Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии № 3-4 2022

Actual problems of female sexual health in gynaecological practice

Anna I. Fedorova

Abstract
The pathogenic factors of female sexual dysfunctions associated with gynecologic disorders, their treatment and preventive measures are considered in the article. The attention was also concentrated to the effects of oral contraception and therapy with oestrogen and testosteron for women sexuality.
Key words: female sexual dysfunction, hypoactive sexual desire, menopause, dyspareunia, androgen deficiency, contraception, endometriosis.
For citation: Fedorova A.I. Actual problems of female sexual health in gynaecological practice. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2022; 3–4: 5–11. DOI: 10.47407/kragr2022.2.34.000035

Введение
В последние десятилетия Всемирная организация здравоохранения рассматривает сексуальное здоровье как важную составляющую качественной и здоровой жизни. Наиболее эффективным считается биопсихосоциальный подход к проблемам сексуальности, рассматривающий их в единстве физиологических, психологических компонентов, а также социально-психологических взаимоотношений между полами. Физиологические механизмы обеспечивают возбудимость нервных структур, ответственных за сексуальные реакции, выраженность либидо. В то же время психоэмоциональные факторы (личностные характеристики, отношение к сексуальности, сексуальный опыт, партнерские отношения) имеют важнейшее значение для большинства аспектов женской сексуальности. Они могут подавить сексуальность, сублимировать ее в иные поведенческие и психоэмоциональные проявления, но также способствовать ее гармоничной реализации при весьма умеренном физиологическом (в частности, нейроэндокринном) обеспечении.
Гинекологу важно понимать множественность патогенетических механизмов сексуальных дисфункций (СД), уметь выявлять и корректировать факторы, способные нарушить сексуальное здоровье при гинекологических заболеваниях, в соответствии со своими профессиональными компетенциями, уметь работать в команде при наличии смешанных СД.
Данный обзор базируется на собственном обширном клиническом опыте и на изучении оригинальных статей, посвященных проблемам сексуальности.

