Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии № 3-4 2022

Вспомогательные репродуктивные технологии и субмукозная миома

Субмукозные миомы отрицательно влияют на фертильность. Для сохранения фертильности женщинам, желающим забеременеть, в особенности молодым пациенткам, следует рекомендовать консервативное лечение. Пациентка – 33-летняя женщина, страдающая вторичным бесплодием в течение 3 лет. При проведении трансвагинального ультразвукового исследования была обнаружена субмукозная миома размером 26×31 мм, которая давила на переднюю поверхность эндометрия. Овариальный резерв был низким. Хирургическое вмешательство является «золотым стандартом» лечения миомы. Несмотря на это, в связи с такими причинами, как затрагивающие эндометрий побочные эффекты хирургического лечения (внутриматочные спайки), а также отказ пациентки от миомэктомии и ее желание забеременеть, наша тактика лечения предполагала уменьшение размеров субмукозной миомы и одновременное применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Проведены три курса лечения аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), а затем – контролируемая овариальная гиперстимуляция. Выполнен забор яйцеклеток. В завершение произведен перенос двух эмбрионов (4 и 6 клеток). Во время следующего визита пациентки через 14 дней анализ на β-хорионический гонадотропин человека был положительным. К последнему визиту пациентки у эмбриона сформировалось сердце. Из этого можно сделать вывод, что, принимая во внимание сниженный овариальный резерв и ответ (на терапию), комбинация применения ГнРГ и ВРТ может быть предпочтительным методом лечения для бесплодных женщин с субмукозной миомой матки.

Полиморфизмы генов гормонов репродуктивной сферы и их рецепторов при применении вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с синдромом поликистозных яичников



Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – одно из наиболее частых эндокринных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, которое характеризуется образованием множественных заполненных жидкостью кист яичников, среди которых невозможно выделить один доминантный фолликул. Для большинства фенотипов СПКЯ характерны отсутствие спонтанной овуляции, невосприимчивость к индукторам овуляции, формирование большого количества незрелых ооцитов, а также высокая частота синдрома гиперстимуляции яичников, снижающего эффективность применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).  В настоящем обзоре приведен анализ актуальных данных о взаимосвязи полиморфизмов генов KISS, генов фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, антимюллерова гормона и генов их рецепторов, а также генов рецепторов гонадотропин-рилизинг-гормона, эстрогена, прогестерона, с риском СПКЯ и особенностями ответа яичников на стимуляцию в цикле ВРТ. Использование однонуклеотидных полиморфизмов в качестве прогностических маркеров исхода программ ВРТ позволит обеспечить персонализированный подход к подбору препаратов для стимуляции яичников и их дозировки, таким образом существенно повысив вероятность наступления беременности.

Состав микробиоты эндометрия связан  с репродуктивными исходами у бесплодных пациенток

Актуальность. Полученные ранее данные продемонстрировали связь между составом микробиома женских половых путей и репродуктивными исходами у бесплодных пациенток, проходящих лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Целью настоящей работы было определить, есть ли связь между составом микробиоты эндометрия и репродуктивными исходами, такими как рождение живого ребенка, биохимическая беременность, самопроизвольный выкидыш или отсутствие беременности.
Методы. Приведены результаты многоцентрового проспективного наблюдательного исследования, в ходе которого секвенирование гена 16S-РНК использовали для анализа эндометриальных жидкостей и биоптатов перед переносом эмбриона в когорте из 342 бесплодных пациенток, не имевших симптомов инфекций, которые проходили лечение с применением ВРТ.
Результаты. Дисбиотическое состояние микробиоты эндометрия, представленной бактериями из родов Atopobium, Bifidobacterium, Chryseobacterium, Gardnerella, Haemophilus, Klebsiella, Neisseria, Staphylococcus и Streptococcus, было связано с неблагоприятными исходами. Постоянное доминирование бактерий из рода Lactobacillus, напротив, было характерно для пациенток, у которых имело место живорождение.
Выводы. Результаты исследования показали, что состав микробиоты эндометрия на момент, предшествующий переносу эмбриона, является важным биомаркером для прогнозирования репродуктивного исхода, дающим возможность обеспечить дальнейшее совершенствование диагностической и лечебной тактики.

