Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии № 3-4 2022
Клинический случай беременности у пациентки с зеркальным расположением органов
Аннотация
В современной медицине практикующие врачи – акушеры-гинекологи сталкиваются с заболеваниями у пациенток, которые нуждаются в постоянном мониторинге и лечении врачами различных специальностей. Успех в лечении патологий и ведении беременности у данных женщин будет зависеть от преемственности в работе врачей. Одним из таких заболеваний является синдром Зиверта–Картагенера. В статье представлены обзор литературы о современных представлениях о данном заболевании, клинический случай спонтанной беременности у пациентки и особенности ведения беременности, которые привели к успешному исходу.
Ключевые слова: бесплодие, первичная цилиарная дискинезия, мукоцилиарный клиренс, синдром Зиверта–Картагенера, декстракардия, обратное расположение органов, бронхоэктазы, синусит.
Для цитирования: Михалевич С.И., Рубахова Н.Н., Спиридонова Е.В., Креер С.А. Клинический случай беременности у пациентки с зеркальным расположением органов. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2022; 3–4: 28–33.
DOI: 10.47407/kragr2022.2.34.000039
В современной медицине практикующие врачи – акушеры-гинекологи сталкиваются с заболеваниями у пациенток, которые нуждаются в постоянном мониторинге и лечении врачами различных специальностей. Успех в лечении патологий и ведении беременности у данных женщин будет зависеть от преемственности в работе врачей. Одним из таких заболеваний является синдром Зиверта–Картагенера. В статье представлены обзор литературы о современных представлениях о данном заболевании, клинический случай спонтанной беременности у пациентки и особенности ведения беременности, которые привели к успешному исходу.
Ключевые слова: бесплодие, первичная цилиарная дискинезия, мукоцилиарный клиренс, синдром Зиверта–Картагенера, декстракардия, обратное расположение органов, бронхоэктазы, синусит.
Для цитирования: Михалевич С.И., Рубахова Н.Н., Спиридонова Е.В., Креер С.А. Клинический случай беременности у пациентки с зеркальным расположением органов. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2022; 3–4: 28–33.
DOI: 10.47407/kragr2022.2.34.000039
A clinical case of pregnancy in a patient with a mirror arrangement of organs
Stanislava I. Mikhalevich1, Nataliia N. Rubakhova1, Elena V. Spiridonova2, Svetlana A. Kreyer1
Abstract
In modern medicine, practicing obstetricians and gynecologists face diseases in patients who need constant monitoring and treatment by doctors of various specialties. Success in treating pathologies and managing pregnancy in these women will depend on continuity in the work of doctors. One such disease is syndrome Siewert–Kartagener’s. The article presents a review of the literature on modern concepts of this disease, a clinical case of spontaneous pregnancy in a patient, and the features of pregnancy management that led to a successful outcome.
Key words: infertility, primary ciliary dyskinesia, mucociliary clearance, Siewert–Kartagener’s, syndrome, dextrocardia, situs inversus, bronchiectasis, sinusitis.
For citation: Mikhalevich S.I., Rubakhova N.N., Spiridonova E.V., Kreyer S.A. A clinical case of pregnancy in a patient with a mirror arrangement of organs. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2022; 3–4: 28–33. DOI: 10.47407/kragr2022.2.34.000039
В 1902 г. русский физиолог и терапевт немецкого происхождения Альфонс Карлович фон Зиверт описал первичную цилиарную дискинезию как триаду, которая включает обратное расположение внутренних органов, синусит и бронхоэктазы, при этом бронхоэктазы автор считал врожденными [1]. В 1933 г. схожие наблюдения подробно описал швейцарский врач Манес Картагенер. Автор также предположил врожденный характер бронхоэктазов [2]. С этого момента заболевание, характеризующееся сочетанием обратного расположения внутренних органов (situs viscerum inversus) с бронхоэктазией и пансинуситом, получило название синдрома Зиверта–Картагенера (СЗК).
СЗК (Международная классификация болезней 10-го пересмотра: Q89.3) – генетически детерминированное заболевание, в основе которого лежат врожденные дефекты строения ресничек мерцательного эпителия респираторного тракта и аналогичных структур, например маточных труб, приводящие к нарушению их двигательной активности [3, 4]. Данная патология устанавливается с частотой 1 случай на 15–60 тыс. родившихся живыми [5].
При данной патологии полная транспозиция внутренних органов встречается в 50% случаев, также у 12% отмечается неясное расположение внутренних органов: полиспления (левый изомеризм), аспления (правый изомеризм), удвоение нижней полой вены и сложные врожденные пороки сердца, частота которых в 200 раз выше, чем в общей популяции [6].
Причиной бесплодия у женщин с СЗК считается нарушение движения жидкости в маточных трубах в результате дискинезии цилиарного эпителия (ДЦЭ) [7].
Выявлено значительное количество генов и их мутаций, которые могут быть в основе заболевания. Около 65% больных с ДЦЭ характеризуются биаллельной мутацией, идентифицированной в одном из 32 известных генов [3], чаще всего – в 12 из них: DNAI1, DNAH5, NME8, DNAH11, DNAI2, DNAAF2, RSPH4A, RSPH9, DNAAF1, CCDC39, CCDC40, DNAL1. Наиболее часто СЗК возникает в результате мутаций в генах DNAI1 (2–9%) и DNAH5 (15–20%). Мутации в гене DNAI1 вызывают первичную цилиарную дискинезию 1-го типа. Мутации в гене DNAH5 вызывают первичную цилиарную дискинезию 3-го типа. Поиск мутаций в указанных генах на сегодняшний день является лучшим методом диагностики. Эти гены кодируют белки, которые образуют внутреннюю структуру двигательных ресничек.
В основе ДЦЭ лежат дефектные реснички, которые должным образом не двигаются или вообще не способны к движению. Электронно-микроскопические исследования у пациенток с СЗК выявили отсутствие центрального стержня у ресничек назального и трубного эпителия [7].
Принято считать, что СЗК наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Но не исключено, что цилиарные дефекты могут быть следствием свежей мутации [8].
При классическом развитии заболевания уже с первых дней жизни отмечаются затруднение носового дыхания (сопение), гнойное отделяемое из носа, частое развитие отита, повторные бронхиты и пневмонии. Позднее обнаруживается гнойный или слизисто-гнойный эндобронхит, затем развивается ограниченный пневмосклероз с деформацией бронхов. В дальнейшем это может привести к формированию бронхоэктазов. В старшем возрасте выявляется нарушение репродуктивной функции (у мужчин – снижение подвижности сперматозоидов, гипоспермия, бесплодие, у женщин – внематочная беременность и бесплодие) [5].
Диагноз СЗК устанавливают на основании сочетания симптомов поражения носоглотки и околоносовых пазух, бронхолегочной системы с частичной или полной инверсией внутренних органов. Так как состояние назального клиренса хорошо отражает состояние легочного клиренса, в клинической практике сахариновый тест используется для скрининга СЗК и других заболеваний, состояний, сопровождаемых нарушением мукоцилиарного клиренса. Метод прост, не требует дорогостоящего диагностического оборудования. Он заключается в том, что пациенту, сидящему неподвижно на стуле с несколько наклоненной вперед головой, на медиальную часть нижнего носового хода назальным пинцетом помещают 1 таблетку сахарина (размером примерно 1 мм3) и измеряют время от момента введения сахарина в носовую полость до появления ощущения сладкого вкуса во рту. Во время проведения теста пациента просят не втягивать резко воздух носом и не чихать. В норме это время составляет 5–8 мин. При инфекциях, воздействиях токсических газов, атрофических ринитах, хронических синуситах время увеличивается до 9–20–30 мин и более. Тест проводится не ранее чем через 2 нед после острой респираторной инфекции или обострения хронического процесса в респираторной системе и позволяет оценить мукоцилиарную активность в динамике. Высокочувствительным методом исследования мукоцилиарного клиренса является рентгенографический метод. Так, тефлоновые диски диаметром 1 мм помещают через бронхоскоп на слизистую оболочку трахеи и следят за их движением на мониторе или фиксируют на видеопленке с регистрацией времени. Скорость их движения вычисляется по пройденному ими расстоянию. В последние годы более предпочтительным методом во многих странах является радиоаэрозольный. Этот неинвазивный метод, относительно простой, недорогой и высокоинформативный, дает возможность напрямую контролировать состояние мукоцилиарного клиренса во всех отделах трахеобронхиального дерева. Однако этот метод, как и два описанных выше, дает представление о суммарном функционировании мерцательного эпителия и транспорта слизи по респираторному тракту [9, 10].
