Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №01 2022

Key issues of assessing infertile patients

Abstract
According to the data provided by the clinical practice guidelines, infertility rate in various regions of Russia amounts to 24%. To address this issue, the order from the government was issued directed to use the assisted reproductive technologies (ART) to treat infertility, as well as to support and implement the programs of ART and frozen-thawed embryo transfer into the uterus with funding from the Compulsory Medical Insurance Fund. The article describes some aspects of the state support to resolve infertility problem, highlights the details of the work of specialists in accordance with the new orders issued by the Ministry of Health of the Russian Federation that have came into force, addresses the issues of the relevant terminology, provides most recent data on the factors affecting the development of infertility and pregnancy. The characteristics of various forms of female infertility are thoroughly discussed, diagnostic algorithms are provided, indications and contraindications to the use of ART are defined.
Key words: infertility, assisted reproductive technologies, in vitro fertilization, diagnosis.
For citation: Strizhova T.V. Key issues of assessing infertile patients. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2022; 1–2: 32–38. DOI: 10.47407/kragr2022.2.1-2.000033

Бесплодие – это заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности в течение 12 мес (у женщин 35 лет и старше срок составляет 6 мес) регулярной половой жизни без контрацепции из-за нарушений репродуктивной функции (либо индивидуальных, либо совместно с партнером). Медицинская коррекция бесплодия может быть инициирована ранее 1 года на основании данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов. Порядок оказания медицинской помощи регламентируется документами, указанными в табл. 1.
На сегодняшний день в мире частота заболевания достигает 8–29%, в России эта цифра колеблется от 4 до 24% в зависимости от региона. Частота 15% и более считается критичной для государства, и с 2013 г. финансовое обеспечение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) включено в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС).
Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 №2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» регламентирует реализацию программ ВРТ и перенос размороженных эмбрионов в полость матки за счет средств Фонда ОМС. Важно, что ограничений по возрасту пациентки нет, при наличии показаний возможно использование донорских ооцитов, донорской спермы и донорских эмбрионов за счет средств пациента или иных ресурсов.
В 2019 г. начал свою работу национальный проект «Демография», в рамках которого утвержден федеральный проект «Финансовая поддержка семей при рождении детей». Документом предусмотрено оказание медицинской помощи семьям, страдающим бесплодием, с использованием экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) за счет средств базовой программы ОМС. Целевым показателем эффективности программы, рассчитанной до 2024 г., стало увеличение суммарного коэффициента рождаемости (в среднем до 1,7 ребенка на одну женщину).
Фонд ОМС обеспечивает базовые программы ВРТ, в том числе перенос размороженных эмбрионов в полость матки. Согласно приказу Минздрава России №803н от 31.07.2020 базовая программа включает следующие этапы:
• овариальная стимуляция;
• пункция фолликулов яичников для получения ооцитов, инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа/партнера методом ЭКО или путем инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ);
• культивирование эмбрионов;
• перенос эмбрионов в полость матки (не более двух для снижения затрат на преждевременно рожденных детей, предпочтение для селективного переноса одного эмбриона);
• криоконсервация эмбрионов (при наличии показаний);
• разморозка криоконсервированных эмбрионов;
• внутриматочное введение размороженного эмбриона, в том числе донорского (не более двух). Государственная поддержка помогает снизить финансовую нагрузку на пациентов и способствует увеличению числа участников программ.
Показания для применения ВРТ определены указанным порядком. К ним относятся отсутствие беременности при отсутствии эффекта от лечении бесплодия другими методами в течение 12 мес при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 мес при возрасте женщины 
35 лет и старше; абсолютное бесплодие (отсутствие матки, яичников, отсутствие или непроходимость обеих маточных труб, азооспермия и др.) и случаи, когда вероятность преодоления бесплодия с применением методов ВРТ выше, чем другими. При отсутствии бесплодия программы ВРТ могут быть выполнены при наличии показаний к преимплантационному генетическому тестированию; при сексуальных нарушениях, препятствующих половому акту; ВИЧ-инфицированным дискордантным парам.
Существующие ограничения к проведению программ ВРТ также регламентируются приказом Минздрава России №803н от 31.07.2020.
В перечень входят:
• снижение овариального резерва (уровень антимюллерова гормона – АМГ<1,2 нг/мл, количество антральных фолликулов менее 5), при этом перенос размороженного эмбриона возможен;
• состояния, при которых имеется необходимость хирургической коррекции органов репродуктивной системы;
• состояния, при которых имеются показания для суррогатного материнства;
• острые воспалительные заболевания любой локализации (до излечения).
К факторам, снижающим вероятность зачатия, относят возраст, курение, прием алкоголя и кофеина, ожирение, использование интимных лубрикантов (они снижают вероятность зачатия и ухудшают выживаемость сперматозоидов). Так, с возрастом происходит снижение овариального резерва (особенно у женщин после 35 лет), повышаются риски осложнений программ ВРТ и течения самой беременности. Курение доказанно снижает качество ооцитов и сперматозоидов (по данным статистики, бесплодием в 3 раза чаще страдают курильщики), что приводит к снижению эффективности лечения методами ВРТ. Чрезмерный прием алкоголя ухудшает выработку гонадотропных гормонов, приводит к снижению тестостерона и повышению фрагментации ДНК сперматозоидов, нарушая процесс формирования нормальных эмбрионов. Избыточная масса тела, которую имеют около 60% населения, в частности индекс массы тела (ИМТ)≥30 кг/м2, снижает эффективность ВРТ в 3 раза. Помимо ухудшения качества половых клеток, при ожирении происходит нарушение децидуализации эндометрия, что приводит либо к самопроизвольному выкидышу, либо, в случае прогрессирования беременности, к нарушению плацентарного звена и, как следствие, к задержке развития плода и к гестозу.