Значение нейроэндокринной составляющей для женской сексуальности
Нейроэндокринная составляющая сексуальности связана с деятельностью глубинных структур мозга и эндокринных желез. Ее роль различна в разные жизненные периоды женщины. В пубертатном периоде и в начале сексуальной активности активизация нейроэндокринных процессов оказывает «мотивирующее» воздействие, необходимое для обучения сексуальному поведению. На ее фоне вырабатываются адекватные сексуальные реакции, привязываются к определенным ситуациям и действиям. Эндокринные нарушения в этот период могут затормозить формирование зрелой сексуальности, привести к набору неадекватного сексуального опыта и нарушениям последующей реализации сексуальности. В периоде зрелой сексуальности нейроэндокринная система обеспечивает эротизацию психической деятельности. Адекватно сформированная сексуальность при хорошей партнерской адаптации довольно устойчива к гормональным колебаниям. Основное значение в эндокринном обеспечении женской сексуальности имеют гормоны яичников. Их влияния разнонаправленны, а эффект далеко не всегда пропорционален уровню гормона в сыворотке крови. И это понятно – сложно исключить влияние психоэмоциональных факторов. Кроме того, основные процессы, определяющие сексуальные реакции, происходят в центральной нервной системе, а содержание в ней эстрадиола и тестостерона не обязательно коррелирует с их концентрациями в плазме крови. Все эти факторы определяют трудности точной оценки роли гормонов в обеспечении сексуальности.
Эстрадиол действует на синтез и передачу моноаминов (дофамина, норадреналина, серотонина), холинергических и ГАМК-нейротрансмиттеров. Он стимулирует высвобождение оксида азота эндотелиальными клетками, тем самым способствуя возбуждению. Конечным эффектом являются обеспечение возможности протекания сексуальных реакций, повышение способности к оргазму, сексуальному удовлетворению, усиление либидо. Следует отметить роль эстриола – эстрогена с наименьшей биологической активностью, но с высокой специфичностью связи с эстрогенными рецепторами нижнего отдела полового тракта. Он активизирует пролиферацию в слизистой оболочке влагалища, повышает растяжимость влагалища, его способность к вазоконгестии в ответ на сексуальную стимуляцию. Непосредственное же влияние на мотивационные аспекты либидо оказывают андрогены, а именно тестостерон. Многочисленные исследования показывают положительную связь между сексуальным интересом, эротическим фантазированием и уровнем тестостерона в плазме крови [1]. Он также повышает число нервных волокон в наружных половых органах, обеспечивая высокую генитальную эрогенную чувствительность и способствуя сексуальному возбуждению [2]. Важным является благоприятное влияние тестостерона на настроение, активность. Тестостерон участвует в обеспечении оргастической функции женщины: именно он может проникнуть в специфические структуры гипоталамуса и лимбической системы, ответственные за оргазм, и воздействовать после ароматизации в эстрадиол. Таким образом, эстрадиол и тестостерон синергично позитивно влияют на женскую сексуальность, и их эффекты трудно разделить.
Влияние гестагенов на либидо неоднозначно. Они действуют на головной мозг и способны конкурентно взаимодействовать с андрогенными рецепторами. Экзогенное введение гестагенов в течение всего менструального цикла может снижать настроение и либидо. Принципиальное значение имеют не столько концентрации гестагенов, сколько их тип и оказываемый эффект – антиандрогенный (ципротерона ацетат, дроспиренон, диеногест) или антиэстрогенный (прогестерон и особенно производные 19-нортестостерона и левоноргестрела снижают концентрацию эстрогенных рецепторов в органах-мишенях и ингибируют действие эстрадиола на молекулярном уровне – down-regulation).
В переходном периоде и менопаузе недостаток эстрогенов ведет к истончению слизистой влагалища, снижаются ее растяжимость, способность к вазоконгестии и любрикации в ответ на сексуальную стимуляцию. 
В результате затрудняется сексуальное возбуждение, появляется диспареуния. Выработка тестостерона может снижаться, оставаться прежней или ненадолго повышаться. Однако через несколько лет менопаузы уровень тестостерона, а также продукция дегидроэпиандростерона (ДЭА) и андростендиона снижаются практически у всех женщин. Снижение уровня тестостерона может сопровождаться снижением генитальной чувствительности, различными урогенитальными симптомами (тестостерон поддерживает состояние гладкомышечного слоя урогенитального тракта). Дефицит эстрадиола и тестостерона ведет к снижению либидо, сложностям достижения оргазма и сексуального удовлетворения. Нарушение общего состояния женщины, сна, быстрая утомляемость еще больше ухудшают качество женской сексуальности.
При мягком снижении выработки половых гормонов сексуальность может сохраняться на прежнем уровне еще довольно длительный период. Зависит это в большей степени от качества предшествующей половой жизни, важности сексуальности в шкале жизненных ценностей, удовлетворенности партнерскими отношениями, энтузиазма и тех личных ресурсов, которые каждый из партнеров вносит в сексуальные отношения [3].

Женские СД при эндокринных расстройствах
СД часто сопровождают эндокринные расстройства, могут быть их первыми симптомами и сигнализировать о заболевании. Сексуальное здоровье значимо для оценки качества жизни и субъективных результатов проводимой терапии. Это определяет важность внимания врачей к сексуальной функции пациенток и патофизиологии ее нарушений [4].
Поражения гипоталамо-гипофизарной системы (в результате кровопотери, тяжелых инфекций, интоксикаций, опухоли) могут приводить к различным СД. Более других состояний изучен гиперпролактинемический синдром (ГПС). Он нередко сопровождается снижением либидо и любрикации, затруднением возбуждения, диспареунией. Определение уровня пролактина крови является стандартом обследования при жалобах на снижение либидо.
ГПС имеет разные патогенетические механизмы, что требует различных терапевтических подходов. Партнерские пары нередко обращаются к врачу с жалобами на снижение либидо, сухость влагалища и диспареунию в послеродовом периоде. До окончания грудного вскармливания лечебные мероприятия, направленные на подавление секреции пролактина, не проводятся. При диспареунии используют препараты эстриола, не снижающие лактацию. Для коррекции сниженного либидо в этот период возможны только психотерапевтические мероприятия.
Медикаментозная коррекция гиперпролактинемии проводится агонистами дофамина, в первую очередь каберголином в стандартных дозировках. Своевременная терапия восстанавливает сексуальную функцию. При длительно существующем некорректируемом ГПС к первично эндокринным причинам СД присоединяются психогении, в том числе из-за влияния пролактина на психическую сферу, настроение. В этих случаях помимо нормализации уровня пролактина требуется помощь сексолога.