Исследование подвижности ресничек возможно в браш-биоптате слизистой оболочки бронха или носа с помощью фазово-контрастного микроскопа. Между тем такое исследование требует сочетания сложных методик и дорогостоящего оборудования как в процессе подготовки материала, так и для микроскопического исследования и измерения частоты биения ресничек. Недостатком метода является и то, что исследование проводится in vitro, когда мерцательный эпителий лишен нервно-гуморальной регуляции. Ультраструктурные дефекты ресничек выявляются с помощью электронной микроскопии. Однако этот метод используется преимущественно в научных целях в силу высокой стоимости и сложности оборудования [11].
При рентгеноскопическом исследовании грудной клетки выявляется, что сердце расположено в правой половине груди, дуга аорты определяется на уровне
I ребра. В области поражения определяются инфильтрация легочной ткани и ячеистость легочного рисунка. На стороне поражения купол диафрагмы, как правило, приподнят и малоподвижен. На рентгенограммах околоносовых пазух отмечается их затемнение. С помощью бронхографии и компьютерной томографии находят, что правое легкое имеет двухдолевое, а левое – трехдолевое строение; обнаруживаются одно-, реже двухсторонние бронхоэктазы. При бронхоскопии выявляется диффузный бронхит с довольно обильным гнойным секретом в пораженных бронхах [12]. При выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) отмечается зеркальное расположение внутренних органов [13]. В микробной флоре у больных с СЗК отмечается преобладание Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aeruginosa. В микрокультуре мокроты часто встречаются бактерии нескольких типов, а преобладание нетуберкулезных микобактерий отмечается в 15% случаев [14, 15].
Представленное клиническое наблюдение интересно не только в самом случае самопроизвольно наступившей беременности у пациентки с СЗК, но и в особенностях ее ведения вследствие тяжелой бронхолегочной патологии.
Клинический случай
Пациентка Ш., 29 лет на момент обращения к врачу. При рождении в 1990 г. была переведена из палаты новорожденных в отделение интенсивной терапии и реанимации в крайнем тяжелом состоянии.
С 14.05.1990 по 26.05.1990 находилась на стационарном лечении с диагнозом: аспирационная бронхопневмония, дыхательная недостаточность 2-й степени (ДН-2). 28.05.1990 снова госпитализирована с тем же диагнозом, а также выраженным обструктивным синдромом, одышкой, температурой субфебрильных цифр. С 2-летнего возраста отмечались частые простудные заболевания. Тогда же в связи с продолжающимся кашлем и выраженной слабостью была госпитализирована с диагнозом: правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, ДН-1, декстракардия.
В 1995 г. направлена к аллергологу и пульмонологу, выставлен диагноз: бронхиальная астма, хроническая пневмония, ДН-2. В 1995 г. больная была госпитализирована с жалобами на кашель, затруднение носового дыхания, вялость, общую слабость в Гомельскую областную клиническую больницу, отделение детской пульмонологии, выставлен диагноз: синдром Картагенера, двухсторонняя хроническая неспецифическая пневмония, непрерывно рецидивирующее течение, ДН-2; гипосмия; аденоиды 3-й степени.
В дальнейшем с 1995 по 2009 г. пациентка наблюдалась в отделении педиатрии Гомельской областной клинической больницы, отделении пульмонологии Гомельской областной туберкулезной клинической больницы по поводу обострений хронической бронхолегочной инфекции (2–3 раза в год).
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки пациентки в 5-летнем возрасте было выявлено: легкие вздуты, грудная клетка бочкообразной формы. Сердце расположено справа. С обеих сторон легочный рисунок обеднен, справа в нижних отделах деформирован. Диафрагма неровная, с наличием спаек без признаков осумкованного плеврита. В С2 определены округлой формы затемнения размерами 1,5×1,5 см без четких контуров с дорожкой к расширенному корню. Слева средняя доля уменьшена в размере, передний синус затемнен. Легочный рисунок деформирован. В С10 бронхоэктазы.
В 2005 г. проводилась компьютерная томография органов грудной клетки и ОБП. При обследовании выявлено: грудная клетка деформирована – правая ее половина уменьшена в объеме. Отмечается обратное расположение внутренних органов грудной клетки и ОБП. Справа задненижние отделы легкого апневматичны, определяются с четким контуром фиброателектаз, плеврокардиальные и плевродиафрагмальные спайки. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. В мокроте определялись грибковая флора, гемофильная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк. Больной проводилась терапия антибиотиками, муколитиками, противогрибковыми препаратами, витаминами, иммуномодуляторами, неоднократно осуществлялись санационные бронхоскопии. Пациентке проводились курсы лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики, массажа грудной клетки, физиотерапия, фитотерапия. При обследовании сатурация кислорода составляла 96–98%.
В 2010 г. больная госпитализирована в пульмонологическое отделение 9-й Городской клинической больницы г. Минска с диагнозом: синдром Картагенера, полная инверсия внутренних органов, пансинусит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 1-й степени, смешанная форма, ДН-1. Назначено лечение: цефтриаксон, ципрофлоксацин, амброксол, эуфиллин, дексаметазон, Беротек, АЦЦ, аскорбиновая кислота, флуконазол, диклофенак, Мидокалм. Осенью 2012 г. в связи с развитием кровохарканья поступила в пульмонологическое отделение Гомельской областной туберкулезной клинической больницы с диагнозом: триада Картагенера–Зиверта; вторичные бронхоэктазы нижней доли левого легкого; бронхообструктивный синдром; бронхиальная астма; кровохарканье, ДН-0. Проводилось лечение: бромгексин, этамзилат, АЦЦ, эуфиллин, левофлоксацин, цефтазидим, новокаин, этамзилат, эуфиллин, физиотерапевтическое лечение, КВЧ-терапия.
В 2013 г. госпитализирована в гинекологическое отделение 5-й Городской клинической больницы г. Минска с диагнозом: нарушенная трубная беременность слева; хронический гастрит; бронхиальная астма; СЗК. Оперативное лечение: лапаротомия по Пфанненштилю, трубэктомия слева. Получала препараты: этамзилат, амикацин, Промедол, кеторолак.
В 2014 г. поступила в гинекологическое отделение 1-го Городского противотуберкулезного диспансера г. Минска с диагнозом: двухсторонний туберкулезный сальпингит? Бесплодие 2. Хронический тонзиллит. Хронический аднексит. Хронический гастрит. ХОБЛ. Получала препараты: метронидазол, витамины В1, В6, С, Е, плазмол, лоратадин, ципрофлоксацин, флуконазол, тампоны с Димексидом. Туберкулезная этиология заболевания исключена. В 2015 г. пациентке проведена магнитно-резонансная томография гипофиза, обнаружена микроаденома гипофиза, обследован уровень пролактина, назначен в связи с гиперпролактинемией каберлин 1/2 таблетки 1 раз в 10 дней. При обследовании оториноларингологом в этом же году выявлены множественные полипы носовой полости, хронический полисинусит. В этом же году выполнена операция: двухсторонняя эндоскопическая инфундибулотомия, двухсторонняя верхнечелюстная синусотомия, эндоскопическая септопластика, двухсторонняя подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, двухсторонняя латероконхопексия, двухсторонняя задненижняя конхотомия. Больной в связи с обострениями заболевания проводились антибиотикотерапия, лечение глюкокортикоидами, бронходилататорами, антигистаминными препаратами, антигрибковая терапия, витаминотерапия, противовоспалительная терапия, лечение иммуномодуляторами. Выполнены в стационарных условиях три санационные бронхоскопии с эндобронхиальным введением цефотаксима; иммуномодулирующая, муколитическая и витаминотерапия. После лечения отмечалась положительная динамика в виде уменьшения кашля и количества мокроты. Мокрота приобрела слизистый характер, уменьшилась слабость, повысилась толерантность к физической нагрузке.