Особенности диагностического поиска
Какие вопросы необходимо задать на первичном визите женщине с жалобами на отсутствие естественной беременности? Для уточнения диагноза и разработки тактики терапии важными параметрами становятся: длительность бесплодия, семейный анамнез, наличие соматических и гинекологических заболеваний, перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, и воспалительные заболевания органов малого таза, наличие аллергических реакций и вредных привычек (курения, чрезмерного потребления алкоголя, психотропных препаратов, наркотиков), условия работы пациентки (воздействие вредных экологических факторов, в том числе профессиональных вредностей), результаты предшествующего лечения, в том числе хирургического, а также оценка показаний к их проведению, особенности менструального цикла (возраст менархе, регулярность, продолжительность, болезненность менструаций), вид используемой контрацепции, нюансы половой жизни (в каком возрасте началась, какой брак по счету, его продолжительность, особенности сексуальной жизни: качество либидо, оргазмов, частота половых контактов, наличие диспареунии, число половых партнеров), характеристика детородной функции (количество предыдущих беременностей, их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде), характер питания, прием лекарственных средств.
При проведении общего осмотра важно обратить внимание на тип телосложения (нормостенический, астенический, гиперстенический), тип распределения подкожной жировой клетчатки [верхний – отложение жира на плечах, грудной клетке, животе (мужской или андроидный); нижний – отложение жира на бедрах, ягодицах (женский или гиноидный)], состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек [(акне, себорея, полосы растяжения (стрии), наличие гиперпигментаций трущихся поверхностей (негроидный акантоз)]; рассчитать ИМТ по формуле: масса тела (кг)/рост (м)2; определить степень и тип оволосения;  степень развития и состояния молочных желез путем осмотра и пальпации для определения узловых образований и наличия галактореи. Гинекологический осмотр пациентки (бимануальное влагалищное исследование и исследование с помощью влагалищных зеркал) включает определение особенностей развития наружных половых органов, состояния влагалища (болезненности сводов, характера и количества влагалищных выделений) и шейки матки (цвета, характера слизистой, наличия рубцовых изменений, определение цервикального числа), размера и формы матки, ее подвижности, плотности, гладкости, болезненности, придатков матки (подвижности, болезненности, размеров яичников, наличия тубоовариальных образований и/или спаек), состояния крестцово-маточных связок, их уплотнений и болезненности. Согласно приказу Минздрава России №803н от 31.07.2020 лабораторная диагностика включает оценку овариального резерва (АМГ, фолликулостимулирующий гормон – ФСГ на 2–5-й дни менструального цикла). Срок действия результатов исследований 6 мес. Другие гормоны для исключения эндокринного фактора бесплодия необходимо исследовать также на 
2–5-й дни менструального цикла. К ним относят пролактин, лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол, общий тестостерон, тиреотропный гормон, антитела к тиреопероксидазе. Согласно комментариям в клинических рекомендациях, уровень АМГ 1,2 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью бедного ответа яичников на стимуляцию, низким качеством эмбрионов и низкими шансами наступления беременности в программах ВРТ, в то время как 3,6 нг/мл – связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников в программах ВРТ. ФСГ≥12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности (имеет большое значение у женщин старше 38 лет). Помимо указанных параметров важно определять иммуноглобулины (Ig) класса М и G к вирусу иммунодефицита человека 1, 2, антигены p24/25 (Agp24/25), IgM и IgG вирусам гепатита В и С, к Тreponema pallidum в крови (срок действия указанных исследований –  3 мес) у обоих супругов, IgM и IgG к вирусу краснухи (Rubella) в крови (при наличии IgG вступление в протоколы ВРТ приветствуется, при отсутствии Ig пациентке стоит рекомендовать вакцинацию и вернуться к вопросу о беременности через 3 мес).