Вспомогательные репродуктивные технологии  при болезни Крона и язвенном колите: систематический обзор и метаанализ 



Введение. У женщин, страдающих болезнью Крона (БК) и язвенным колитом (ЯК), может развиться бесплодие – в особенности после хирургических операций, таких как подвздошно-резервуарно-анальная реконструкция (ПРАР). Одним из методов лечения может быть применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), однако до настоящего времени его безопасность и эффективность исследовали на небольших выборках пациентов. Мы выполнили систематический обзор и метаанализ, чтобы устранить пробелы в имеющихся данных.
Методы. Систематический обзор и метаанализ со случайными эффектами выполняли по май 2020 г. Первичными конечными точками были беременность и частота живорождения после одного цикла ВРТ.
Результаты. Критериям включения в систематический обзор отвечали 11 исследований, критериям включения в метаанализ – 4 исследования. По частоте наступления беременности женщины с БК (перенесшие или не перенесшие хирургическое лечение) не отличались от общей популяции (отношение шансов – ОШ 0,69, 95% доверительный интервал – ДИ 0,45–1,05), однако у них была снижена частота живорождения (ОШ 0,67, 95% ДИ 0,53–0,85) после одного цикла ВРТ. Частота живорождения при применении ВРТ не была снижена у женщин, которым проводили медикаментозное лечение БК, однако она была снижена на 49–71% у женщин, перенесших хирургическое вмешательство в связи с БК. Женщины с ЯК не отличались ни по частоте наступления беременности (ОШ 0,99, 95% ДИ 0,63–1,55), ни по частоте живорождения (ОШ 0,88, 95% ДИ 0,67–1,17), однако частота живорождения была снижена у перенесших неудачную ПРАР (относительный риск 0,36, 95% ДИ 0,14–0,92). В двух исследованиях не были выявлены какие-либо значимые показатели безопасности.
Обсуждение. Применение ВРТ у пациенток с ЯК и пациенток с БК, получающих медикаментозное лечение, безопасно и эффективно, при этом показатели частоты беременности и частоты живорождений схожи с таковыми в общей популяции. Тем не менее, принимая во внимание ограниченный характер доступных литературных источников, имеющиеся данные демонстрируют снижение эффективности у женщин, перенесших хирургическую операцию по поводу БК или неудачную ПРАР. Необходима большая осведомленность гастроэнтерологов о ВРТ, так как она способствует своевременному направлению на лечение бесплодия при наличии показаний, в особенности при БК.

Влияние ожирения на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий



Появляется все больше доказательств того, что ожирение снижает женскую фертильность и отрицательно влияет на репродуктивный исход при лечении с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В США 36,5% женщин репродуктивного возраста страдают ожирением. Ожирение не только приводит к метаболическим нарушениям, таким как сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания, но также может быть ответственно за хроническое воспаление и окислительный стресс. Ряд исследований показал, что воспаление и активные формы кислорода в яичниках приводят к изменениям стероидогенеза и могут вызывать ановуляцию, а также влиять на мейотическое созревание ооцитов, приводя к ухудшению качества ооцитов и снижению компетентности эмбрионов. Несмотря на то, что негативное влияние женского ожирения на человеческую фертильность в прошлом было предметом спора, появляется все больше данных, подтверждающих связь между женским ожирением и повышенным риском бесплодия. Тем не менее для заполнения имеющихся пробелов в знаниях необходимы дальнейшие исследования. Проанализированы последние данные о связи между женским ожирением и бесплодием. Особое внимание уделено связи между распределением жировых отложений и репродуктивным исходом, а также вопросу о том, как механизмы воспаления и окислительного стресса могут снижать функцию яичников и качество ооцитов. В завершение произведена оценка связи между женским ожирением и уровнем рецептивности эндометрия.