В 2018 г. поступила в гинекологическое отделение 1-го Городского противотуберкулезного диспансера г. Минска с диагнозом: двухсторонний туберкулезный сальпингит? Бесплодие 2. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Хронический тонзиллит. Хронический аднексит. Хронический гастрит. ХОБЛ. Данных в пользу туберкулезного поражения гениталий не получено. Метросальпингография: правая маточная труба проходима, левая маточная труба отсутствует. Получала препараты: витамины С, Е, плазмол, лоратадин, свечи индометациновые, тампоны с Димексидом, ультразвук с 1% гидрокортизоном на паховую область. Амбулаторно принимала ингаляции ипратропия бромида и фенотерола, периодически – ацетилцистеин, Мукалтин.
Обследована в 2018 г. на инфекции, передающиеся половым путем, обнаружена уреаплазма, санировалась вместе с мужем. Иммунологический фактор исключен. Спермограмма мужа указывает на фертильность. Генетический паспорт: выявлена мутация, существенно повышающая риск тромбообразования (гена F2-№3). Общий физиологический риск нарушения нормального физиологического течения беременности существенно повышен – выявлены также неблагоприятные варианты генов в гомозиготном варианте – PAI-1 (№6), MTHFR (№7), в гетерозиготном варианте – F1, VEGF. Наблюдалась в Городском клиническом роддоме №2 в консультативно-диагностическом отделении (Городском центре планирования семьи) с 2018 г. с диагнозом: бесплодие 2, смешанная форма (трубно-перитонеальный фактор и эндокринный фактор). ОАГА. Хронический сальпингоофорит с проходимостью правой маточной трубы. Спаечный процесс органов малого таза (СПОМТ). Микроаденома гипофиза, медицинская компенсация. СЗК. ХОБЛ I стадии, смешанный тип, ремиссия. Бронхоэктазы в нижней доле легкого справа, ДН-1. Хронический синусит. Мутация генов тромбогенного риска. Пациентке планировалось экстракорпоральное оплодотворение. 14.10.2019 установлен факт спонтанно наступившей беременности, диагноз: беременность
10 нед. Состоит в браке, регулярная половая жизнь в течение 7 лет. Менструации с 11 лет, установились с 12 лет, по 4 дня, через 24 дня. Последняя менструация с 06.08.2019. Настоящая беременность – вторая, наступила спонтанно. Взята на учет по беременности 18.10.2019, диагноз: беременность 10 нед. ОАГА. Хронический сальпингоофорит. СПОМТ. Микроаденома гипофиза, медицинская компенсация. СЗК. ХОБЛ I стадии, смешанный тип, ремиссия. Бронхоэктазы в нижней доле легкого справа, ДН-1. Хронический синусит. Микроаденома гипофиза, медицинская компенсация. Мутация генов тромбогенного риска. Беременная наблюдалась в группе риска по невынашиванию, хронической фетоплацентарной недостаточности, внутриутробному инфицированию, гестозу, кровотечению, тромбоэмболическим осложнениям. Индивидуальный план ведения беременности согласован совместно с сотрудниками кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, кафедры акушерства и гинекологии БГМУ, заведующей отделения. Рекомендованы: консультация пульмонолога, гематолога, оториноларинголога, терапевта, генетика, кардиолога 1 раз в триместр и по показаниям, УЗИ ОБП, УЗИ сердца, электрокардиография 1 раз в триместр и по показаниям. Выполнялись 1 раз в месяц обследования: коагулограмма, уровень D-димеров, протеина S, биохимический анализ крови. Рекомендовалось контролировать бактериальный спектр мокроты не реже 1 раза в триместр. Плановые госпитализации в сроки 20–22 нед, 28–30 нед, 38–39 нед. Получены следующие результаты обследований. Общий анализ крови – в пределах нормы до 29-й недели в пределах нормы, далее гемоглобин 109–110 г/л. Общий анализ мочи на протяжении всей беременности в пределах референсных значений, группа крови – В(III) Rh-положительная. ВИЧ (два обследования) – отрицательный, сифилис (два обследования) – отрицательный, гепатиты (В, С) – отрицательный результат, биохимический анализ крови (5 обследований) – без патологии, тиреотропный гормон, тироксин, антитела к тиреопероксидазе – в пределах нормы, обследование на токсоплазмоз, краснуху, вирус герпеса, цитомегаловирус – отрицательные дважды, глюкоза крови в пределах референсных значений, обследование на микоплазмы и хламидии методом полимеразной цепной реакции – отрицательный результат. Цитология без особенностей, в посевах на флору и чувствительность к антибиотикам из шейки матки патогенной бактериальной флоры не выявлено трижды, однократно – эпидермальный стафилококк 103. В мазках на флору дважды обнаружены дрожжеподобные грибы. Показатели коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время в пределах 27,8–29,2 с, D-димеры 160–258 нг/мл, фибриноген 3,52– 4,81 г/л, протромбиновое время 11,1–13,9 с, международное нормализованное отношение 1–1,29, протеин S 36–36,8%, гомоцистеин 8,73 мкмоль/л, антитромбин 95–96%. Обследована на антифосфолипидный синдром – отрицательный результат. На электрокардиограмме – праворасположенное сердце. Эхокардиография (ЭхоКГ) беременной в I триместре: транспозиция внутренних органов, зеркальная декстракардия (левосформированнное проворасположенное сердце), уплотнение створок митрального клапана с митральной регургитацией 1-й степени, трикуспидальная регургитация 1–2-й степени, регургитация на клапане легочной артерии 1-й степени. Полости сердца не расширены, аномальные хорды в полости левого желудочка (ЛЖ), общая и локальная сократительная функция миокарда ЛЖ в норме, фракция выброса по Симпсону 64%. Полость перикарда и плевральные полости без особенностей. ЭхоКГ беременной во II триместре: транспозиция внутренних органов, декстракардия, камеры сердца не расширены, стенки не уплотнены, систоло-диастолическая функция миокарда ЛЖ удовлетворительная. ЭхоКГ беременной в III триместре: транспозиция внутренних органов, декстракардия, камеры сердца не расширены, нерезкое уплотнение створок митрального клапана, аортального клапана, систоло-диастолическая функция миокарда ЛЖ удовлетворительная, регургитация на клапане легочной артерии 1–2-й степени, на клапане легочной артерии – 1-й степени, на митральном клапане – 1-й степени.
УЗИ ОБП в I триместре: каликоэктазия справа, обратное расположение внутренних органов.
УЗИ ОБП во II триместре: признаки расширения чашечно-лоханочной системы и повышенной подвижности левой почки, обратное расположение внутренних органов.
УЗИ ОБП в III триместре: признаки расширения чашечно-лоханочной системы и повышенной подвижности левой почки, обратное расположение внутренних органов, особенности строения желчного пузыря.
УЗИ щитовидной железы (ЩЖ) в I триместре: гипоплазия, микрокиста правой доли ЩЖ.
УЗИ плода в I триместре: беременность 12 нед и
1 день, без патологии.
УЗИ плода во II триместре: беременность 19 нед и
5 дней, врожденных пороков сердца не выявлено.
УЗИ плода в III триместре: беременность 32 нед и
2 дня, без патологии.
Консультирована генетиком ГУ РНПЦ «Мать и дитя» в декабре 2019 г. Диагноз: СЗК (аутосомно-рецессивный тип наследования). Риск рождения ребенка с такой наследственной патологией низкий, с пороками развития – 4,5% (общепопуляционный).
