Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №03 2021

Роботизированные операции при мужском бесплодии

Роботизированная платформа обеспечивает ряд теоретических и практических преимуществ при лечении мужского бесплодия с применением микрохирургических технологий. Среди них – уменьшение или устранение дрожи в руках, трехмерная визуализация и снижение потребности в квалифицированной хирургической помощи. В настоящей статье рассмотрено использование роботизированной хирургии для проведения четырех основных операций, применяемых при мужском бесплодии, – операции по восстановлению фертильности после вазэктомии, варикоцелэктомии, извлечения сперматозоидов из яичка и денервации семенного канатика. Рассмотрена историческая перспектива, приведены имеющиеся данные об исходах, которые в большинстве случаев немногочисленны. Прежде чем повсеместно внедрять роботизированные технологии, необходимо провести дальнейшие клинические исследования, чтобы сравнить исходы и издержки при применении роботизированных технологий с таковыми при применении иных, проверенных методов хирургического лечения.

Исследование генетических факторов мужского бесплодия: прошлое, настоящее и будущее

Идентификация генов, вызывающих мужское бесплодие, важна для более глубокого понимания нами биологических основ, а также диагностической эффективности и клинической значимости генетического тестирования при соответствующем заболевании. В некоторых областях, прежде всего в изучении генов, ответственных за редкие нарушения качественных характеристик сперматозоидов, был достигнут значительный прогресс, чего нельзя сказать о генетических аспектах нарушений количественных характеристик сперматозоидов. Прогресс в технологиях и подходах к геномным исследованиям имеет решающее значение для идентификации генов, ответственных за развитие заболевания. В настоящем обзоре мы уделяем особое внимание изучению влияния различных технологических разработок на процесс исследования генетических факторов мужского бесплодия, а также функциональной валидации в прошлом, настоящем и будущем. В частности, мы хотели бы привлечь внимание к использованию объективных подходов в геномике и разработке приобретающих все более важное значение методов функциональных исследований, а также подчеркнуть важность крупномасштабных программ международного сотрудничества для продвижения исследований по идентификации генов, вызывающих мужское бесплодие.


Может ли образ жизни отрицательно влиять на мужскую фертильность? 
Имеющиеся данные указывают на то, что одновременно с ростом числа бесплодных пар и распространенности мужского бесплодия во всем мире на протяжении последних десятилетий наблюдается тенденция к снижению фертильности у мужчин.  По крайней мере отчасти это можно объяснить пагубными привычками и неправильным образом жизни, а именно употреблением алкоголя и табакокурением, использованием рекреационных препаратов (таких как марихуана, опиоиды и анаболические стероиды), неправильным питанием, ожирением и метаболическим синдромом, тепловым воздействием на половые органы (например, из-за воздействия излучения от мобильных телефонов и ноутбуков, длительного сидения, тесного нижнего белья, регулярных горячих ванн или посещения сауны), воздействием нарушающих работу эндокринной системы химических веществ (таких как остаточные пестициды, бисфенол А, фталаты и диоксины), а также психологическим стрессом. В настоящем обзоре приведено обсуждение указанных практик и имеющихся данных об их связи с мужским бесплодием. Кроме того, для каждой из них приведено описание механизмов воздействия. 
К наиболее распространенным механизмам, связанным со снижением сперматогенеза и/или стероидогенеза вследствие нездорового образа жизни, относятся местный и системный воспалительный ответ и окислительный стресс. В каждом случае мужского бесплодия рекомендуют выяснить наличие вредных привычек, в особенности если речь идет об идиопатическом мужском бесплодии. При лечении мужского бесплодия также рекомендуют проводить надлежащую коррекцию пагубных привычек.

Бесплодие, обусловленное мужским фактором, – тенденции последних 10 лет: отчет специализированного академического центра андрологии

