Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии № 3-4 2022

Management of couples planning pregnancy at the outpatient stage.  Cooperation of urologist and gynecologist in preconception care

Tatiana V. Strizhova

Abstract
Modern approach to pregravid preparation of a couple is impossible without close cooperation between the urologist and gynecologist. The paper reports the most common causes of infertility due to both male and female factors, therapeutic options for patients with various disorders taking into account the need for realization of the reproductive function, and the details of the role of urologist and gynecologist in preparing patients for intended pregnancy.
Key words: infertility, assisted reproductive technologies, diagnosis, urologist, gynecologist.
For citation: Strizhova T.V. Management of couples planning pregnancy at the outpatient stage. Cooperation of urologist and gynecologist in preconception care. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2022; 3–4: 41–46. DOI: 10.47407/kragr2022.2.34.000041

Вопрос о подготовке к беременности возникает у пар с ответственным подходом к планированию семьи, а также у женщин и мужчин, которые по тем или иным причинам не могут стать родителями. Сегодня специалисты все чаще имеют дело с парами, которые приняли решение о рождении ребенка после 35 лет. Средний возраст первородящих увеличивается, а с ним возрастает и число сопутствующих заболеваний, что, в свою очередь, создает определенные трудности как с зачатием, так и с течением беременности и родов [1–3]. Но планирование беременности – вопрос, актуальный не только для женщины, но и для мужчины, поскольку он может быть носителем инфекционных и генетических заболеваний [4]. Важно, что именно мужчины создают оптимальную психологическую и социальную атмосферу для спокойной беременности и рождения ребенка.
Важнейшей целью каждого специалиста становится детальное информирование супружеской пары о возможностях планирования беременности и подготовки к ней. На приеме важно говорить о необходимости прегравидарной подготовки не менее чем за 3 мес (а лучше за 6–10 мес) до предполагаемой беременности, поскольку в ходе обследования может возникнуть необходимость скорректировать некоторые патологические состояния у обоих партнеров [4–7].
В современных клинических протоколах четко прописано определение термина «прегравидарная подготовка» – это комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на подготовку пары к успешному течению беременности и рождению здорового ребенка, на оценку имеющихся факторов риска и устранение или уменьшение их влияния. В англоязычной литературе используют термины pre-pregnancy care (от англ. pregnancy – беременность) и preconception care (от англ. conception – зачатие). Согласно Глобальному консенсусу Всемирной организации здравоохранения (2012 г.), термин pre-pregnancy care применяют для облегчения понимания проблемы населением; в то же время он предполагает, что всю ответственность за наступление и исход беременности несет женщина (что в корне неверно). Второй термин, preconception care, более правильный и подразумевает профилактические мероприятия в отношении пар как состоящих, так и не состоящих в браке. Выделяют понятия proximal preconception care (подготовка в течение  2 лет до зачатия) и distal preconception care (подготовка без временных ограничений). Эти медицинские и социальные профилактические мероприятия направлены на изменение образа жизни будущих родителей, уменьшение влияния персональных факторов риска и вредных внешних воздействий, что в целом может способствовать улучшению состояния здоровья матери и ребенка как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Адекватная прегравидарная подготовка позволяет значительно снизить риски для жизни и здоровья конкретной беременной, или роженицы, или родильницы и плода или ребенка [4, 5, 7]. Шансы на успешное зачатие (в том числе с применением вспомогательных репродуктивных технологий – ВРТ), вынашивание беременности и рождение здорового ребенка повышаются при отказе партнеров от вредных привычек и модификации образа жизни, нормализации массы тела, а также проведении мероприятий с участием специалиста – коррекции уровня половых гормонов, устранении дефицита витаминов и микроэлементов, лечении имеющихся заболеваний [8–13]. Объем прегравидарной подготовки определяют индивидуально в зависимости от результатов обследования пары, что позволяет не только избежать полипрагмазии, но и повысить комплаентность пациентов.
Как правило, прегравидарная подготовка проходит в несколько этапов:
1. Медицинское обследование супругов.
2. Подготовка пары к зачатию (программам ВРТ) и организма женщины – к вынашиванию беременности.