Консультирована пульмонологом Минского клинического консультативно-диагностического центра в 5–6 нед беременности. Из мокроты выделена синегнойная палочка. Диагноз: СЗК. ХОБЛ, легкое течение, смешанный тип, фаза неполной ремиссии. Вторичные бронхоэктазы в нижней доле справа. Фиброателектаз нижней доли правого легкого. Высев
P. aeruginosa, ДН-1. Беременность 5–6 нед. Рекомендовано: ингаляции физиологического раствора 5 мл 1–2 раза в день длительно, сальбутамол по 2 вдоха при затруднении дыхания, Геделикс по 1 чайной ложке 2–3 раза в день 10 дней при усилении кашля, антибактериальная терапия при обострении. В 16 нед беременности в связи с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией и ухудшением самочувствия, затруднением дыхания консультирована повторно пульмонологом, сатурация кислорода 95%, рекомендован Фликсотид 125 мкг по 1 вдоху 2 раза в день 2 мес, полоскать рот водой, ингаляции физиологического раствора (минеральной воды) 5 мл 1–2 раза в день длительно.
Консультирована гематологом Минского клинического консультативно-диагностического центра в 5–6 нед беременности. Диагноз: беременность 5–6 нед, отягощенный акушерский анамнез, 1 внематочная беременность 2013 г., отягощенный семейный анамнез по тромбозу, неблагоприятные варианты генов в гомозиготном варианте – PAI-1 (№6), MTHFR (№7), в гетерозиготном варианте – F1, VEGF. Рекомендовано: прием фолиевой кислоты по 4 мг/сут, обследование на антифосфолипидный синдром. Повторно консультирована в сроке 7–8 нед. Учитывая дефицит протеина S, данные генетического паспорта, рекомендовано: прием Кардиомагнила 75 мг/сут, препарат Курантил не принимать, учитывая ХОБЛ, контроль коагулограммы, уровня D-димеров, протеина S 1 раз в месяц. Последующие консультации – динамическое наблюдение. Консультирована эндокринологом в Городском эндокринологическом диспансере в сроке беременности
10 нед. Диагноз: гипоплазия ЩЖ (объем ЩЖ 6,3 см3), микрокиста правой доли, эутиреоз. Синдром гиперпролактинемии в анамнезе. Рекомендовано: Йодомарин 200 мкг 1 таблетка 1 раз в сутки.
Консультирована кардиологом в Городском центре экстрагенитальной патологии при беременности в I, II, III триместрах. Диагноз: СЗК. ХОБЛ, легкое течение, смешанный тип, фаза неполной ремиссии. Вторичные бронхоэктазы в нижней доле справа. Фиброателектаз нижней доли правого легкого. Малые аномалии сердца (МАС): пролапс митрального клапана (ПМК) 1-й степени с митральной регургитацией (МР) 1, трикуспидальной регургитацией (ТР) 1–2, Н0. Рекомендован прием Кардиомагнила 75 мг 1 раз в день.
Консультирована терапевтом в 11-й городской поликлинике г. Минска 5 раз. Диагноз: СЗК. ХОБЛ, легкое течение, смешанный тип, фаза неполной ремиссии. Вторичные бронхоэктазы в нижней доле справа. Фиброателектаз нижней доли правого легкого. МАС: ПМК 1-й степени с МР 1, ТР 1-2, Н0. Гипоплазия ЩЖ, микрокиста правой доли, эутиреоз. Рекомендовано: сальбутамол 2 вдоха при затруднении дыхания, Йодомарин 200 мкг/сут, Кардиомагнил 75 мг/сут, поливитамины для беременных. Консультирована оториноларингологом в сроке беременности до 12 нед и в 29 нед беременности. Диагноз: хронический риносинусит, вне обострения. Рекомендовано: регулярное увлажнение слизистой оболочки носа. Консультирована стоматологом и офтальмологом до 12 нед беременности: без патологии.
На протяжении всей беременности получала бронхолитические и муколитические средства, фолиевую кислоту 4 мг/сут, Кардиомагнил 75 мг/сут до 37-й недели беременности, курсами поливитамины для беременных, препараты магния, с 29-й недели, учитывая гемоглобин 109 г/л, назначен препарат железа Ферромед по 1 таблетке 2 раза в день. В 29 нед беременности в связи с угрозой прерывания получала папаверин 2% внутримышечно. Повышения артериального давления, протеинурии, отеков на протяжении беременности не отмечалось. Общая прибавка массы тела 14 кг. Плановая госпитализация в сроке беременности 38–39 нед. Поступила с началом родовой деятельности для родоразрешения в акушерское обсервационное отделение ГУ РНПЦ «Мать и дитя» 07.05.2020. Состояние при поступлении удовлетворительное. Диагноз: беременность 38–39 нед, 1-й период 1-х срочных родов. Головное предлежание. Полное обратное расположение внутренних органов (situs viscerum invertus). СЗК. ОАГА. Хронический сальпингоофорит. СПОМТ. Микроаденома гипофиза, медицинская компенсация. ХОБЛ I стадии, смешанный тип, ремиссия. Бронхоэктазы в нижней доле легкого справа, ДН-1. Хронический синусит. МАС: ПМК 1 ст. МР 1 ст. ТК 1–2 ст., РкЛА 1 ст. Полиморфизм генов в гомозиготном варианте – РАI-1, MTHFR (C 677T), в гетерозиготном варианте – F1, VEGF. Дефицит протеина S (36,8%). Анемия легкой степени. Гипоплазия, микрокиста правой доли щитовидной железы, эутиреоз.
При УЗИ плода: предполагаемая масса тела плода 3300–3500 г, выявлено обвитие пуповиной шеи плода. Гемодинамика фетоплацентарного комплекса не нарушена. По данным кардиотокографии состояние плода удовлетворительное. Консилиумом решено родоразрешение проводить через естественные родовые пути с ограничением потуг во втором периоде родов.
С целью укорочения второго периода родов произведена эпизиотомия. Родилась живая доношенная девочка массой 3530 г, ростом 55 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 8 баллов, закричала сразу. Девочка не унаследовала от матери СЗК. Продолжительность родов составила 7 ч 10 мин. Кровопотеря составила 200,0 мл. После родов продолжена бронхолитическая и муколитическая терапия. Послеродовый период протекал без осложнений. Лактация сохранена. Анализируя литературные данные и представленное клиническое наблюдение, пришли к выводу, что пациентки с СЗК требуют длительного, пожизненного лечения у врачей многих специальностей (пульмонологов, оториноларингологов, физиотерапевтов, репродуктологов и акушеров-гинекологов) с проведением целого комплекса профилактических и лечебных мероприятий.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сonflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Михалевич Станислава Иосифовна – д-р мед. наук, проф., доц. каф. репродуктивного здоровья и медицинской генетики ГОУ БелМАПО. E-mail: reproduction2008@tut.byStanislava I. Mikhalevich – D. Sci. (Med.), Prof., Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education. E-mail: reproduction2008@tut.by
Рубахова Наталья Николаевна – канд. мед. наук, ГОУ БелМАПО
Nataliia N. Rubakhova – Cand. Sci. (Med.), Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education
Спиридонова Елена Вячеславовна – канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог ГУ РНПЦ «Мать и дитя». E-mail: drlenaspir@mail.ru
Elena.V. Spiridonova – Cand. Sci. (Med.), State Republican Scientific and Practical Center "Mother and Child". E-mail: drlenaspir@mail.ru
Креер Светлана Александровна – аспирант каф. репродуктивного здоровья и медицинской генетики ГОУ БелМАПО.
E-mail: kreersvetlana@mail.ru
Svetlana A. Kreyer – Graduate Student, Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education. E-mail: drlenaspir@mail.ru
Статья поступила в редакцию / The article received: 17.11.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 22.12.2022
Stanislava I. Mikhalevich1, Nataliia N. Rubakhova1, Elena V. Spiridonova2, Svetlana A. Kreyer1
Abstract
In modern medicine, practicing obstetricians and gynecologists face diseases in patients who need constant monitoring and treatment by doctors of various specialties. Success in treating pathologies and managing pregnancy in these women will depend on continuity in the work of doctors. One such disease is syndrome Siewert–Kartagener’s. The article presents a review of the literature on modern concepts of this disease, a clinical case of spontaneous pregnancy in a patient, and the features of pregnancy management that led to a successful outcome.
Key words: infertility, primary ciliary dyskinesia, mucociliary clearance, Siewert–Kartagener’s, syndrome, dextrocardia, situs inversus, bronchiectasis, sinusitis.