Эстрогенная недостаточность
СД вследствие дефицита эстрогенов наблюдаются при естественной или искусственной менопаузе, преждевременном истощении яичников, гипоталамической аменорее, гипопитуитаризме, в послеродовом периоде, при приеме агонистов гонадолиберина. Женщины чаще жалуются на вульвовагинальную атрофию (ВВА), снижение любрикации, диспареунию, снижение чувствительности эрогенных зон и, как результат, на снижение интереса к половой жизни. Изолированное нарушение либидо и возбуждения больше зависит от сексуального опыта женщины, партнерских отношений, стрессовых состояний, чем от выраженности эстрогенного дефицита.
Гиперандрогения наблюдается у женщин с поликистозом яичников (синдромом поликистозных яичников – СПКЯ), гирсутизмом, андрогенпродуцирующими опухолями яичников и надпочечников, гиперплазией коры надпочечников.
Повышенный уровень андрогенов у женщин с СПКЯ позволяет ожидать у них более высокого полового влечения. С другой стороны, нередко участвующие в патогенезе СПКЯ дефицит дофаминергической активности базального гипоталамуса, гиперпролактинемия и хронический стресс могут нивелировать позитивное влияние андрогенов на либидо [5]. Негативную роль играют различные психопатологические расстройства, характерные для СПКЯ. По данным исследований, они наблюдаются у 11,6–55,6% женщин и представлены тревожно-депрессивными состояниями, высоким уровнем агрессивности и негативизма, низкой стрессоустойчивостью [6]. Тем не менее имеется несколько клинических исследований, подтверждающих повышенное либидо у женщин с СПКЯ [7].
У женщин с гирсутизмом либидо часто снижено, что связывают с коморбидной депрессией и низкой самооценкой. Влияние антиандрогенной терапии на сексуальную функцию женщин с гиперандрогенией изучено слабо, а результаты исследований неоднозначны. Наблюдается как повышение либидо за счет возросшей самооценки при улучшении внешнего вида, так и его снижение.
Синдром женского андрогенного дефицита Низкий уровень тестостерона наблюдается у женщин с пангипопитуитаризмом, синдромом Тернера, ВИЧ-инфекцией, аутоиммунными заболеваниями, на фоне длительной терапии глюкокортикоидами, тироксином. При естественной менопаузе стойкое снижение уровня тестостерона, а также его прогормонов (ДЭА и андростендиона) встречается часто, но не обязательно, так как яичники могут сохранять способность к продукции ДЭА (20%). У женщин после хирургической менопаузы в плазме всегда снижены тестостерон, ДЭА и андростендион, а уровень тестостерона более низкий, чем у женщин контрольной группы того же возраста. 
У них всегда отмечается снижение активности лимбической системы и коры больших полушарий при исследовании методом электроэнцефалографии в ответ на демонстрируемые визуальные эротические стимулы [8]. Они также чаще говорят о снижении сексуальности. Постановка диагноза «синдром женского андрогенного дефицита» и терапия при этих состояниях дискуссионны. Большинство врачебных сообществ не рекомендуют клиницистам ставить диагноз «синдром женского андрогенного дефицита» из-за нечеткости его критериев. Определение нормативного порога андрогенного дефицита затруднено из-за неточности рутинных диагностических исследований при низких уровнях тестостерона. Валидизированные в некоторых исследовательских лабораториях методики жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии, обеспечивающие точное определение уровня тестостерона у женщин, трудны для клинического использования и тоже не имеют утвержденных нормативов. Не систематизированы исследования коморбидности между психосексуальной сферой и уровнем тестостерона в плазме. При их проведении недостаточно внимания уделяется психогенным влияниям, стилю половой жизни, что определяет противоречивость результатов. Однако клинически наблюдаемое усиление либидо и возбудимости на фоне препаратов тестостерона косвенно подтверждает, что его дефицит вызывает СД.

