Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №04 2021

Structure and the ways to compensate stress reaction  to COVID-19 and pandemics’ social disturbance in women 

Denis I. Burchakov1, Milana N. Burchakova2
dr.denis.burchakov@gmail.com

Abstract
This paper reviews the emotional process underlying the intense women’s stress reaction to social changes and personal experience of the disease in the era of COVID-19 pandemic: feelings of vulnerability and isolation, reactivation of isomorphic traumatic experience, somatization of stress and formation of reproductive system disorders, particularly menstrual anomalies. Psychopharmacotherapy may be insufficient to compensate for this disturbance, as the primary task is to stabilize the menstrual cycle. We propose oral contraception with drospirenone as a first-line intervention in gynecologist’s practice.
Key words: COVID-19, stress, drospirenone.
For citation: Burchakov D.I., Burchakova M.N. Structure and the ways to compensate stress reaction to COVID-19 and pandemics’ social disturbance in women. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2021; 3: 25–28. DOI: 10.47407/kragr2021.1.4.000029

Пандемия COVID-19 как психосоциальный процесс
В медицинской литературе пандемия COVID-19 освещается преимущественно как медико-биологический процесс. С начала 2020 г. ведутся дискуссии о контагиозности, летальности, осложнениях, вакцинации и лечении. Однако COVID-19 и меры ограничения распространения заболевания (масочный режим, локдауны, запреты мероприятий и т.д.) – это уникальный психосоциальный процесс, который заставил адаптироваться к новой и стрессогенной ситуации миллиарды людей во всем мире. По состоянию на IV квартал 2021 г. пандемия далека от завершения. То же самое можно сказать и о стрессовом ответе на нее, который только начинает по-настоящему разворачиваться. Уже в 2020 г. в Европе и Центральной Азии распространенность депрессивных расстройств выросла на 29,4%, тревожных – на 30% [1]. В сложившейся ситуации необходимы все доступные инструменты для того, чтобы сохранить психическое здоровье на индивидуальном и популяционном уровнях.  В практике врача-гинеколога постоянно встречаются как изолированные симптомы депрессии или тревоги, так и сложившиеся расстройства, идущие рука об руку с гинекологическими заболеваниями [2]. Не имея доступа к арсеналу психофармакотерапии, врач-гинеколог может использовать доступные инструменты для облегчения реакции своих пациенток на стресс и повышения их качества жизни. Одним из таких инструментов является комбинированная оральная контрацепция. В этой статье мы рассмотрим основные психологические компоненты стрессовой реакции на пандемию, их физиологические последствия и возможности гормональной терапии для их смягчения.

Психосоциальные стрессогенные факторы в эпоху COVID-19
Чрезвычайная ситуация, вызванная глобальной эпидемией, а затем и пандемией COVID-19, резко повысила сложность повседневной жизни. Даже в «мирное» время человек постоянно решает задачи и сталкивается с трудностями в финансовой сфере, в своей работе, в динамике семейных и других отношений. С началом пандемии, особенно с введением режима самоизоляции, сложность этих задач значительно повысилась. Социальная ситуация на фоне пандемии у многих людей вызывает ощущение уязвимости, связанное с присутствием угрозы.  В 2021 г. это ощущение ослабилось после появления вакцин и затем снова усилилось по мере появления сообщений о продолжении пандемии. Ощущение уязвимости дополнительно усиливается опытом изоляции и потери контакта, который особенно травматичен для человека как для социального существа. Отметим, что интенсивность индивидуальной реакции человека часто связана с предшествующим жизненным опытом. Например, одним из факторов, влияющих на индивидуальный стрессовый ответ, является тревога, связанная с привязанностью, то есть с системой отношения к миру и себе, сформированной в раннем детстве. Показано, что эта форма тревоги с высокой вероятностью является фактором риска более тяжелого течения психических расстройств после COVID-19 [3]. Иными словами, мир пандемии – сложный, опасный и полный лишений – оживляет в людях воспоминания о худших периодах их жизни, в которые они также чувствовали себя одинокими, уязвимыми и неспособными совладать с жизненными трудностями.  Воспоминание о прошлом включают в себя эмоциональный компонент и поэтому – телесные реакции. Например, когда человек в какой-то момент своей жизни столкнулся с сильным чувством, например, с чувством стыда, то само воспоминание об этом моменте оживляет и эмоциональную, и телесную составляющие. Несмотря на то что сама ситуация давно осталась в прошлом, человек испытывает стыд, вспоминая о ней сейчас. Аналогично могут возникать другие ощущения и чувства из прошлого: горе утраты, гнев бессилия, печаль разлуки и тому подобное. В такие моменты тело реагирует на происходящее так же, как и в прошлом, разве что в несколько сглаженном виде: активируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (ГГНО), которая обеспечивает стрессовую реакцию за счет повышения уровней кортизола, пролактина, адреналина и норадреналина, а также других агентов в зависимости от эмоционального содержания ситуации. Все это оставляет след на функционировании организма в текущий момент и истощает его ресурсы адаптации. В лучшем случае у человека есть понимание того, какой именно опыт реактивирован.  В худшем случае этого понимания нет, и тогда тяжелая реакция возникает без очевидных для человека причин.Таким образом, стресс на фоне пандемии COVID-19 – это одновременно ответ как на текущий опыт изоляции, подавленности и нехватки сил, так и на прошлые события, которые чем-то похожи по содержанию. На индивидуальном уровне темы сложности, уязвимости и изоляции обычно оживляют опыт утраты близких людей, моменты потери контроля в собственной жизни, болезненный опыт госпитализации и т.п. На популяционном уровне, в свою очередь, оживают процессы, связанные с масштабными социальными кризисами экономического, природного и военного характера. Необходимость одновременно адаптироваться к текущей ситуации и удерживать напряжение, связанное с травматичным прошлым, истощает ресурсы адаптации человека и создает благоприятную почву для возникновения или более тяжелого течения заболеваний.  Зачастую фактором декомпенсации становится перенесенный женщиной опыт болезни COVID-19. Даже при легком или среднетяжелом течении заболевания оно создает для женщины множество стрессогенных ситуаций: неопределенность и подогретый масс-медиа страх за свое здоровье, необходимость ограничить свободу перемещений и нарушить личные границы для контроля распространения заболевания, недоступность лекарственных средств, противоречивые результаты анализов и т.д. Госпитализация венчает собой перечень источников стресса, поскольку, оказавшись в больнице, женщина наиболее остро сталкивается с собственной уязвимостью и беспомощностью. Естественно, этот опыт зачастую реактивирует более ранний травматичный опыт пребывания в больнице, если он был в жизни. Особенно тяжело переносится реактивация опыта разлучения с матерью во время госпитализации в младенческом и детском возрасте. 