For citation: Mikhalevich S.I., Rubakhova N.N., Spiridonova E.V., Kreyer S.A. A clinical case of pregnancy in a patient with a mirror arrangement of organs. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2022; 3–4: 28–33. DOI: 10.47407/kragr2022.2.34.000039
В 1902 г. русский физиолог и терапевт немецкого происхождения Альфонс Карлович фон Зиверт описал первичную цилиарную дискинезию как триаду, которая включает обратное расположение внутренних органов, синусит и бронхоэктазы, при этом бронхоэктазы автор считал врожденными [1]. В 1933 г. схожие наблюдения подробно описал швейцарский врач Манес Картагенер. Автор также предположил врожденный характер бронхоэктазов [2]. С этого момента заболевание, характеризующееся сочетанием обратного расположения внутренних органов (situs viscerum inversus) с бронхоэктазией и пансинуситом, получило название синдрома Зиверта–Картагенера (СЗК).
СЗК (Международная классификация болезней 10-го пересмотра: Q89.3) – генетически детерминированное заболевание, в основе которого лежат врожденные дефекты строения ресничек мерцательного эпителия респираторного тракта и аналогичных структур, например маточных труб, приводящие к нарушению их двигательной активности [3, 4]. Данная патология устанавливается с частотой 1 случай на 15–60 тыс. родившихся живыми [5].
При данной патологии полная транспозиция внутренних органов встречается в 50% случаев, также у 12% отмечается неясное расположение внутренних органов: полиспления (левый изомеризм), аспления (правый изомеризм), удвоение нижней полой вены и сложные врожденные пороки сердца, частота которых в 200 раз выше, чем в общей популяции [6].
Причиной бесплодия у женщин с СЗК считается нарушение движения жидкости в маточных трубах в результате дискинезии цилиарного эпителия (ДЦЭ) [7].
Выявлено значительное количество генов и их мутаций, которые могут быть в основе заболевания. Около 65% больных с ДЦЭ характеризуются биаллельной мутацией, идентифицированной в одном из 32 известных генов [3], чаще всего – в 12 из них: DNAI1, DNAH5, NME8, DNAH11, DNAI2, DNAAF2, RSPH4A, RSPH9, DNAAF1, CCDC39, CCDC40, DNAL1. Наиболее часто СЗК возникает в результате мутаций в генах DNAI1 (2–9%) и DNAH5 (15–20%). Мутации в гене DNAI1 вызывают первичную цилиарную дискинезию 1-го типа. Мутации в гене DNAH5 вызывают первичную цилиарную дискинезию 3-го типа. Поиск мутаций в указанных генах на сегодняшний день является лучшим методом диагностики. Эти гены кодируют белки, которые образуют внутреннюю структуру двигательных ресничек.
В основе ДЦЭ лежат дефектные реснички, которые должным образом не двигаются или вообще не способны к движению. Электронно-микроскопические исследования у пациенток с СЗК выявили отсутствие центрального стержня у ресничек назального и трубного эпителия [7].
Принято считать, что СЗК наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Но не исключено, что цилиарные дефекты могут быть следствием свежей мутации [8].
При классическом развитии заболевания уже с первых дней жизни отмечаются затруднение носового дыхания (сопение), гнойное отделяемое из носа, частое развитие отита, повторные бронхиты и пневмонии. Позднее обнаруживается гнойный или слизисто-гнойный эндобронхит, затем развивается ограниченный пневмосклероз с деформацией бронхов. В дальнейшем это может привести к формированию бронхоэктазов. В старшем возрасте выявляется нарушение репродуктивной функции (у мужчин – снижение подвижности сперматозоидов, гипоспермия, бесплодие, у женщин – внематочная беременность и бесплодие) [5].
Диагноз СЗК устанавливают на основании сочетания симптомов поражения носоглотки и околоносовых пазух, бронхолегочной системы с частичной или полной инверсией внутренних органов. Так как состояние назального клиренса хорошо отражает состояние легочного клиренса, в клинической практике сахариновый тест используется для скрининга СЗК и других заболеваний, состояний, сопровождаемых нарушением мукоцилиарного клиренса. Метод прост, не требует дорогостоящего диагностического оборудования. Он заключается в том, что пациенту, сидящему неподвижно на стуле с несколько наклоненной вперед головой, на медиальную часть нижнего носового хода назальным пинцетом помещают 1 таблетку сахарина (размером примерно 1 мм3) и измеряют время от момента введения сахарина в носовую полость до появления ощущения сладкого вкуса во рту. Во время проведения теста пациента просят не втягивать резко воздух носом и не чихать. В норме это время составляет 5–8 мин. При инфекциях, воздействиях токсических газов, атрофических ринитах, хронических синуситах время увеличивается до 9–20–30 мин и более. Тест проводится не ранее чем через 2 нед после острой респираторной инфекции или обострения хронического процесса в респираторной системе и позволяет оценить мукоцилиарную активность в динамике. Высокочувствительным методом исследования мукоцилиарного клиренса является рентгенографический метод. Так, тефлоновые диски диаметром 1 мм помещают через бронхоскоп на слизистую оболочку трахеи и следят за их движением на мониторе или фиксируют на видеопленке с регистрацией времени. Скорость их движения вычисляется по пройденному ими расстоянию. В последние годы более предпочтительным методом во многих странах является радиоаэрозольный. Этот неинвазивный метод, относительно простой, недорогой и высокоинформативный, дает возможность напрямую контролировать состояние мукоцилиарного клиренса во всех отделах трахеобронхиального дерева. Однако этот метод, как и два описанных выше, дает представление о суммарном функционировании мерцательного эпителия и транспорта слизи по респираторному тракту [9, 10].
Исследование подвижности ресничек возможно в браш-биоптате слизистой оболочки бронха или носа с помощью фазово-контрастного микроскопа. Между тем такое исследование требует сочетания сложных методик и дорогостоящего оборудования как в процессе подготовки материала, так и для микроскопического исследования и измерения частоты биения ресничек. Недостатком метода является и то, что исследование проводится in vitro, когда мерцательный эпителий лишен нервно-гуморальной регуляции. Ультраструктурные дефекты ресничек выявляются с помощью электронной микроскопии. Однако этот метод используется преимущественно в научных целях в силу высокой стоимости и сложности оборудования [11].
При рентгеноскопическом исследовании грудной клетки выявляется, что сердце расположено в правой половине груди, дуга аорты определяется на уровне
I ребра. В области поражения определяются инфильтрация легочной ткани и ячеистость легочного рисунка. На стороне поражения купол диафрагмы, как правило, приподнят и малоподвижен. На рентгенограммах околоносовых пазух отмечается их затемнение. С помощью бронхографии и компьютерной томографии находят, что правое легкое имеет двухдолевое, а левое – трехдолевое строение; обнаруживаются одно-, реже двухсторонние бронхоэктазы. При бронхоскопии выявляется диффузный бронхит с довольно обильным гнойным секретом в пораженных бронхах [12]. При выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) отмечается зеркальное расположение внутренних органов [13]. В микробной флоре у больных с СЗК отмечается преобладание Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aeruginosa. В микрокультуре мокроты часто встречаются бактерии нескольких типов, а преобладание нетуберкулезных микобактерий отмечается в 15% случаев [14, 15].
Представленное клиническое наблюдение интересно не только в самом случае самопроизвольно наступившей беременности у пациентки с СЗК, но и в особенностях ее ведения вследствие тяжелой бронхолегочной патологии.
Клинический случай
Пациентка Ш., 29 лет на момент обращения к врачу. При рождении в 1990 г. была переведена из палаты новорожденных в отделение интенсивной терапии и реанимации в крайнем тяжелом состоянии.
С 14.05.1990 по 26.05.1990 находилась на стационарном лечении с диагнозом: аспирационная бронхопневмония, дыхательная недостаточность 2-й степени (ДН-2). 28.05.1990 снова госпитализирована с тем же диагнозом, а также выраженным обструктивным синдромом, одышкой, температурой субфебрильных цифр. С 2-летнего возраста отмечались частые простудные заболевания. Тогда же в связи с продолжающимся кашлем и выраженной слабостью была госпитализирована с диагнозом: правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, ДН-1, декстракардия.