3. Выявление групп риска по бесплодию.
4. Определение групп риска по невынашиванию беременности.
5. Определение групп риска по генетическим нарушениям.
В целом любые диагностические, лечебные и профилактические мероприятия в отношении женщины репродуктивного возраста, которая не возражает против беременности и тем более планирует ее, должны рассматриваться с позиций прегравидарной подготовки. Однако проведение мероприятий, направленных на обеспечение нормального течения гестации и рождение здорового ребенка, уже после установления факта беременности следует считать поздним: закладка многих органов и систем плода происходит раньше того момента, когда женщина узнает о факте беременности, и профилактика часто оказывается неэффективной. Поэтому прегравидарную подготовку необходимо начинать задолго до установления факта беременности [13]. Особенно это касается пациенток 35 лет и старше, которые нуждаются в расширении программы подготовки с учетом более высоких рисков для здоровья женщины и новорожденного. Так, у беременных в возрасте 35 лет и старше по сравнению с пациентками 24–27 лет чаще выявляют сахарный диабет и артериальную гипертензию, что повышает риск преждевременных родов (в том числе путем экстренной операции кесарева сечения), и, как следствие, у этой группы женщин высокий процент рождения маловесных (недоношенных) детей [14]. Если пара на вопрос о планировании беременности в течение последующего года отвечает положительно, в беседе нужно обратить внимание на важность выявления у обоих половых партнеров и устранения факторов риска, которые оказывают негативное влияние на возможность зачатия, течение беременности и репродуктивные исходы, а также разъяснить дальнейший порядок действий. Выдача распечатанных персональных рекомендаций (буклеты, листовки) значительно повышает эффективность прегравидарного консультирования. Пациентам полезно иметь на руках рекомендации по питанию и приему необходимых препаратов, поскольку врач не всегда может дать на приеме необходимую информацию.
При тщательном сборе анамнеза необходимо выявить факторы риска, которые могут оказать влияние на реализацию репродуктивной функции: наличие перенесенных заболеваний, травм, операций, наследственных заболеваний, вредных привычек, время менархе, коитархе, наличие предыдущих беременностей и их исход. При физикальном обследовании в первую очередь стоит обратить внимание на признаки заболеваний (состояний), ассоциированных со снижением фертильности и осложнениями беременности, рассчитать индекс массы тела (норма 18,5–24,9 кг/м2), соотношение окружности талии к объему бедер (норма для женщин – до 0,83), оценить наличие себореи, гирсутизма, акне, стрий, гиперпигментации кожных складок, недоразвития молочных желез, выделений из сосков.
Какие диагностические процедуры необходимо провести будущим родителям:
1. Общеклинические анализы крови и мочи.
2. Исследование вагинального отделяемого для выявления инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
3. Антитела к краснухе – иммуноглобулины M и G (Rubella virus) – при отсутствии антител в сыворотке крови следует рекомендовать вакцинацию за 3 мес до беременности или вступления в программы ВРТ (нет необходимости исследовать TORCH-инфекции).
4. Определение концентрации в крови гомоцистеина (норма до 10 мкмоль/л). Повышение показателя свидетельствует о критичных возможных нарушениях фолатного цикла и повышенном риске формирования врожденных пороков плода и осложнений беременности (преждевременных родов, плацентарной недостаточности).
5. Определение в сыворотке крови уровня 25(OH)D (норма 75–150 нмоль/л или 30–60 нг/мл) пациенткам с индексом массы тела 30 кг/м2 и более, с наличием в анамнезе преэклампсии, гестационного сахарного диабета, невынашивания беременности или неэффективных программ ВРТ.
6. Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза (выполняют на 5–7-й день менструального цикла) – позволяет исключить патологию органов малого таза.
7. Ультразвуковое исследование молочных желез – на 5–11-й день менструального цикла, пациенткам старше 40 лет следует рекомендовать маммографию.
8. Консультация онколога-маммолога при наличии изменений (особенно перед проведением программ ВРТ).