Важными лабораторными исследованиями становятся результаты ПЦР Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis (согласно порядкам анализ действителен 3 мес), молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Herpes simplex 1, 2, Cytomegalovirus (срок действия 1 год), цитологическое исследование микропрепарата шейки матки – мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала (срок действия также 1 год), микроскопия влагалищных мазков (срок действия 1 мес).
С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза (результаты действительны 6 мес, однако перед вступлением в протокол ВРТ результаты должны быть не более 2-недельной давности) исключают патологию органов малого таза, в том числе аномалии развития, проводят мониторинг овуляции, который позволяет оценить рост и созревание фолликулов, а также произошедшую овуляцию, формирование желтого тела, состояние эндометрия в разные фазы менструального цикла, количество антральных фолликулов в обоих яичниках (если их меньше 5, то вероятен бедный ответ, поэтому важно ускорить процесс обследований и вступление пациентки в протоколы ВРТ).
Гистеросальпингография (ГСГ)/соногистеросальпингография (соноГСГ) позволяет оценить состояние маточных труб и матки (результаты действительны 1 год). Важно, что при проведении ВРТ по показаниям, не связанным с бесплодием (например, в случае привычного невынашивания беременности), при бесплодии, связанном с мужскими факторами, при использовании донорских ооцитов проведение оценки проходимости маточных труб с помощью ГСГ/соноГСГ не показано. При выявлении патологии эндометрия или при подозрении на нее рекомендована биопсия эндометрия или гистероскопия (ГС) с гистологическим исследованием биоптата (действительно в течение 1 года). Рекомендовано проведение ГС при наличии 2 и более переносов эмбрионов в программах ВРТ с отрицательным результатом и при неэффективности консервативных методов лечения внутриматочной патологии для верификации диагноза. Другими дополнительными стандартными исследованиями перед ЭКО становятся флюорография легких (действительна 1 год), электрокардиограмма (1 год), консультация врача-терапевта с указанием того факта, что беременность не противопоказана (1 год), обследование молочных желез [УЗИ молочных желез женщинам до 40 лет, с возраста 40 лет и старше, согласно клиническим рекомендациям и приказу №803н, пациентки проходят маммографию (при обнаружении патологии необходима консультация онколога), срок действия 1 год], общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи (1 мес), определение основных групп по системе АВ0 и антигена D системы Rh (резус-фактор) – бессрочно. Медико-генетическое консультирование проходят пациенты при наличии наследственного (врожденного) заболевания у одного из родителей, детей или родственников; при рождении ребенка (беременности плодом) с хромосомной патологией или врожденными пороками развития в анамнезе; при носительстве хромосомной патологии у одного из супругов; при нарушении полового развития, в том числе при первичной аменорее; при бесплодии неясного генеза; при привычном невынашивании беременности (два и более самопроизвольных прерываний беременности); в случае повторных неудачных попыток переноса «свежих» или размороженных эмбрионов (три у женщин моложе  35 лет, два у женщин 35 лет и старше); при тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин (олигоастенотератозооспермия, олигозооспермия, азооспермия); при кровнородственном браке супругов; доноры ооцитов, спермы и эмбрионов.