В 1995 г. направлена к аллергологу и пульмонологу, выставлен диагноз: бронхиальная астма, хроническая пневмония, ДН-2. В 1995 г. больная была госпитализирована с жалобами на кашель, затруднение носового дыхания, вялость, общую слабость в Гомельскую областную клиническую больницу, отделение детской пульмонологии, выставлен диагноз: синдром Картагенера, двухсторонняя хроническая неспецифическая пневмония, непрерывно рецидивирующее течение, ДН-2; гипосмия; аденоиды 3-й степени.
В дальнейшем с 1995 по 2009 г. пациентка наблюдалась в отделении педиатрии Гомельской областной клинической больницы, отделении пульмонологии Гомельской областной туберкулезной клинической больницы по поводу обострений хронической бронхолегочной инфекции (2–3 раза в год).
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки пациентки в 5-летнем возрасте было выявлено: легкие вздуты, грудная клетка бочкообразной формы. Сердце расположено справа. С обеих сторон легочный рисунок обеднен, справа в нижних отделах деформирован. Диафрагма неровная, с наличием спаек без признаков осумкованного плеврита. В С2 определены округлой формы затемнения размерами 1,5×1,5 см без четких контуров с дорожкой к расширенному корню. Слева средняя доля уменьшена в размере, передний синус затемнен. Легочный рисунок деформирован. В С10 бронхоэктазы.
В 2005 г. проводилась компьютерная томография органов грудной клетки и ОБП. При обследовании выявлено: грудная клетка деформирована – правая ее половина уменьшена в объеме. Отмечается обратное расположение внутренних органов грудной клетки и ОБП. Справа задненижние отделы легкого апневматичны, определяются с четким контуром фиброателектаз, плеврокардиальные и плевродиафрагмальные спайки. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. В мокроте определялись грибковая флора, гемофильная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк. Больной проводилась терапия антибиотиками, муколитиками, противогрибковыми препаратами, витаминами, иммуномодуляторами, неоднократно осуществлялись санационные бронхоскопии. Пациентке проводились курсы лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики, массажа грудной клетки, физиотерапия, фитотерапия. При обследовании сатурация кислорода составляла 96–98%.
В 2010 г. больная госпитализирована в пульмонологическое отделение 9-й Городской клинической больницы г. Минска с диагнозом: синдром Картагенера, полная инверсия внутренних органов, пансинусит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 1-й степени, смешанная форма, ДН-1. Назначено лечение: цефтриаксон, ципрофлоксацин, амброксол, эуфиллин, дексаметазон, Беротек, АЦЦ, аскорбиновая кислота, флуконазол, диклофенак, Мидокалм. Осенью 2012 г. в связи с развитием кровохарканья поступила в пульмонологическое отделение Гомельской областной туберкулезной клинической больницы с диагнозом: триада Картагенера–Зиверта; вторичные бронхоэктазы нижней доли левого легкого; бронхообструктивный синдром; бронхиальная астма; кровохарканье, ДН-0. Проводилось лечение: бромгексин, этамзилат, АЦЦ, эуфиллин, левофлоксацин, цефтазидим, новокаин, этамзилат, эуфиллин, физиотерапевтическое лечение, КВЧ-терапия.
В 2013 г. госпитализирована в гинекологическое отделение 5-й Городской клинической больницы г. Минска с диагнозом: нарушенная трубная беременность слева; хронический гастрит; бронхиальная астма; СЗК. Оперативное лечение: лапаротомия по Пфанненштилю, трубэктомия слева. Получала препараты: этамзилат, амикацин, Промедол, кеторолак.
В 2014 г. поступила в гинекологическое отделение 1-го Городского противотуберкулезного диспансера г. Минска с диагнозом: двухсторонний туберкулезный сальпингит? Бесплодие 2. Хронический тонзиллит. Хронический аднексит. Хронический гастрит. ХОБЛ. Получала препараты: метронидазол, витамины В1, В6, С, Е, плазмол, лоратадин, ципрофлоксацин, флуконазол, тампоны с Димексидом. Туберкулезная этиология заболевания исключена. В 2015 г. пациентке проведена магнитно-резонансная томография гипофиза, обнаружена микроаденома гипофиза, обследован уровень пролактина, назначен в связи с гиперпролактинемией каберлин 1/2 таблетки 1 раз в 10 дней. При обследовании оториноларингологом в этом же году выявлены множественные полипы носовой полости, хронический полисинусит. В этом же году выполнена операция: двухсторонняя эндоскопическая инфундибулотомия, двухсторонняя верхнечелюстная синусотомия, эндоскопическая септопластика, двухсторонняя подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, двухсторонняя латероконхопексия, двухсторонняя задненижняя конхотомия. Больной в связи с обострениями заболевания проводились антибиотикотерапия, лечение глюкокортикоидами, бронходилататорами, антигистаминными препаратами, антигрибковая терапия, витаминотерапия, противовоспалительная терапия, лечение иммуномодуляторами. Выполнены в стационарных условиях три санационные бронхоскопии с эндобронхиальным введением цефотаксима; иммуномодулирующая, муколитическая и витаминотерапия. После лечения отмечалась положительная динамика в виде уменьшения кашля и количества мокроты. Мокрота приобрела слизистый характер, уменьшилась слабость, повысилась толерантность к физической нагрузке.
В 2018 г. поступила в гинекологическое отделение 1-го Городского противотуберкулезного диспансера г. Минска с диагнозом: двухсторонний туберкулезный сальпингит? Бесплодие 2. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Хронический тонзиллит. Хронический аднексит. Хронический гастрит. ХОБЛ. Данных в пользу туберкулезного поражения гениталий не получено. Метросальпингография: правая маточная труба проходима, левая маточная труба отсутствует. Получала препараты: витамины С, Е, плазмол, лоратадин, свечи индометациновые, тампоны с Димексидом, ультразвук с 1% гидрокортизоном на паховую область. Амбулаторно принимала ингаляции ипратропия бромида и фенотерола, периодически – ацетилцистеин, Мукалтин.