Трисомия 21 и вспомогательные репродуктивные технологии: обзор

Трисомия 21 – это генетическое нарушение, наиболее часто встречающееся у новорожденных. Оно приводит к невынашиванию беременности, аномалиям развития нервной системы и другим патологиям, связанным с развитием новорожденного. Среди новорожденных с трисомией этого типа 90–95% имеют стандартную трисомию, 1,4–1,9% – мозаичную форму, а 1–4,7% – транслокационную форму. Основной причиной трисомии 21 является поздний возраст материнства, когда возможны ошибки рекомбинации в процессе эмбрионального развития, связанное с возрастом накопление повреждений ДНК, деградация когезина, приводящая к преждевременной потере хромосом или сестринских хроматид, а также нарушения процесса формирования веретена деления. Трисомия 21 также связана с возрастом отца, особенно с мужским старением, в процессе которого повышается риск разрыва хромосом в сперматозоидах. Эпигенетические изменения, такие как изменения процесса метилирования ДНК, модификация гистонов и некодирующих РНК, также являются значимым фактором риска трисомии. Появившиеся в последние годы вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) стали безопасной альтернативой для пар с проблемами фертильности. Такие технологии, среди которых контролируемая овариальная стимуляция, экстракорпоральное оплодотворение, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида и витрификация, снижают частоту анеуплоидии в эмбрионах человека в предимплантационный период и широко применяются. Целью исследования было проанализировать и обсудить имеющуюся литературу по трисомии 21, затрагивающую вопросы применения ВРТ у человека.

Качество ооцитов и старение



Хорошо известно, что женская репродуктивная функция снижается в течение четвертого десятилетия жизни из-за возрастных изменений качества и количества ооцитов. Несмотря на это, в настоящее время число женщин, пытающихся забеременеть в возрасте 36–44 лет, заметно увеличилось. Причины репродуктивного старения и физиологические аспекты этого явления до сих пор не изучены. С увеличением возраста женщин наблюдается значимое уменьшение количества и снижение качества высвобождаемых ооцитов, а также овариального резерва при применении вспомогательных репродуктивных технологий. Причиной этого является увеличение частоты анеуплоидии из-за таких факторов, как нарушение структуры веретена деления, окислительный стресс и повреждение митохондрий. Целью настоящего обзора было изучить данные о возможном влиянии процесса старения на качество ооцитов и женскую репродуктивную функцию. Представлены современные данные, демонстрирующие снижение качества ооцитов с возрастом, которое связано с ухудшением репродуктивных исходов у женщин. Процесс старения сложный, старение вызывает множество факторов, регулирующих продолжительность жизни клетки и всего организма. Хотя факторы, ответственные за снижение качества ооцитов, по-прежнему неизвестны, в настоящем обзоре основное внимание уделено возможной роли среды, окружающей фолликулы яичника, структуры ооцита и его органелл, чтобы найти способы оптимизации качества ооцитов и улучшить клинические исходы у женщин с возрастными причинами бесплодия.

Материнский гемодинамический профиль  при беременности, наступившей в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий: пилотное исследование

Одноплодные беременности, наступившие в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), имеют повышенный риск неблагоприятного исхода. Целью настоящего пилотного исследования было сравнить материнские гемодинамические профили при одноплодной беременности, наступившей в результате применения ВРТ и спонтанно. Набор пациенток осуществляли в III триместре беременности во время планового акушерского обследования. Исследование материнской гемодинамики с помощью ультразвукового монитора для измерения параметров сердечного выброса (UltraSonic Cardiac Output Monitor) в стандартных условиях проводил один специально обученный оператор. Данные пилотного исследования позволяют предположить, что женщины, забеременевшие в результате применения ВРТ, могут иметь значимо более низкий сердечный выброс и значимо более высокое системное сосудистое сопротивление по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила спонтанно. Если эти различия будут подтверждены в ходе более масштабных исследований, ими можно будет объяснить увеличение частоты неблагоприятных исходов, в особенности гипертензии беременных, при одноплодных беременностях, наступивших в результате применения ВРТ.