Женская сексуальность на фоне гормональной контрацепции
В практике гинеколога вероятность снижения либидо следует учитывать при назначении агонистов гонадолиберина, антиандрогенов, препаратов, содержащих чистые гестагены (медроксипрогестерона ацетат, дезогестрел, диеногест).
Дезогестрел (в составе препарата Лактинет®-Рихтер) чаще рекомендуют для послеродовой контрацепции, так как он не подавляет лактацию, а вероятностью негативного влияния на либидо на фоне физиологической гиперпролактинемии, также снижающей половое влечение, можно пренебречь. В других случаях предпочтительно использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
Оценка влияния КОК на сексуальность является сложным и не до конца изученным вопросом из-за многомерности сексуальности. Общепризнано их позитивное действие на психические компоненты сексуальности: уходит страх нежелательной беременности, женщина может сконцентрироваться на ощущениях от сексуального контакта без тревоги, спокойно и безопасно. КОК помогают в устранении ряда гинекологических проблем (болевой синдром при эндометриозе, дисменорея), позитивно влияют на внешний облик и повышают самооценку при клинических проявлениях гиперандрогении, акне. Однако 10–15% сексуально активных женщин на фоне приема КОК все же отмечают снижение либидо.
В 2019 г. Европейским обществом сексуальной медицины (ESSM) было принято Заявление о позиции по вопросу контрацепции и сексуальности. По данным метаанализов, снижение либидо при приеме КОК наблюдалось у 14,7% женщин, а его повышение – у 21,7% [9, 10]. Таким образом, исследования в целом не подтверждают негативного влияния КОК на сексуальность, однако необходимо обсуждение потенциально возможных отдельных механизмов влияния некоторых препаратов на сексуальность. Один из таких механизмов связывают с повышением синтеза гормона, связывающего половые стероиды, под действием этинилэстрадиола (ЭЭ) с последующим снижением свободного тестостерона. Однако эта версия не получила полной поддержки. Не до конца ясны ни динамика связывания тестостерона белками, ни значимость свободного тестостерона, ни его влияние на сексуальность, а с упрощенным пониманием этого процесса не согласны многие исследователи. В ряде исследований у женщин, получавших КОК с 30 мкг ЭЭ, удовлетворенность сексуальной жизнью была выше, чем при приеме КОК с 15 мкг ЭЭ [11].
В настоящее время нарушения либидо при использовании КОК большей частью связывают с типом используемого гестагена и наличием у него антиандрогенной активности (ципротерона ацетат, диеногест, дроспиренон). Эти препараты высоко востребованы из-за благоприятных эффектов на метаболические процессы и состояние кожи, но могут снижать активность женщины, ее половое влечение, влиять на настроение. Для предупреждения этих эффектов рекомендуют придерживаться некоторых установок. У женщин с выраженными клиническими признаками гиперандрогении и сформированной зрелой сексуальностью применение КОК с антиандрогенным эффектом обычно не вызывает негативных последствий. Улучшение состояния кожи может повысить самооценку и благоприятно повлиять на психоэмоциональный компонент либидо. Однако вероятность некоторого снижения полового влечения все равно не исключена. В этих случаях успешный сексуальный опыт поможет сгладить отрицательное воздействие, либо женщина, выявив причинно-следственную связь, обратится к врачу для смены препарата. Женщинам без проявлений гиперандрогении предпочтительнее использовать другие КОК.
Во врачебной практике часто встречаются женщины с избирательным характером гиперандрогении (обычно лишь с жирной себореей). Избирательность объясняют наличием двух изомеров 5α-редуктазы (фермента, переводящего тестостерон в активный дигидротестостерон), имеющих различную локализацию. В коже находится 5α-редуктаза 1-го типа, а в лимбической системе и половых органах – 5α-редуктаза 2-го типа. При высокой активности первого изомера у женщин наблюдают выраженные признаки себореи, при этом другие  проявления гиперандрогении отсутствуют. Нередко «проблемная кожа» сочетается с низкоэстрогенным фенотипом, вялостью, адинамией, склонностью к тревожно-депрессивным реакциям, невыраженному либидо. Использование КОК с антиандрогенным эффектом такими женщинами может существенно усугубить описанные признаки. Для пациенток с избирательной гиперандрогенией и склонностью к депрессивным состояниям наиболее приемлемы КОК, содержащие хлормадинона ацетат (ХМА). Этот гестаген обладает селективным антиандрогенным эффектом: блокирует только 5α-редуктазу 1-го типа и тем самым избирательно уменьшает влияние тестостерона на кожу и волосы. Как показали многочисленные исследования, ХМА в комбинации с ЭЭ (в составе препарата Белара®) не снижает либидо. Более того, было продемонстрировано его положительное влияние на психоэмоциональное состояние женщин – эмоциональную лабильность и тревожность. Проведенные исследования позволяют предположить, что ХМА, в отличие от других гестагенов, может повышать содержание аллопрегнанолона в некоторых участках головного мозга и в сочетании с ЭЭ не ингибирует положительного влияния его на β-эндорфин. Снижение же уровня аллопрегнанолона связано с тревожностью и депрессивными поведенческими расстройствами, а β-эндорфин участвует в развитии реакции на стресс, эмоциональной регуляции, механизмах боли [12]. Селективность ХМА в составе КОК позволяет избежать нежелательных побочных эффектов на либидо и настроение. Важен выбор контрацепции для молодых женщин, недавно начавших половую жизнь и еще только набирающих ее опыт. Прием ими КОК с антиандрогенным эффектом связан с определенными рисками. Как указывалось выше, в этот период чрезвычайно важна «эндокринная» мотивация к половой жизни, обеспечиваемая тестостероном. Ее недостаток может затормозить развитие зрелой женской сексуальности, сформировать негативный опыт половой жизни, «нужной только партнеру». Некоторые молодые женщины отказываются принимать КОК из-за нарушений настроения и либидо. Другие не жалуются на снижение либидо («не с чем сравнивать»), но через несколько лет часть из них могут оказаться пациентками сексолога в связи с нежеланием половой жизни, оргазмической дисфункцией, дисгармонией партнерских отношений, психосоматической проблематикой. Вот почему врач должен учитывать влияние назначаемых препаратов на женское либидо. При необходимости коррекции андрогензависимых кожных проявлений у молодых женщин в периоде становления сексуальной функции целесообразно предпочесть КОК с ХМА. Гипоэстрогенные и гипоандрогенные состояния при приеме КОК могут одинаково негативно влиять на любрикацию, вызывать ВВА и диспареунию. Последние чаще наблюдались при использовании КОК с низким уровнем ЭЭ (20 мг), при этом не было выявлено различий в зависимости от типа используемых гестагенов. Однако пока недостаточно исследований для окончательного решения вопроса о влиянии КОК на ВВА.
При СД у женщин обязательно выясняют метод контрацепции, тип используемого препарата и оценивают возможность их влияния на сексуальную функцию. ESSM при консультировании по поводу контрацепции рекомендует оценивать психосексуальный статус женщины, рассказывать о возможных побочных эффектах для каждого метода [9]. Через 3 мес приема КОК вновь оценивают сексуальную функцию. При снижении либидо определяют, связано ли это с контрацепцией. При выявлении психогенных механизмов нарушения либидо показана психокоррекционная работа. Если же предполагается, что снижение либидо связано непосредственно с приемом КОК, целесообразно:
• сменить КОК на негормональный метод контрацепции или на неоральную гормональную контрацепцию (вагинальное кольцо);
• сменить на другую оральную форму КОК с гестагеном без антиандрогенного действия или обладающим избирательным антиандрогенным действием (ХМА).
При снижении любрикации и симптомах ВВА рекомендуют заменить используемый КОК на другой с более высоким содержанием ЭЭ или натуральными эстрогенами либо использовать неоральные гормональные контрацептивы, негормональную контрацепцию [9, 10].

