приступы «тряски», но «по спине тряска оставалась». Затем врачи разных специальностей назначали Фенибут, Пантогам, Пикамилон – без эффекта. В течение 2019 г. принимала эсциталопрам, на котором общее состояние улучшилось, но «тряска» сохранялась. Принимала Новорест и Мексидол 1,5 мес без эффекта и с сохранением слабости. Последний год принимает Тералиджен в дозе 5–10 мг. На момент текущего приема принимает Пантогам, Стрезам и Тералиджен. Такая комбинация препаратов добавляет немного сил, но тремор по спине сохраняется, при этом только в положении лежа. 
Диагноз. Депрессивное расстройство. Расстройство вегетативной нервной системы неуточненное. Гипервентиляционный синдром. Панические атаки. Инсомния.
Пациентке была назначена терапия флувоксамином в дозе 100 мг на ночь (титрация дозы: 1-я и 2-я недели 50 мг на ночь после еды, далее 100 мг на ночь) и кветиапином (25 мг на ночь). В результате терапии на 3-й неделе пациентка почувствовала значительное улучшение, сон наладился, появилась активность, пациентка вернулась к любимым занятиям (стала рисовать и гулять каждый день).
Заключение. Особенность клинического случая заключается в том, что психическое и физическое здоровье пациентки стало ухудшаться на фоне изменений менструального цикла, в связи с чем можно утверждать, что развившаяся депрессия связана с менопаузой. Важно отметить, что депрессия у пациентки представлена соматизацией: прежде всего беспокоят приступы «тряски», проблемы с дыханием и диарея, что связано с гипервентиляционным синдромом. Лечение, которое назначали пациентке, было не полностью эффективным, особенно в отношении сна, врачи этого не учитывали и вовремя не меняли препараты.
Таким образом, понимание факторов риска, клинических проявлений и стратегии лечения распространенных симптомов менопаузы позволяет улучшить качество жизни и состояние здоровья пожилых женщин.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests

Статья поступила в редакцию / The article received: 21.09.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 29.10.2021