Химические вещества, нарушающие работу эндокринной системы, и репродуктивное здоровье мальчиков и мужчин



Мужское репродуктивное здоровье ухудшилось, о чем свидетельствует повышение частоты крипторхизма, т.е. неопущения яичка в мошонку, плохого качества спермы, низкого уровня тестостерона в сыворотке крови и злокачественных образований яичка. Было выдвинуто предположение, что определенную роль в этом могло сыграть воздействие химических веществ, нарушающих работу эндокринной системы (ХВНРЭС). Внутриутробное воздействие обладающих антиандрогенным эффектом ХВНРЭС, в особенности в критический период формирования мужских половых органов у плода (так называемое окно программирования маскулинизации), может привести к нарушению развития и функции яичек. Низкий уровень андрогенов во время окна программируемой маскулинизации может стать причиной нарушений в репродуктивной сфере – как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Одновременное воздействие ХВНРЭС также может повлиять на функцию яичек или вызвать повреждение клеток яичка. Данные исследований на животных подтверждают, что ХВНРЭС играют определенную роль в развитии репродуктивных нарушений у мужчин. При этом данные эпидемиологических исследований не так однозначны. В настоящей статье представлен обзор имеющейся литературы по изучению связи между пренатальным воздействием ХВНРЭС и аногенитальным расстоянием, крипторхизмом и врожденной аномалией развития полового члена, известной как гипоспадия. Проведен анализ исследований связи между воздействием ХВНРЭС в раннем возрасте и постнатальном периоде и качеством спермы, уровнем гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и раком яичка.

Влияние COVID-19 и мРНК-вакцин на фертильность у человека


Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19), вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2, спровоцировала глобальный кризис здравоохранения невиданных ранее масштабов. В связи с тем, что он имел серьезные последствия, были быстро разработаны, одобрены и произведены многочисленные вакцины против COVID-19. Среди них идеальными кандидатами, демонстрирующими особые преимущества при решении этой проблемы, считаются мРНК-вакцины. Вместе с тем после их применения были зафиксированы серьезные нежелательные явления, что вызвало рост обеспокоенности по поводу безопасности и эффективности вакцин, а также сомнения по поводу необходимости вакцинации. Несмотря на то, что некоторые общества фертильности (fertility societies) заявили, что мРНК-вакцины против COVID-19, скорее всего, не влияют на фертильность, никто не отрицает, что объем имеющихся данных крайне ограничен, что является одной из причин неуверенности в вакцинах в обществе, в особенности среди беременных женщин. В настоящей статье приведено подробное обсуждение того, в какой мере инфицирование SARS-CoV-2 и вакцинация затрагивают репродуктивную систему мужчин и женщин. С одной стороны, несмотря на низкий риск распространения инфекции на мужскую репродуктивную систему или плод, COVID-19 может представлять собой серьезную угрозу репродуктивному здоровью человека. С другой стороны, настоящий обзор показывает, что после вакцинации ни у мужчин, ни у женщин, прежде всего у беременных женщин, не возникают какие-либо проблемы фертильности и не увеличивается частота неблагоприятных исходов беременности. В частности, польза проникающих через плаценту материнских антител перевешивает любые известные или возможные риски. Таким образом, в случае быстрого распространения COVID-19, безусловно, разумнее вакцинироваться, чем страдать от тяжелых симптомов вирусной инфекции – несмотря на необходимость дальнейших исследований, прежде всего популяционных лонгитюдных исследований на выборках 

Изменения в мужской репродуктивной системе, вызванные бисфенолом А и его аналогами: обзор