Особенности и маркеры женского ответа  на стресс
Повышение активности ГГНО в ответ на стресс приводит к увеличению в крови уровня кортизола. Незаметное по результатам анализов (кортизол лабилен, и поэтому нет смысла оценивать его уровень в крови), это повышение нарушает нейропластичность центральной нервной системы (ЦНС), а также подавляет функцию яичников [4]. Это негативно сказывается и на репродуктивной системе, и на мозге женщины, так как обычно половые стероиды активно участвуют в защите ЦНС от избыточного стрессового ответа. Например, гормоны яичников модулируют работу ключевых нейромедиаторов: серотонина, дофамина и гамма-аминомасляной кислоты. Они также повышают активность митохондрий нейронов, снижают сопротивление кровотоку в сосудах мозга, улучшают транспорт глюкозы через гематоэнцефалический барьер [5]. 
Клинически описанные процессы обычно манифестируют как функциональные нарушения менструального цикла. Цикл вообще является маркером текущего благосостояния женщины. Нарушения менструального ритма (олигоменорея, аменорея) и нарушения, ассоциированные с циклом (дисменорея, предменструальный синдром), – сигналы о неблагополучии. Зачастую они сопровождаются широким спектром психосоматических симптомов: подавленностью, усталостью, эпизодами сердцебиения, беспричинной тревоги и т.д. Женщины с этими проблемами значительно чаще оказываются на приеме у гинеколога, чем у невролога или психиатра.  Описанные нарушения говорят о том, что стрессовый ответ у данной пациентки в значительной мере истощил ее ресурсы адаптации и поставил на грань возникновения более серьезной патологии. Более того, эти процессы усугубляют друг друга, поскольку для женщины отсутствие регулярных менструаций само по себе является стрессом, с которым также нужно справляться. В результате стресс становится хроническим, и под ударом оказываются как нервная, так и репродуктивная и сердечно-сосудистая системы. Сердце и сосуды естественным образом реагируют на стресс, и для них губительно длительное изматывающее стрессовое напряжение. Патогенетически основным медиатором этого риска является избыточно активированная ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Ее длительная избыточная активность ведет к нарушению функции сосудов, ретенции натрия и потере калия, развитию отеков. Однако, поскольку рецепторы минералокортикоидов есть и в мозге, избыточная активность РААС ведет к нарушению психической деятельности [6, 7]. Наиболее наглядно это заметно у женщин с вызванной стрессом циклической масталгией или предменструальным синдромом. Таким образом, перед клиницистом встают сразу две задачи: отрегулировать менструальный цикл женщины и одновременно ослабить интенсивность стрессового ответа, который уже начинает выходить из-под контроля. Для этого недостаточно традиционной психофармакотерапии, поскольку она может оказать лишь косвенное действие на функцию яичников и сама по себе не нормализует функцию репродуктивной системы.