9. Консультация уролога (первичную консультацию лучше проходить с готовым анализом спермограммы; табл. 1) показана мужчине:
а) в возрасте более 40 лет;
б) при заболеваниях репродуктивной системы, наличии ИППП (в настоящее время или в анамнезе);
в) при наличии вредных условий труда (в настоящее время или в анамнезе);
г) при обследовании пары с бесплодием (на долю мужского бесплодия приходится 50%).
Перед сдачей спермограммы мужчинам рекомендуют воздерживаться от эякуляции (половых контактов и мастурбации) в течение 3–4 суток (но не более 7 сут); не употреблять алкоголь 5–6 дней до процедуры; в течение 3–4 дней до процедуры не посещать бани, сауны, не принимать горячие ванны; исключить прием антибиотиков в течение 7–14 дней до анализа; не облучать органы малого таза электромагнитными полями (рентгенография, физиотерапевтические процедуры) в течение 1 мес до процедуры; не заниматься тяжелым физическим трудом за 2–3 дня до процедуры; по возможности воздерживаться от курения, так как курение ухудшает качество спермы. Рекомендуется сдавать эякулят не ранее чем через 1 мес после перенесенных заболеваний (острых респираторных вирусных инфекций, лихорадочных состояний и т.д.). Консультация уролога необходима при выявлении патозооспермии, лейкоспермии (при превышении уровня лейкоцитов в эякуляте пациентам рекомендуется микробиологическое – культуральное – исследование эякулята на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы), азооспермии, идиопатическом мужском бесплодии.
К факторам, влияющим на репродуктивную функцию женщины, относят курение, чрезмерное употребление алкоголя и кофеина, ожирение, наружный генитальный эндометриоз, возраст старше 35 лет и пр.

Принципы прегравидарной подготовки пациенток с сопутствующими акушерско-гинекологическими заболеваниями
Перенесенное воспалительное заболевание органов малого таза – это самостоятельный фактор риска бесплодия, поскольку заболевания повышают риск эктопической беременности, самопроизвольного аборта, хориоамнионита, плацентарной недостаточности, внутриутробных инфекций, пороков развития плода, инфекционно-воспалительных заболеваний матери и новорожденного. Перенесенный ранее сальпингоофорит является фактором бесплодия в 85% случаев [15]. Хронический эндометрит ассоциирован со следующими состояниями: привычное невынашивание беременности, бесплодие, неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), эктопическая беременность (даже после ЭКО), истмико-цервикальная и плацентарная недостаточность [10, 12, 15]. «Золотой стандарт» диагностики хронического эндометрита – это морфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия [12, 16, 17]. Рекомендована аспирационная пайпель-биопсия (не травмирует слизистую оболочку матки, а процедура не требует дилатации цервикального канала и анестезии, а также доставляет минимальный дискомфорт для пациентки). К первому этапу лечения хронического эндометрита относят этиотропную терапию с учетом лекарственной чувствительности инфекта, ко второму этапу – восстановление морфофункционального потенциала эндометрия, устранение вторичных повреждений и обеспечение регенерации. Назначают гормональные препараты, противовоспалительные и метаболические средства, физиотерапевтические методы. Такой подход повышает шансы на наступление и вынашивание беременности [16–18].
Если результаты инфекционного скрининга отрицательны, но диагноз хронического эндометрита подтвержден морфологически, можно говорить о хроническом аутоиммунном эндометрите. В таком случае возникает необходимость снизить активность воспаления и нормализовать локальные биохимические процессы в тканях (антипростагландины, нестероидные противовоспалительные препараты), восстановить рецептивность и иммунный ответ эндометрия (в том числе с помощью эстрогенов и гестагенов в индивидуально подобранных дозировках) и улучшить кровоток в малом тазу (вазоактивные средства, физио- и бальнеотерапия) [18].
Пациенткам с миомой матки, планирующим беременность, не рекомендовано выполнять эмболизацию маточных артерий, поскольку после этой манипуляции отмечают более низкую частоту наступления беременности и снижение овариального резерва (особенно у пациенток старшего репродуктивного возраста), а также высокую частоту выкидышей. При подслизистом расположении миоматозных узлов в сочетании с необъяснимым бесплодием рекомендовано их удаление. Субмукозная миома может нарушить процесс имплантации, увеличивает частоту выкидышей, аномального расположения плаценты или ее преждевременной отслойки. Миомэктомия повышает шанс на наступление спонтанной беременности. Удаление интактных субсерозных узлов при бесплодии не рекомендовано. При необъяснимом бесплодии и интрамуральном расположении узлов (интактный эндометрий должен быть подтвержден гистероскопически) миомэктомия также не рекомендована [6, 15].