Характеристики некоторых форм бесплодия
В России единственным нормативным документом формулировки и учета диагнозов в системе здравоохранения является Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), согласно которой бесплодие кодируется несколькими пунктами (табл. 2).
N97.0. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (эндокринное)
Характеризуется отсутствием беременности в течение 12 мес, связанным с нарушением овуляции: ановуляцией (отсутствием овуляции) или олигоовуляцией (редкими овуляциями). Четверть всех форм бесплодия приходится на эту форму. Лечение методом ЭКО у этой группы пациенток показано при созревании в цикле овариальной стимуляции более трех фолликулов; неэффективности циклов овариальной стимуляции; сочетании с другими факторами бесплодия.
Выделяются:
• Группа I – гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (низкие уровни гонадотропинов и эстрогена, функциональная гипоталамическая аменорея, гипогонадотропный гипогонадизм), связанная с мутациями генов, участвующих в онтогенезе и миграции нейронов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), а также генов, регулирующих секрецию ГнРГ, либо со стрессом, потерей массы тела, тяжелыми физическими нагрузками. Клинико-лабораторные проявления: аменорея или олигоменорея, снижение гонадотропинов (ЛГ, ФСГ, эстрадиол) в сыворотке крови. К принципам терапии относят коррекцию ИМТ (не менее 18,5 кг/м2) ввиду повышенного риска акушерских осложнений, использование для овариальной стимуляции препаратов группы менотропинов, содержащих комбинацию ФСГ и ЛГ. При неэффективности рекомендовано проведение программ ВРТ.
• Группа II – нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников – СПКЯ), эндокринопатия у женщин репродуктивного возраста, ассоциированная с гиперандрогенией, ановуляторным бесплодием, метаболическими нарушениями. Наиболее частая группа пациентов (в структуре бесплодия – 85%, в популяции – 8–13%). Лечение бесплодия при СПКЯ начинают с нормализации массы тела; в качестве 1-й линии терапии используют кломифен. При неэффективности такой терапии проводится овариальная стимуляция гонадотропинами или лапароскопия (ЛС). Визуально не измененные и мультифолликулярные яичники не стоит подвергать какой-либо травматизации, включая воздействие моно- и биполярной коагуляции. Больным с СПКЯ, которым планируется лечение с применением ВРТ, оперативное лечение не рекомендовано. При неэффективности стимуляции и оперативного лечения переходят к программам ВРТ.
• Группа III – гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция. Первичная (дисгенезия гонад) и вторичная (генетическая, идиопатическая, аутоиммунная, ятрогенная) формы преждевременной недостаточности яичников. Небольшая (частота в структуре эндокринного бесплодия 5%, в популяции 1–2%), но самая сложная группа пациентов, у которых выявляется олигоменорея или аменорея, а также повышение уровня гонадотропинов (преимущественно ФСГ>25 МЕ/л дважды с интервалом 4 нед) и снижение концентрации эстрадиола и тестостерона в сыворотке крови. Рекомендуется проведение программ ВРТ с использованием донорских ооцитов.
• Группа IV – гиперпролактинемия. Пациенткам с гиперпролактинемией рекомендовано назначение агонистов допаминовых рецептров (бромокриптина, каберголина) с целью снижения уровня пролактина и восстановления овуляции. При неэффективности – достижение беременности методами ВРТ.