Женская сексуальность и менопаузальная гормональная терапия
Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) является оптимальным методом коррекции и профилактики симптомов менопаузы и СД. В соответствии с Международным глобальным консенсусом 2012 г. СД в пери- и постменопаузе являются показанием для назначения МГТ даже при отсутствии других симптомов [13].
Используется локальная и системная МГТ. Основным препаратом локальной МГТ является эстриол. Он связывается в основном с рецепторами нижнего отдела полового тракта и лучше других эстрогенов устраняет проявления генитоуринарного менопаузального синдрома (уровень доказательности А), диспареунию, повышает сексуальную чувствительность [14, 15]. Особенности фармакокинетики эстриола (негеномный путь реализации эффекта, кратковременное действие и минимальное системное воздействие) обеспечивают  безопасность его применения, отсутствие риска пролиферации эндометрия и эпителия молочной железы, отсутствие ограничений по возрасту и продолжительности применения. Особенно важна безопасность, поскольку отказ от МГТ часто связан с распространенной гормонофобией и онкофобией. Продолжаются исследования, направленные на снижение дозы эстриола для полного исключения его системного действия и обеспечения эффективности и безопасности. Этого удалось достичь сочетанием низких доз эстриола (0,03 мг)  с лактобактериями (Гинофлор Э®). Наиболее эффективной для поддержания сексуальности и устранения СД считается системная МГТ. Она устраняет вегетативные симптомы, ВВА, улучшает самочувствие. Назначение системных эстрогенов положительно влияет на либидо, оргастическую функцию, однако этот эффект скорее опосредованный. Прямое же влияние эстрогенов именно на либидо не имеет достаточного статистического подтверждения в литературе. В ситуации вероятного возрастного дефицита андрогенов важным может оказаться выбор гестагенного компонента МГТ. Использование гестагенов с антиандрогенным действием (дроспиренон, диеногест) может снижать либидо. Андроген-заместительная терапия до настоящего времени остается дискуссионным вопросом. По данным рандомизированных исследований, добавление препаратов тестостерона к МГТ эстрогенами и гестагенами улучшает сексуальность женщин после хирургической и естественной менопаузы [16]. Однако консенсус в вопросе целесообразности использования тестостерона большей частью достигнут только в отношении женщин после хирургической менопаузы. При естественной менопаузе назначение препаратов тестостерона при сниженном либидо является терапией off-label. В 2021 г. Международным обществом изучения женского сексуального здоровья (ISSWSH) был принят клинический гайдлайн по эффективности и безопасности препаратов тестостерона у женщин со сниженным либидо [16]. Он подтверждает их позитивное влияние в сочетании с эстроген-заместительной терапией на половое влечение менопаузальных женщин, определяет форму (только трансдермальная!) и дозу тестостерона (ориентируются на поддержание физиологического пременопаузального уровня тестостерона и на 1/10 одобренной ежедневной дозы для мужчин). Метаанализы не показали серьезных побочных эффектов использования тестостерона, однако недостаточно долговременных исследований, чтобы его назначение при сниженном половом влечении стало одобренным.
Стоит заметить, что в России нет рекомендованных для использования женщинами препаратов тестостерона. Хорошей альтернативой их назначению в менопаузе является тиболон – тканеселективный регулятор эстрогенной активности. При попадании его в организм образуются три метаболита, активирующиеся непосредственно в органах и тканях. Два метаболита взаимодействуют с эстрогенными рецепторами, а один – с гестагенными и, что важно, с андрогенными рецепторами головного мозга. Тиболон хорошо зарекомендовал себя при сниженном либидо у менопаузальных женщин.