Эндометриоз часто ассоциирован с бесплодием, его диагностируют у 25–50% женщин. Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не рекомендовано назначать предоперационное гормональное лечение в целях улучшения фертильности и для подавления функции яичников. Женщинам с генитальным эндометриозом при наличии условий и отсутствии противопоказаний рекомендовано хирургическое лечение (преимущественно с использованием лапароскопического доступа). Лапароскопическое лечение эндометриоза I или II стадии улучшает показатели беременности независимо от метода лечения. Женщинам с эндометриозом III–IV стадий (AFS/ASRM) и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа следует рекомендовать программы ВРТ при неэффективности хирургического и консервативного лечения в течение 6 мес [6, 15, 19, 20].
Энуклеация эндометриоидных кист ассоциирована с повышением частоты спонтанной беременности по сравнению с дренированием/коагуляцией эндометриомы при размерах образования 3–4 см и более. Удаление небольших эндометриом перед ЭКО не рекомендовано (особенно в случае повторных операций или двусторонних кист). При планировании оперативного лечения у пациенток с эндометриомами необходимы определение антимюллерова гормона и подсчет количества антральных фолликулов [15, 19, 20].
При аденомиозе частота наступления самостоятельной беременности невысокая, чаще всего такие пациентки страдают бесплодием и невынашиванием беременности. Дополнительное лечение пациенток с аденомиозом I–II стадий перед применением ВРТ не требуется. При аденомиозе III–IV стадий назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 3–4 мес увеличивает частоту наступления беременности в программах ВРТ [15, 20].
У пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) недопустимо выполнять индукцию овуляции до коррекции ожирения и метаболических нарушений. Учитывая высокий риск дефектов нервной трубки, обусловленный нарушениями обмена фолатов, на прегравидарном этапе пациенткам с СПКЯ, учитывая данные отягощенного акушерского анамнеза (невынашивание беременности, рождение детей с дефектами нервной трубки и пр.), рекомендовано назначать препараты фолиевой кислоты в дозе от 400 до 5000 мкг/сут на протяжении минимум 3 мес. Также следует провести скрининг на дефицит витамина D и коррекцию при его наличии. На первом этапе назначаем стимуляцию овуляции кломифена цитратом. При отсутствии эффекта от препаратов кломифена цитрата переходим к контролируемой овариальной стимуляции гонадотропинами (важно учитывать риск синдрома гиперстимуляции яичников, поэтому лучше таких пациенток отправить в клинику ЭКО). При созревании более трех фолликулов рекомендована программа ЭКО. К хирургическому лечению у пациенток с СПКЯ прибегают при наличии сопутствующих заболеваний: эндометриоза, спаечной болезни, миомы матки и др. При подготовке к программе ЭКО пациенткам с СПКЯ оперативное лечение не требуется [11, 15].
На фоне ожирения (особенно абдоминального) и метаболических нарушений часто развиваются ановуляция и бесплодие. Даже если у такой пациентки наступило зачатие, беременность, как правило, протекает с осложнениями. Своевременно корректируя массу тела и устраняя обменные нарушения, можно снизить риск возникновения пороков развития, гестационного сахарного диабета, замершей беременности и самопроизвольного аборта, тромбоэмболии, преэклампсии и эклампсии, макросомии и врожденных пороков развития, задержки роста плода, родовых травм, асфиксии и перинатальной гибели плода/ребенка. Терапевтическими целями становятся коррекция метаболических нарушений, назначение фолатов и высоких доз витамина D [15].