Обследована в 2018 г. на инфекции, передающиеся половым путем, обнаружена уреаплазма, санировалась вместе с мужем. Иммунологический фактор исключен. Спермограмма мужа указывает на фертильность. Генетический паспорт: выявлена мутация, существенно повышающая риск тромбообразования (гена F2-№3). Общий физиологический риск нарушения нормального физиологического течения беременности существенно повышен – выявлены также неблагоприятные варианты генов в гомозиготном варианте – PAI-1 (№6), MTHFR (№7), в гетерозиготном варианте – F1, VEGF. Наблюдалась в Городском клиническом роддоме №2 в консультативно-диагностическом отделении (Городском центре планирования семьи) с 2018 г. с диагнозом: бесплодие 2, смешанная форма (трубно-перитонеальный фактор и эндокринный фактор). ОАГА. Хронический сальпингоофорит с проходимостью правой маточной трубы. Спаечный процесс органов малого таза (СПОМТ). Микроаденома гипофиза, медицинская компенсация. СЗК. ХОБЛ I стадии, смешанный тип, ремиссия. Бронхоэктазы в нижней доле легкого справа, ДН-1. Хронический синусит. Мутация генов тромбогенного риска. Пациентке планировалось экстракорпоральное оплодотворение. 14.10.2019 установлен факт спонтанно наступившей беременности, диагноз: беременность
10 нед. Состоит в браке, регулярная половая жизнь в течение 7 лет. Менструации с 11 лет, установились с 12 лет, по 4 дня, через 24 дня. Последняя менструация с 06.08.2019. Настоящая беременность – вторая, наступила спонтанно. Взята на учет по беременности 18.10.2019, диагноз: беременность 10 нед. ОАГА. Хронический сальпингоофорит. СПОМТ. Микроаденома гипофиза, медицинская компенсация. СЗК. ХОБЛ I стадии, смешанный тип, ремиссия. Бронхоэктазы в нижней доле легкого справа, ДН-1. Хронический синусит. Микроаденома гипофиза, медицинская компенсация. Мутация генов тромбогенного риска. Беременная наблюдалась в группе риска по невынашиванию, хронической фетоплацентарной недостаточности, внутриутробному инфицированию, гестозу, кровотечению, тромбоэмболическим осложнениям. Индивидуальный план ведения беременности согласован совместно с сотрудниками кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, кафедры акушерства и гинекологии БГМУ, заведующей отделения. Рекомендованы: консультация пульмонолога, гематолога, оториноларинголога, терапевта, генетика, кардиолога 1 раз в триместр и по показаниям, УЗИ ОБП, УЗИ сердца, электрокардиография 1 раз в триместр и по показаниям. Выполнялись 1 раз в месяц обследования: коагулограмма, уровень D-димеров, протеина S, биохимический анализ крови. Рекомендовалось контролировать бактериальный спектр мокроты не реже 1 раза в триместр. Плановые госпитализации в сроки 20–22 нед, 28–30 нед, 38–39 нед. Получены следующие результаты обследований. Общий анализ крови – в пределах нормы до 29-й недели в пределах нормы, далее гемоглобин 109–110 г/л. Общий анализ мочи на протяжении всей беременности в пределах референсных значений, группа крови – В(III) Rh-положительная. ВИЧ (два обследования) – отрицательный, сифилис (два обследования) – отрицательный, гепатиты (В, С) – отрицательный результат, биохимический анализ крови (5 обследований) – без патологии, тиреотропный гормон, тироксин, антитела к тиреопероксидазе – в пределах нормы, обследование на токсоплазмоз, краснуху, вирус герпеса, цитомегаловирус – отрицательные дважды, глюкоза крови в пределах референсных значений, обследование на микоплазмы и хламидии методом полимеразной цепной реакции – отрицательный результат. Цитология без особенностей, в посевах на флору и чувствительность к антибиотикам из шейки матки патогенной бактериальной флоры не выявлено трижды, однократно – эпидермальный стафилококк 103. В мазках на флору дважды обнаружены дрожжеподобные грибы. Показатели коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время в пределах 27,8–29,2 с, D-димеры 160–258 нг/мл, фибриноген 3,52– 4,81 г/л, протромбиновое время 11,1–13,9 с, международное нормализованное отношение 1–1,29, протеин S 36–36,8%, гомоцистеин 8,73 мкмоль/л, антитромбин 95–96%. Обследована на антифосфолипидный синдром – отрицательный результат. На электрокардиограмме – праворасположенное сердце. Эхокардиография (ЭхоКГ) беременной в I триместре: транспозиция внутренних органов, зеркальная декстракардия (левосформированнное проворасположенное сердце), уплотнение створок митрального клапана с митральной регургитацией 1-й степени, трикуспидальная регургитация 1–2-й степени, регургитация на клапане легочной артерии 1-й степени. Полости сердца не расширены, аномальные хорды в полости левого желудочка (ЛЖ), общая и локальная сократительная функция миокарда ЛЖ в норме, фракция выброса по Симпсону 64%. Полость перикарда и плевральные полости без особенностей. ЭхоКГ беременной во II триместре: транспозиция внутренних органов, декстракардия, камеры сердца не расширены, стенки не уплотнены, систоло-диастолическая функция миокарда ЛЖ удовлетворительная. ЭхоКГ беременной в III триместре: транспозиция внутренних органов, декстракардия, камеры сердца не расширены, нерезкое уплотнение створок митрального клапана, аортального клапана, систоло-диастолическая функция миокарда ЛЖ удовлетворительная, регургитация на клапане легочной артерии 1–2-й степени, на клапане легочной артерии – 1-й степени, на митральном клапане – 1-й степени.
УЗИ ОБП в I триместре: каликоэктазия справа, обратное расположение внутренних органов.
УЗИ ОБП во II триместре: признаки расширения чашечно-лоханочной системы и повышенной подвижности левой почки, обратное расположение внутренних органов.
УЗИ ОБП в III триместре: признаки расширения чашечно-лоханочной системы и повышенной подвижности левой почки, обратное расположение внутренних органов, особенности строения желчного пузыря.
УЗИ щитовидной железы (ЩЖ) в I триместре: гипоплазия, микрокиста правой доли ЩЖ.
УЗИ плода в I триместре: беременность 12 нед и
1 день, без патологии.
УЗИ плода во II триместре: беременность 19 нед и
5 дней, врожденных пороков сердца не выявлено.
УЗИ плода в III триместре: беременность 32 нед и
2 дня, без патологии.
Консультирована генетиком ГУ РНПЦ «Мать и дитя» в декабре 2019 г. Диагноз: СЗК (аутосомно-рецессивный тип наследования). Риск рождения ребенка с такой наследственной патологией низкий, с пороками развития – 4,5% (общепопуляционный).
Консультирована пульмонологом Минского клинического консультативно-диагностического центра в 5–6 нед беременности. Из мокроты выделена синегнойная палочка. Диагноз: СЗК. ХОБЛ, легкое течение, смешанный тип, фаза неполной ремиссии. Вторичные бронхоэктазы в нижней доле справа. Фиброателектаз нижней доли правого легкого. Высев
P. aeruginosa, ДН-1. Беременность 5–6 нед. Рекомендовано: ингаляции физиологического раствора 5 мл 1–2 раза в день длительно, сальбутамол по 2 вдоха при затруднении дыхания, Геделикс по 1 чайной ложке 2–3 раза в день 10 дней при усилении кашля, антибактериальная терапия при обострении. В 16 нед беременности в связи с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией и ухудшением самочувствия, затруднением дыхания консультирована повторно пульмонологом, сатурация кислорода 95%, рекомендован Фликсотид 125 мкг по 1 вдоху 2 раза в день 2 мес, полоскать рот водой, ингаляции физиологического раствора (минеральной воды) 5 мл 1–2 раза в день длительно.
Консультирована гематологом Минского клинического консультативно-диагностического центра в 5–6 нед беременности. Диагноз: беременность 5–6 нед, отягощенный акушерский анамнез, 1 внематочная беременность 2013 г., отягощенный семейный анамнез по тромбозу, неблагоприятные варианты генов в гомозиготном варианте – PAI-1 (№6), MTHFR (№7), в гетерозиготном варианте – F1, VEGF. Рекомендовано: прием фолиевой кислоты по 4 мг/сут, обследование на антифосфолипидный синдром. Повторно консультирована в сроке 7–8 нед. Учитывая дефицит протеина S, данные генетического паспорта, рекомендовано: прием Кардиомагнила 75 мг/сут, препарат Курантил не принимать, учитывая ХОБЛ, контроль коагулограммы, уровня D-димеров, протеина S 1 раз в месяц. Последующие консультации – динамическое наблюдение. Консультирована эндокринологом в Городском эндокринологическом диспансере в сроке беременности
10 нед. Диагноз: гипоплазия ЩЖ (объем ЩЖ 6,3 см3), микрокиста правой доли, эутиреоз. Синдром гиперпролактинемии в анамнезе. Рекомендовано: Йодомарин 200 мкг 1 таблетка 1 раз в сутки.
Консультирована кардиологом в Городском центре экстрагенитальной патологии при беременности в I, II, III триместрах. Диагноз: СЗК. ХОБЛ, легкое течение, смешанный тип, фаза неполной ремиссии. Вторичные бронхоэктазы в нижней доле справа. Фиброателектаз нижней доли правого легкого. Малые аномалии сердца (МАС): пролапс митрального клапана (ПМК) 1-й степени с митральной регургитацией (МР) 1, трикуспидальной регургитацией (ТР) 1–2, Н0. Рекомендован прием Кардиомагнила 75 мг 1 раз в день.
Консультирована терапевтом в 11-й городской поликлинике г. Минска 5 раз. Диагноз: СЗК. ХОБЛ, легкое течение, смешанный тип, фаза неполной ремиссии. Вторичные бронхоэктазы в нижней доле справа. Фиброателектаз нижней доли правого легкого. МАС: ПМК 1-й степени с МР 1, ТР 1-2, Н0. Гипоплазия ЩЖ, микрокиста правой доли, эутиреоз. Рекомендовано: сальбутамол 2 вдоха при затруднении дыхания, Йодомарин 200 мкг/сут, Кардиомагнил 75 мг/сут, поливитамины для беременных. Консультирована оториноларингологом в сроке беременности до 12 нед и в 29 нед беременности. Диагноз: хронический риносинусит, вне обострения. Рекомендовано: регулярное увлажнение слизистой оболочки носа. Консультирована стоматологом и офтальмологом до 12 нед беременности: без патологии.