Выбор контрацепции для женщины в состоянии избыточного стрессового ответа
Опираясь на вышесказанное, рассмотрим доступные методы контрацепции. Итак, во-первых, метод контрацепции должен быть комбинированным. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) обеспечивают подавление овуляции за счет прогестина и контроль цикла за счет эстрогенного компонента. Во-вторых, прогестагенный компонент должен иметь доказанное влияние на ЦНС. В целом практически все прогестины способы повлиять на мозг из-за своей структурной близости к нейростероиду аллопрегнанолону, производному прогестерона. Однако клинически значимо на ЦНС влияют в первую очередь дроспиренон и хлормадинона ацетат. Последний применяется в большей степени при гиперандрогенных состояниях, а дроспиренон является единственным прогестином, зарегистрированным FDA для лечения предменструального дисфорического расстройства [8, 9].
В-третьих, как было сказано выше, необходимо защитить сердечно-сосудистую систему от избыточной активации РААС. Здесь у дроспиренона нет альтернатив, так как он обладает клинически значимым как периферическим, так и центральным антиминералокортикоидным эффектом  [10]. 
Таким образом, оптимальным выбором для контрацепции у женщин с психоэмоциональной перегрузкой на фоне продолжающей пандемии COVID-19 и сопутствующих ограничительных мер становится микродозированный монофазный КОК с этинилэстрадиолом и дроспиреноном (Димиа). В недавнем исследовании Н.Х. Хаджиевой и соавт. молодые женщины с соматоформным тревожным расстройством и НМЦ принимали Димиа в течение 6 мес. Редукция выраженности всех изученных симптомов по визуально-аналоговой шкале составила 42,3%, а частота таких симптомов, как масталгия, тревога, раздражительность, агрессивность, плаксивость, снизилась более чем двукратно [11]. Этот опыт наглядно показывает эффективность КОК с дроспиреноном (Димиа) для решения сформулированных нами задач.

Сценарии применения КОК в контексте пандемии COVID-19
COVID-19 характеризуется повышенным риском тромботических осложнений, что вызывает опасения как женщин, принимающих КОК, так и специалистов. Однако следует помнить, что КОК предохраняют от беременности, сопряженной со значительно большим риском этих осложнений. В связи с этим Всемирная организация здравоохранения рекомендует взвешенный и консервативный подход к применению КОК [12].
Женщины детородного возраста, у которых COVID-19 протекает в легкой или бессимптомной форме, могут продолжать принимать КОК. Если женщина беспокоится, ей следует объяснить, что риск тромботических осложнений у женщин с легкой формой COVID-19, принимающих контрацепцию, не повышается. Лишь в случае явного и категоричного отказа женщину следует переводить на другие методы контрацепции (чисто прогестагенные или негормональные). У женщин с серьезными симптомами COVID-19, которые не были госпитализированы (нарушения дыхания, боль в груди, потеря способности говорить или двигаться), следует рассмотреть возможность отмены КОК, особенно при иммобилизации в течение более 7 сут, развитии пневмонии и одышки. Следует также учитывать иные сопутствующие заболевания, которые могут повысить риск тромбоза. В случае принятия решения об отмене женщину следует переводить на другие методы контрацепции. У женщин, госпитализированных по поводу тяжелого течения COVID-19, следует отменить КОК, поскольку в этой популяции риск тромбоза перевешивает выгоду дальнейшего приема контрацепции.  Возобновление приема КОК после перенесенного COVID-19 возможно по прошествии 2 нед или более с окончания периода иммобилизации. 
Заключение
Пандемия COVID-19 далека от завершения. Помимо экономических потерь и невосполнимых людских утрат, она несет с собой менее заметные, но грозные риски как для репродуктивного, так и психического долгосрочного здоровья женщины. В этом контексте комбинированная оральная контрацепция становится инструментом качественно другого уровня – она позволяет восстановить регулярный менструальный цикл и ограничить интенсивность стрессового ответа как у переболевших COVID-19, так и столкнувшихся со сложной социальной реальностью. Комплекс центральных и периферических эффектов комбинации этинилэстрадиола и дроспиренона в составе препарата Димиа делает данный препарат наиболее предпочтительным выбором для контрацепции в период пандемии COVID-19 и профилактики негативного влияния стресса.

Бурчаков Денис Игоревич – доц. каф. эндокринологии, НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа». 
E-mail: dr.denis.burchakov@gmail.com; ORCID: 0000-0001-9081-9041
Denis I. Burchakov – Associate Professor of the Department of Endicrinology, Higher School of Medicine. 
E-mail: dr.denis.burchakov@gmail.com; ORCID: 0000-0001-9081-9041

Бурчакова Милана Николаевна – вед. эксперт по психологическому консультированию в медицине, Международная ассоциация гинекологов, эндокринологов и терапевтов (МАГЭТ), АНО ВО «Московский гуманитарный университет». 
E-mail: milana.burchakova@gmail.com; ORCID: 0000-0002-1415-1649
Milana N. Burchakova – leading expert on psychological counselling in medicine, International Association of Gynecologists, Endocrinologists and General Practitioners (IAGEGP), Moscow University for the Humanities. E-mail: milana.burchakova@gmail.com; 
ORCID: 0000-0002-1415-1649

Статья поступила в редакцию / The article received: 18.11.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 16.12.2021

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.