N97.1. Женское бесплодие трубного 
происхождения (трубно-перитонеальное бесплодие)
Обусловлено нарушением проходимости маточных труб вследствие аномалии развития в результате перенесенного воспаления (сальпингита) или отсутствия маточных труб. Этот вид бесплодия встречается довольно часто, в 25–70% случаев, диагностика в основном основана на анамнезе (удаление маточных труб по показаниям) или результатах ГСГ/соноГСГ. Пациенткам в возрасте до 35 лет с сохраненным овариальным резервом и нормоспермией у партнера показана ЛС как метод лечения: проводят сальпинголизис (разделение спаек); фимбриопластику (восстановление входа в воронку маточной трубы); сальпингостомию (создание нового отверстия в ампулярном отделе маточной трубы); тубэктомию при наличии гидросальпинксов. Повторные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах для восстановления их проходимости и достижения беременности не показаны ввиду их неэффективности.

N97.2. Женское бесплодие маточного  происхождения
Примерно 1/2 женщин, страдающих бесплодием, имеют маточный фактор – состояние, нарушающее анатомо-функциональное состояние матки и процесс имплантации (врожденные аномалии развития матки, отсутствие матки и приобретенные поражения матки, нарушающие процесс имплантации; табл. 3). Лечение как хирургическое, так и консервативное, возможно ВРТ после предварительной подготовки.
Согласно клиническим рекомендациям показаниями к хирургическому лечению лейомиомы матки являются:
• субмукозная лейомиома матки;
• интрамуральная лейомиома матки, деформирующая полость матки или имеющая признаки нарушения питания;
• субсерозная лейомиома матки с перешеечным расположением узла, или при больших размерах узла (более 4–5 см), или имеющая признаки нарушения питания.
Программы ВРТ возможны без предшествующего оперативного лечения при наличии одиночных или множественных интерстициальных миоматозных узлов до 4–5 см в диаметре, не деформирующих полость матки и не имеющих признаков нарушения питания; одиночных или множественных субсерозных миоматозных узлов небольших размеров (до 4–5 см) и не имеющих признаков нарушения питания. Наличие интрамуральной лейомиомы больших размеров (более 4–5 см) и/или субмукозной лейомиомы является противопоказанием к проведению лечения с применением ВРТ и внутриматочной инсеминации до момента устранения данной патологии.
Внутриматочные синехии – это патология эндометрия, при которой происходит нарушение анатомической целостности полости матки за счет образования фибринозных спаек разной степени выраженности. В 90% случаев развитие выраженных внутриматочных синехий обусловлено осложненным течением беременности в связи с неполным абортом, неразвивающейся беременностью, пузырным заносом, послеродовым кровотечением, остатками плацентарной ткани. Синдром Ашермана встречается после неполного аборта в 50%, послеродового кровотечения – 24% и артифициального аборта – 17,5% случаев. При повторном кюретаже полости матки вероятность развития синехий увеличивается на 8% и достигает 30% при проведении манипуляции в 3-й раз. Клинически состояние проявляется аменореей или гипоменореей, бесплодием и невынашиванием беременности. Основной метод лечения – это гистероскопический адгезиолизис (до 90% эффективности, восстановление репродуктивной функции – до 35%). Хронический эндометрит – ХЭ (N71.1) – клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую пролиферацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки. На УЗИ регистрируют утолщение, повышенную эхогенность, неоднородность, неровный контур эндометрия, атрофию эндометрия, газообразные пузырьки или синехии в полости матки; на ГС – неравномерную толщину эндометрия, полиповидные выросты, неравномерную окраску и гиперемию, точечные кровоизлияния и очаговую гипертрофию. Морфологические критерии при биопсии слизистой оболочки матки на 5–7-й день менструального цикла таковы: воспалительные инфильтраты чаще из лимфоидных элементов вокруг желез и сосудов, наличие плазматических клеток, очаговый фиброз стромы, склеротические изменения спиральных артерий эндометрия. Комплексное лечение включает назначение антибиотиков, противовирусных, противовоспалительных средств, санацию влагалища, иммунотерапию, фазовую гормонотерапию, метаболическую терапию, физиолечение, озонотерапию.