Актуальность. Тенденции, связанные с бесплодием пар, обусловленным мужским фактором, и их динамика недостаточно изучены.
Цель. На базе специализированного академического центра андрологии проведен анализ тенденций, связанных с бесплодием, обусловленным исключительно мужским фактором, которые имели место в последние 10 лет.
Материалы и методы. В течение периода с 2008 по 2018 г. проведен сбор комплексных исходных данных при первичном осмотре 1647 последовательно поступающих пациентов с бесплодием, обусловленным мужским фактором, из пар с первичным бесплодием. Выявлены семь основных причин бесплодия, обусловленного мужским фактором: варикоцеле, крипторхизм в анамнезе, гипогонадизм (первичный и вторичный), обструктивная азооспермия, генетические аномалии, другие причины (большая группа, в которую входят остаточные явления с известными причинами), идиопатическое бесплодие. Проанализированы показатели различных причин бесплодия, обусловленного мужским фактором, за период исследования. Для проверки правдоподобия причин бесплодия, обусловленного мужским фактором, в динамике применяли многомерную логистическую регрессию. Предполагаемые тенденции описывали графически.
Результаты. Из всех пациентов варикоцеле обнаружили у 615 (37,3%) человек, крипторхизм – у 124 (7,5%) человек, генетические аномалии – у 61 (3,7%) человека, гипогонадизм – у 165 (10%) человек, обструкции – 
у 55 (3,3%) человек, другие причины – у 129 (7,8%) человек и идиопатическое бесплодие – у 498 (30,3%) человек соответственно. Выявлено уменьшение доли случаев крипторхизма и варикоцеле со временем (p<0,001) при одновременном увеличении доли гипогонадизма, других причин бесплодия, обусловленного мужским фактором, и идиопатического бесплодия (p≤0,01). Доля случаев бесплодия, обусловленных генетическими причинами и обструкцией, не изменилась. Выявленные тенденции подтверждены на моделях логистической регрессии.
Обсуждение и выводы. В течение последних 10 лет наблюдалась тенденция к уменьшению частоты выявления варикоцеле и крипторхизма во время первичного осмотра. В тот же период в специализированном академическом центре андрологии, напротив, значимо выросла доля случаев идиопатического бесплодия, пациентов с гипогонадизмом и мужчин с бесплодием, обусловленным другими причинами. 

Лекарственные средства, вызывающие ятрогенные формы мужского бесплодия  
Primum non nocere – «не навреди». Наша задача как врачей состоит в том, чтобы лечить болезни и облегчать страдания, однако, поступая подобным образом, мы можем создать новые проблемы. В то время как одни пациенты примиряются с определенными последствиями и побочными эффектами лечения, другие могут считать, что у них нет иного выхода. Для мужчин с бесплодием необходимо собрать подробный анамнез, чтобы выяснить, принимал ли пациент в прошлом или принимает сейчас лекарства, отрицательно влияющие на либидо, сперматогенез, эякуляцию или гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось. В настоящей статье приведен обзор наиболее часто используемых лекарственных препаратов, способных вызывать ятрогенные формы мужского бесплодия, а также способов минимизировать или даже обратить вспять эффекты таких препаратов.

Диагностика и лечение бесплодия у мужчин: клинические рекомендации AUA/ASRM, часть II

Цель. Настоящий обзор представляет собой краткое изложение части II состоящих из двух частей рекомендаций Американской Урологической Ассоциации (AUA) и Американского Общества Репродуктивной Медицины (ASRM) по диагностике и лечению мужского бесплодия (Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline). В части II рассмотрено лечение мужчин в бесплодных парах. В целях обеспечения оптимального алгоритма лечения пациента рассмотрены медикаментозные и хирургические методы лечения, а также применение внутриматочной инсеминации / экстракорпорального оплодотворения / интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов. Обсуждение вопросов обследования бесплодных мужчин и связанных с мужским бесплодием заболеваний можно найти в части I.
Материалы и методы. Команда Центра доказательной медицины (Evidence-based Practice Center) Научно-исследовательского института неотложной помощи (Emergency Care Research Institute) проводила поиск в базах данных PubMed®, Embase® и Medline с января 2000 г. по май 2019 г. Получив достаточные доказательства, определяли уровень совокупности доказательств, A (высокий), B (умеренный) или C (низкий), чтобы подтвердить уровень убедительности рекомендаций (сильные рекомендации, рекомендации среднего уровня убедительности или условные рекомендации). В отсутствие достаточных доказательств дополнительную информацию представляли в виде принципов клинической оценки и мнений экспертов. Настоящее резюме было одновременно опубликовано в журналах Fertility and Sterility и The Journal of Urology.
Результаты. Настоящие клинические рекомендации содержат обновленные научно обоснованные рекомендации по лечению мужского бесплодия. Рекомендации в кратком изложении представлены в виде соответствующего алгоритма.
Выводы. Бесплодие, обусловленное мужским фактором, широко распространено. Специфическое лечение и применение вспомогательных репродуктивных технологий эффективны при мужском бесплодии. Настоящий документ будут дополнять новыми обзорами литературы и подвергать пересмотру по мере расширения знаний о текущих и новых способах лечения.