СД при эндометриозе
Наиболее частой СД при эндометриозе является глубокая диспареуния (25–47% по результатам исследований), причем у 70% она может долго сохраняться после полового акта и около 1/2 женщин из-за этой боли отказываются от половых контактов [15]. Диспареуния может быть вызвана тракциями неэластичного параметрия, давлением на эндометриоидные образования, повреждением нервов за счет глубокой стромальной инвазии. Она чаще наблюдается при эндометриозе крестцово-маточных связок, однако не является простым эквивалентом распространенности, расположения и выраженности гетеротопий. Диспареуническая боль при эндометриозе в значительной степени – боль нейропатическая, связанная с поражением или дисфункцией нервной системы. Важный вклад в ее формирование вносят периферическая сенситизация за счет вырабатываемых эндометриоидными гетеротопиями эстрогенов, феномены гипералгезии и центральной сенситизации.
Исследования показывают отсутствие четкой корреляции между типом и распространенностью эндометриоза, тяжестью диспареунии и качеством сексуальной функции. Целый ряд психосексуальных факторов могут как усилить, так и ослабить выраженность СД: личностные особенности женщины, тревожные и депрессивные состояния, характер партнерских отношений (поддержка партнера или обиды, конфликты и отвержение), опыт половой жизни, отношение к сексуальности и возможности сексуальной адаптации. Все это влияет на уровень восприятия, характер интерпретации симптомов и, соответственно, на выраженность СД [17]. В частности, известно, что удовольствие при сексуальном возбуждении обладает аналгезирующим действием, и этот факт эффективно используется в терапии СД.
Терапия эндометриоза агонистами гонадолиберина быстро и эффективно устраняет глубокую диспареунию, однако часто снижает либидо, затрудняет возбуждение, вызывает ВВА и, как следствие, поверхностную диспареунию. После ее прекращения нередки рецидивы диспареунии. Более стойкое действие на диспареунию и меньшее негативное воздействие на другие проявления сексуальности оказывает длительный прием диеногеста. На фоне его приема возможно снижение либидо, возбуждения и любрикации, однако они корректируемы, и при хорошем предшествующем сексуальном опыте оргастическая функция и удовлетворенность половым актом бывает достаточно высокой. Наиболее эффективным для лечения диспареунии и улучшения качества жизни считают сочетание хирургического лечения с последующим назначением диеногеста (например, препарата Зафрилла®) [18].
Многомерность влияния эндометриоза на сексуальность требует помимо соматоориентированной терапии восстановления удовлетворительного психоэмоционального состояния, обучения женщины стратегиям преодоления стресса, психосексуального консультирования, направленного на восстановление партнерских и сексуальных отношений. В Российских клинических рекомендациях по ведению эндометриоза 2020 г. отмечена необходимость направлять женщин к медицинскому психологу и сексологу при изменениях психоэмоционального фона и наличии СД.