N97.3. Женское бесплодие цервикального происхождения
Обусловлено деформацией шейки матки из-за травм и хирургических вмешательств с нарушением транспорта сперматозоидов в матку. Диагноз основывается на результатах кольпоскопии, офисной цервикоскопии и ГС, к методам лечения относят хирургическую коррекцию и программы ВРТ.

N97.4. Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами
Состояние, вызванное одновременно женскими и мужскими факторами. Может быть вызвано врожденными или приобретенными аномалиями мочеполовых органов, злокачественными новообразованиями, инфекциями мочеполовой системы, повышением температуры мошонки, варикоцеле, эндокринными нарушениями, генетическими дефектами, аутоиммунными реакциями, патозооспермией. Определяясь с тактикой ведения пары, акушер-гинеколог должен принимать во внимание заключение уролога (андролога), основанное в том числе и на показателях спермограммы (анализ действителен 6 мес); табл. 4. Консультация уролога (андролога) необходима при патозооспермии, лейкоспермии [микробиологическое (культуральное) исследование эякулята на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы], азооспермии [ретроградная эякуляция, гипогонадизм, генетический дефект (тестирование на микроделеции локуса AZF Y-хромосомы)], идиопатическом мужском бесплодии.

N97.8. Другие формы женского бесплодия
К таким формам бесплодия относится эндометриоз – в частности, эндометриоз яичников (чаще всего в форме эндометриоидных кист – эндометриом). Удаление эндометриом (согласно клиническим рекомендациям, показано при размерах более 3 см и подозрении на злокачественный процесс) повышает шансы наступления самостоятельной беременности. Однако при проведении повторных операций на яичнике по поводу эндометриоза у женщины с бесплодием необходимо оценить риск и пользу предполагаемого вмешательства, поскольку проведение повторных операций, направленных на восстановление естественной фертильности, при отсутствии показаний неоправданно затягивает применение программ ВРТ, к тому же оперативное вмешательство может приводить к снижению овариального резерва, что существенно снижает эффективность лечения методами ВРТ. Консервативное лечение включает медикаментозную терапию эндометриоза прогестагенами и агонистами ГнРГ (рекомендуется только для лечения болевого синдрома при эндометриозе). Медикаментозная терапия у женщин с эндометриозом I–II стадии при сохранной проходимости маточных труб и фертильной сперме партнера не увеличивает шансы наступления беременности (период ожидания наступления беременности после хирургического вмешательства должен составлять не более 6 мес, далее показано ВРТ). Программы ВРТ после хирургического лечения следует рекомендовать женщинам с эндометриозом III–IV стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа («ургентное» ЭКО).
Эндометриоз тела матки (аденомиоз) I–II стадии распространения не требует дополнительного лечения перед применением ВРТ. При аденомиозе III–IV стадии распространения показано назначение агонистов ГнРГ в течение 3–4 мес, что увеличивает частоту наступления беременности в программах ВРТ. Частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом III–IV стадии не превышает 10–15%, в этом случае следует говорить о программе суррогатного материнства. Упрощенный вариант алгоритма обследования пар с бесплодием представлен в рис. 1.
Бесплодие является довольно сложным и комплексным диагнозом, требующим правильного последовательного применения большого спектра диагностических и лечебных процедур. Чем раньше пациентка обратилась к врачу и чем раньше устранены причины заболевания, тем больше вероятность успешной терапии бесплодия. Слаженная работа различных специалистов: репродуктолога, уролога (андролога), эндокринолога и пр., – а также активное участие пациентки способствуют достижению желанной беременности.

Информация об авторе / Information about the author

Стрижова Татьяна Владимировна – канд. мед. наук, гинеколог-репродуктолог, ОП «Женская консультация» ГБУЗ «ГКБ им. Д.Д. Плетнева». E-mail: statyana333@gmail.com; ORCID: 0000-0002-2909-5440
Tatiana V. Strizhova – Cand. Sci. (Med.), Women's Consultation of Pletnev City Clinical Hospital. E-mail: statyana333@gmail.com; ORCID: 0000-0002-2909-5440

Статья поступила в редакцию / The article received: 03.04.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 14.04.2022

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.