Есть ли связь между введением антагониста окситоцинового рецептора при переносе эмбрионов и успехом ЭКО? Систематический обзор и метаанализ


Чтобы оценить возможность существования связи между введением антагониста окситоцинового рецептора (OTR-a) при переносе эмбрионов, наступлением беременности и живорождением после ЭКО, провели систематический обзор и метаанализ. В нескольких базах данных провели поиск рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), предполагавших сравнение исходов процедуры ЭКО с введением OTR-a до, во время или после переноса эмбрионов с результатами введения плацебо. 
В ходе поиска литературных источников идентифицировали 11 соответствующих РКИ. Действующие вещества представляли собой атозибан, раствор для внутривенного введения (n=7), барусибан, раствор для подкожного введения (n=1), и ноласибан для перорального введения (n=3). Частота наступления клинической беременности была значимо выше у женщин, которые получали OTR-a при переносе эмбрионов (относительный риск – ОР 1,31; 95% доверительный интервал – ДИ 1,13–1,51; p=0,0002; I2=61%; n=11 исследований; n=3611 пациентов), при этом значимые изменения частоты живорождений отмечены не были (ОР 1,09; 95% ДИ 0,98–1,20; p=0,11; I2=25%; n=5 исследований; n=2765 пациентов). Анализ чувствительности исследований с низким риском систематической ошибки также указывает на более высокую вероятность наступления клинической беременности (ОР 1,11; 95% ДИ 1,01–1,22; p=0,03; I2=5%; n=5 РКИ; n=2765 пациентов). Введение OTR-a при ЭКО может способствовать повышению эффективности процедуры, однако наблюдавшиеся до настоящего момента лечебные эффекты незначительны, и они не получили достаточного подтверждения.

Измерение сывороточного ХГЧ на раннем этапе после ЭКО: действительно ли мы движемся в правильном направлении?
Ryniec J, Esfandiari N. Early Serum hCG in IVF: Are We Trending in the Right Direction? Reprod Sci 2021 Jul; 28 (7): 1827–1838
Уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) может стать одним из самых первых показателей успеха протокола экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), который можно определить за несколько недель до того, как беременность диагностируют посредством проведения ультразвукового исследования. Исходы протоколов имеют важное значение для супружеской пары, а подтверждение нормального течения беременности на раннем этапе может способствовать благополучию супругов. Кроме того, диагностика на более ранних сроках помогает медицинским работникам более оперативно принимать меры в случаях патологической беременности. Таким образом, определение нормальных референсных значений исходного уровня ХГЧ и кинетики ХГЧ на раннем этапе представляет большой интерес. В отличие от спонтанной беременности, вспомогательные репродуктивные технологии задействуют множество факторов, способных привести к изменениям кинетики ХГЧ. Нашей целью было установить нормальные референсные значения уровня ХГЧ для беременности, наступившей в результате ЭКО, а также проанализировать, как на них могут повлиять различные аспекты процесса ЭКО, чтобы определить, как лучше консультировать родителей во время ожидания процедуры.

Измерение сывороточного ХГЧ на раннем этапе после ЭКО: действительно ли мы движемся 
в правильном направлении?

Уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) может стать одним из самых первых показателей успеха протокола экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), который можно определить за несколько недель до того, как беременность диагностируют посредством проведения ультразвукового исследования. Исходы протоколов имеют важное значение для супружеской пары, а подтверждение нормального течения беременности на раннем этапе может способствовать благополучию супругов. Кроме того, диагностика на более ранних сроках помогает медицинским работникам более оперативно принимать меры в случаях патологической беременности. Таким образом, определение нормальных референсных значений исходного уровня ХГЧ и кинетики ХГЧ на раннем этапе представляет большой интерес. В отличие от спонтанной беременности, вспомогательные репродуктивные технологии задействуют множество факторов, способных привести к изменениям кинетики ХГЧ. Нашей целью было установить нормальные референсные значения уровня ХГЧ для беременности, наступившей в результате ЭКО, а также проанализировать, как на них могут повлиять различные аспекты процесса ЭКО, чтобы определить, как лучше консультировать родителей во время ожидания процедуры

Естественные киллеры (NK-клетки) и репродуктивный успех


Первую попытку анализа NK-клеток (естественных киллеров) предприняли еще в 1990-х гг. Наряду с тестами на антитела данный анализ представляет собой наиболее распространенный и доступный для клиницистов иммунологический тест. Очевидно, что простой подсчет 
NK-клеток матки иммуногистохимическим методом не отвечает современным требованиям, при этом в будущем более полезными могут оказаться методы с более высокой эффективностью, такие как проточная цитометрия. Исследование крови представляет собой отличный неинвазивный тест, который может служить маркером дисфункции иммунной системы, а не показателем количества NK-клеток матки как такового. В настоящее время его выполняют женщинам, раз за разом испытывающим репродуктивные неудачи, и его следует проводить с применением тестов активации. Пациенты признают эффективность исследования, а клиницистам следует предпочесть его слепому эмпирическому методу иммунотерапии в случаях повторяющихся репродуктивных неудач. Однако наряду с анализом крови на NK-клетки еще более эффективным диагностическим инструментом может стать принципиально новый метод генетического анализа NK-клеток, в основе которого лежит взаимодействие между рецепторами KIR и антигенами HLA-C. Выводы, сделанные в результате применения генотипирования KIR/HLA-C, предполагают, что при исследовании новых методов иммунотерапии нужно будет учитывать результаты тестов KIR/HLA-C.