Заключение
Терапия СД требует комплексного подхода, осуществление которого большей частью находится в компетенции сексологов и психотерапевтов. Задачи гинеколога по поддержанию сексуального здоровья:
• активный сбор сексуального анамнеза (удобно и быстро это можно сделать, используя анкету «Индекс сексуальной функции женщин»);
• своевременная диагностика и коррекция нарушений эндокринного обеспечения сексуальности;
• учет негативного влияния на сексуальность некоторых препаратов, оценка необходимости их назначения и возможности замены;
• учет возраста, исходного состояния гормональной и сексуальной функции женщины при выборе метода контрацепции;
• всесторонняя оценка целей МГТ, в том числе востребованности сексуальной функции, и использование конкретных препаратов для решения конкретных задач;
• формирование у женщин позитивного отношения к половой жизни.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Сonflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Федорова Анна Игоревна – д-р мед. наук, проф. каф. психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ 
им. И.И. Мечникова», врач акушер-гинеколог высшей категории, врач-сексолог высшей категории. E-mail: feanna@inbox.ru; 
ORCID: 0000-0002-8657-5002

Anna I. Fedorova – D. Sci. (Med.), Prof., Mechnikov North-Western State Medical University. 
E-mail: feanna@inbox.ru; ORCID: 0000-0002-8657-5002

Статья поступила в редакцию / The article received: 01.12.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 22.12.2022