Диагностический поиск при привычном невынашивании беременности подразумевает последовательное исключение известных этиологических факторов: генетических (чаще у возрастных пациентов) с помощью кариотипирования абортуса, преимплантационного генетического тестирования эмбрионов при ВРТ, анатомических (аномалии развития матки, истмико-цервикальная недостаточность), иммунных (в том числе антифосфолипидный синдром), инфекционных, эндокринных (в том числе недостаточность лютеиновой фазы), пролиферативных заболеваний репродуктивных органов (эндометриоз, миома, полип), аномалий спермы. К последним относятся: астенозооспермия (снижение подвижности сперматозоидов), тератозооспермия (снижение концентрации нормальных морфологических форм, менее 4%), олигозооспермия (снижение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята – занимает ведущее место), лейкоспермия, криптозооспермия (критически малое количество сперматозоидов в эякуляте), азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте) [4, 15].
В супружеских парах с привычным невынашиванием беременности обследование мужчин и коррекцию диагностированных нарушений осуществляет врач-уролог (андролог). Однако при отказе пациента или недоступности медицинской помощи акушер-гинеколог может самостоятельно рекомендовать одновременное обследование пары на ИППП, а также провести анализ спермограммы. При выявленной ИППП показано одновременное лечение обоих партнеров. Мужские факторы риска репродуктивных потерь в паре включают: наличие в паре перенесенных и имеющихся в настоящее время заболеваний половых органов; наличие в анамнезе травм и операций на половых органах; редкую половую жизнь; потери беременности у различных партнерш; перинатальные репродуктивные потери; бесплодие и неудачи ЭКО в анамнезе [4, 21].
Целостность ДНК мужских половых клеток – ключевой параметр анализа качества сперматозоидов и показателей мужской фертильности. Оценку фрагментации ДНК сперматозоидов (целостности генетического материала сперматозоидов – в норме до 15%) проводят при идиопатическом бесплодии в паре, варикоцеле, неудачных попытках ЭКО, привычном невынашивании беременности, отклонении показателей спермограммы, хронических воспалительных заболеваниях органов мужской мочеполовой системы [4, 15, 22]. Тестирование проводят TUNEL-методом (микроскопическое исследование спермы, проводимое для обнаружения сперматозоидов с поврежденной ДНК и анализа их количества) и SCSA-методом (анализ степени фрагментации ДНК сперматозоидов, основанный на исследование структуры хроматина с помощью флуоресцентного ДНК-маркера; окрашенные им сперматозоиды пропускают сквозь лазерный луч, который заставляет клетки светиться разными цветами, в зависимости от степени повреждения ДНК: зеленый – норма, желтый – умеренные дефекты, красный – критические изменения).
Рутинные исследования таких параметров иммунной системы, как HLA-типирование пары, определение антиспермальных или антиовариальных антител и цитокинового профиля, в программе прегравидарной подготовки излишни. Рутинный скрининг для определения тромбофилических нарушений не выполняют ввиду недоказанной целесообразности подобных мероприятий. Не рекомендовано и определение концентрации D-димера, так как его повышение не свидетельствует о наличии тромбофилического состояния [15].
При мужском факторе бесплодия возможно задействовать такие методы ВРТ, как искусственная инсеминация спермой, ИКСИ (инъекция единичного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки), ИМСИ (морфологическая селекция сперматозоидов для инъекции в яйцеклетку), ПИКСИ (физиологический выбор сперматозоида для ИКСИ на основе его способности связываться с гиалуроновой кислотой), а также хирургические методы получение сперматозоидов (TESA, PESA, MESA и пр.) для ИКСИ. Комплексный и многогранный подход к ведению пары с бесплодием способствует повышению шансов рождения здорового и долгожданного ребенка [15, 22].

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Сonflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.


Стрижова Татьяна Владимировна – канд. мед. наук, гинеколог-репродуктолог, ОП «Женская консультация» ГБУЗ 
«ГКБ им. Д.Д. Плетнева». E-mail: statyana333@gmail.com; ORCID: 0000-0002-2909-5440
Tatiana V. Strizhova – Cand. Sci. (Med.), Gynecologist, Fertility Specialist, Pletnev City Clinical Hospital. E-mail: statyana333@gmail.com; ORCID: 0000-0002-2909-5440

Статья поступила в редакцию / The article received: 29.11.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 22.12.2022