На протяжении всей беременности получала бронхолитические и муколитические средства, фолиевую кислоту 4 мг/сут, Кардиомагнил 75 мг/сут до 37-й недели беременности, курсами поливитамины для беременных, препараты магния, с 29-й недели, учитывая гемоглобин 109 г/л, назначен препарат железа Ферромед по 1 таблетке 2 раза в день. В 29 нед беременности в связи с угрозой прерывания получала папаверин 2% внутримышечно. Повышения артериального давления, протеинурии, отеков на протяжении беременности не отмечалось. Общая прибавка массы тела 14 кг. Плановая госпитализация в сроке беременности 38–39 нед. Поступила с началом родовой деятельности для родоразрешения в акушерское обсервационное отделение ГУ РНПЦ «Мать и дитя» 07.05.2020. Состояние при поступлении удовлетворительное. Диагноз: беременность 38–39 нед, 1-й период 1-х срочных родов. Головное предлежание. Полное обратное расположение внутренних органов (situs viscerum invertus). СЗК. ОАГА. Хронический сальпингоофорит. СПОМТ. Микроаденома гипофиза, медицинская компенсация. ХОБЛ I стадии, смешанный тип, ремиссия. Бронхоэктазы в нижней доле легкого справа, ДН-1. Хронический синусит. МАС: ПМК 1 ст. МР 1 ст. ТК 1–2 ст., РкЛА 1 ст. Полиморфизм генов в гомозиготном варианте – РАI-1, MTHFR (C 677T), в гетерозиготном варианте – F1, VEGF. Дефицит протеина S (36,8%). Анемия легкой степени. Гипоплазия, микрокиста правой доли щитовидной железы, эутиреоз.
При УЗИ плода: предполагаемая масса тела плода 3300–3500 г, выявлено обвитие пуповиной шеи плода. Гемодинамика фетоплацентарного комплекса не нарушена. По данным кардиотокографии состояние плода удовлетворительное. Консилиумом решено родоразрешение проводить через естественные родовые пути с ограничением потуг во втором периоде родов.
С целью укорочения второго периода родов произведена эпизиотомия. Родилась живая доношенная девочка массой 3530 г, ростом 55 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 8 баллов, закричала сразу. Девочка не унаследовала от матери СЗК. Продолжительность родов составила 7 ч 10 мин. Кровопотеря составила 200,0 мл. После родов продолжена бронхолитическая и муколитическая терапия. Послеродовый период протекал без осложнений. Лактация сохранена. Анализируя литературные данные и представленное клиническое наблюдение, пришли к выводу, что пациентки с СЗК требуют длительного, пожизненного лечения у врачей многих специальностей (пульмонологов, оториноларингологов, физиотерапевтов, репродуктологов и акушеров-гинекологов) с проведением целого комплекса профилактических и лечебных мероприятий.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сonflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Михалевич Станислава Иосифовна – д-р мед. наук, проф., доц. каф. репродуктивного здоровья и медицинской генетики ГОУ БелМАПО. E-mail: reproduction2008@tut.byStanislava I. Mikhalevich – D. Sci. (Med.), Prof., Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education. E-mail: reproduction2008@tut.by
Рубахова Наталья Николаевна – канд. мед. наук, ГОУ БелМАПО
Nataliia N. Rubakhova – Cand. Sci. (Med.), Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education
Спиридонова Елена Вячеславовна – канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог ГУ РНПЦ «Мать и дитя». E-mail: drlenaspir@mail.ru
Elena.V. Spiridonova – Cand. Sci. (Med.), State Republican Scientific and Practical Center "Mother and Child". E-mail: drlenaspir@mail.ru
Креер Светлана Александровна – аспирант каф. репродуктивного здоровья и медицинской генетики ГОУ БелМАПО.
E-mail: kreersvetlana@mail.ru
Svetlana A. Kreyer – Graduate Student, Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education. E-mail: drlenaspir@mail.ru
Статья поступила в редакцию / The article received: 17.11.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 22.12.2022
Список исп. литературыСкрыть список1. Зиверт А.К. Русский врач. 1902; 38: 13–8.
[Zivert A.K. Russkii vrach. 1902; 38: 13–8 (in Russian).]
2. Kartagener M. Zur. Pathogenese der Bronchiektasien: Bronchiektasien bei situs viscerum inversus. Beitrage Zum Klinik der Tuberkulose 1933; 83: 489–501.
3. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; c. 656.
[Khaitov R.M., Il'ina N.I. Allergologiia i immunologiia: natsional'noe rukovodstvo. Moscow: GEOTAR-Media, 2009; c. 656 (in Russian).]
4. Бобровничий В.И. Первичная цилиарная дискинезия. Медицинский журнал. 2011; 2: 152–6.
[Bobrovnichii V.I. Pervichnaia tsiliarnaia diskineziia. Meditsinskii zhurnal. 2011; 2: 152–6 (in Russian).]
5. Павлова Т.Б. Первичная цилиарная дискинезия. Клиническое наблюдение. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2016; 1 (107): 75–7.
[Pavlova T.B. Pervichnaia tsiliarnaia diskineziia. Klinicheskoe nabliudenie. Biulleten' VSNTs SO RAMN. 2016; 1 (107): 75–7 (in Russian).]
6. Kennedy MP, Omran H, Leigh MW et al. Congenital heart disease and other heterotaxic defects in a large cohort of patients with primary ciliary dyskinesia. Circulation 2007; 115: 2814–21.
7. Halbert SA, Patton DL, Zarutskie PW, Soules MR. Function and structure of cilia in the Fallopian tube of an infertile woman with Kartagener’s syndrome. Hum Reprod 1997; 12: 55–8.
8. Розинова Н.Н. Первичная цилиарная дискинезия у детей. Вопросы современной педиатрии. 2003; 6: 28–32.
[Rozinova N.N. Pervichnaia tsiliarnaia diskineziia u detei. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2003; 6: 28–32 (in Russian).]
9. Кобылянский В.И. Методы исследования мукоцилиарной системы: возможности и перспективы. Терапевтический архив. 2001; 3: 73–6.
[Kobylianskii V.I. Metody issledovaniia mukotsiliarnoi sistemy: vozmozhnosti i perspektivy. Terapevticheskii arkhiv. 2001; 3: 73–6 (in Russian).]
10. Солопов В.Н. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта и принципы их коррекции у больных ХНЗЛ: методические рекомендации. М., 1987.
[Solopov V.N. Diagnostika narushenii mukotsiliarnogo transporta i printsipy ikh korrektsii u bol'nykh KhNZL: metodicheskie rekomendatsii. Moscow, 1987 (in Russian).]
11. Online Mendelian Inheritancein Man, OMIM® McKusick–Nathans Institute of Genetic Medicine. Johns Hopkins University, Baltimore.
12. Артамонов Р.Г. Синдром Зиверта–Картагенера. Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001; 5: 191–5.
[Artamonov R.G. Sindrom Ziverta–Kartagenera. Meditsinskii nauchnyi i uchebno-metodicheskii zhurnal. 2001; 5: 191–5 (in Russian).]
13. Эседов Э.М. и др. Синдром Зиверта–Картагенера в практике ЛОР-врача, пульмонолога и акушера-гинеколога. Вестник оториноларингологии. 2016; 81 (5): 19–22.
[Esedov E.M. i dr. Sindrom Ziverta–Kartagenera v praktike LOR-vracha, pul'monologa i akushera-ginekologa. Vestnik otorinolaringologii. 2016; 81 (5): 19–22 (in Russian).]
14. Sagel SD. Update of respiratory tract disease in children with primary ciliary dyskinesia. Proc Am Thorac Soc 2011; 8: 438–43.
15. Daniels ML. Genetics, diagnosis, and future treatment strategies for primary ciliary dyskinesia. Expert Opin Orphan Drugs 2015; 3: 31–44.