Мужская репродуктивная функция – это важный аспект, влияющий на состояние здоровья и самочувствие мужчины. В последние годы наблюдается увеличение частоты репродуктивных проблем у мужчин. Такой стремительный рост идет параллельно с широкомасштабной индустриализацией и все более широким применением ядохимикатов в сельском хозяйстве. Многие группы специалистов начали изучение ряда факторов и веществ, способных отрицательно влиять на мужское репродуктивное здоровье. В связи с этим ксенобиотики стали объектом множества научных исследований. Имеются доказательства того, что большинство ксенобиотиков влияют на репродуктивное здоровье многих поколений (трансгенерационный эффект), что является серьезной проблемой для нашего населения. Бисфенол A можно считать самым хорошо изученным эндокринным разрушителем. До недавнего времени ряд негативных эффектов бисфенола А связывали с уменьшением массы яичка, гистологическими изменениями, нарушениями сперматогенеза и стероидогенеза, а также со злокачественными новообразованиями яичек и простаты. Ввиду наличия убедительных доказательств бисфенол А стали заменять аналогами, такими как бисфенол Б, С, Ф, чтобы устранить или свести к минимуму риск, связанный с воздействием бисфенола А. Тем не менее складывается впечатление, что использование этих опасных веществ в повседневной жизни стало возможным по причине отсутствия токсикологических данных. Их пагубное воздействие подтверждено исследованиями на животных in vitro и in vivo, в то время как эпидемиологических исследований влияния аналогов бисфенола на мужское репродуктивное здоровье очень мало. В настоящем обзоре приведена информация о воздействии бисфенола на репродуктивное здоровье мужчин. Кроме того, в нем уделено внимание физиологическим аспектам жизнеспособности сперматозоидов, секреции стероидных гормонов, подвижности сперматозоидов и гистологии яичек, имеющим отношение к воздействию бисфенолов.

Фертильность и беременность при муковисцидозе



В последние десятилетия продолжительность жизни людей, страдающих муковисцидозом, настолько увеличилась, а их самочувствие настолько улучшилось, что более 1/2 людей, живущих с муковисцидозом, являются взрослыми. По этой причине для них все более важным становится сексуальное и репродуктивное здоровье, так как многие из них рассматривают возможность стать родителями. У большинства больных муковисцидозом мужчин и женщин снижена фертильность, что связано с множеством факторов у лиц обоего пола. Тем не менее незапланированная беременность у женщин не редкость, а вопросами контрацепции и ее воздействия на осложнения муковисцидоза должна заниматься команда специалистов по этому заболеванию. У большинства больных муковисцидозом проблему снижения фертильности можно преодолеть путем использования вспомогательных репродуктивных технологий, однако при этом следует учитывать риск рождения потомства с муковисцидозом. У большинства страдающих этим заболеванием женщин беременность протекает нормально, но у них часто происходят преждевременные роды, особенно при снижении функции легких и муковисцидоз-ассоциированном сахарном диабете. При планировании беременности рекомендуется оптимизация терапии. Родительство увеличивает бремя больных муковисцидозом за счет сложностей ухода за новорожденным, послеродовых физиологических изменений и продолжения терапии муковисцидоза. Большинство препаратов, используемых для лечения заболевания, считаются безопасными для беременных и кормящих, однако нужно признать, что есть исключения, а также что объем данных о безопасности регуляторов трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR) на этапах оплодотворения, беременности и лактации ограничен. Поскольку большинство больных муковисцидозом имеют возможность получать высокоэффективные CFTR, фертильность, контрацепция и течение беременности при муковисцидозе продолжают меняться. Проспективные исследования указанных проблем у людей, проходящих лечение CFTR, имеют первостепенное значение для создания научно обоснованных рекомендаций по ведению пациентов в текущих условиях оказания помощи при этом заболевании.


 Репродуктивные исходы микрохирургического извлечения спермы у мужчин с азооспермией вследствие гипогонадотропного гипогонадизма после лечения гонадотропином


Цель. Мужское бесплодие, вызванное гипогонадотропным гипогонадизмом (ГГ), встречается нечасто. Основным методом лечения является прием гонадотропинов в течение 12 мес или дольше. Если у пациента сохраняется азооспермия, извлечь сперматозоиды может помочь экстракция сперматозоидов традиционным или микрохирургическим способом (микро-ТЕСЕ). Целью настоящей работы было проанализировать репродуктивные исходы у мужчин с ГГ, проходивших лечение в нашем институте.
Методы. С 2008 по 2020 г. в исследовании принимали участие мужчины, чей гормональный профиль свидетельствовал о наличии ГГ. Тем, кто хотел стать отцом, назначали терапию гонадотропинами. Была возможность использовать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), чтобы помочь пациентам восстановить фертильность – в зависимости от результатов спермограммы. Проведен анализ исходов лечения пациентов, таких как частота извлечения сперматозоидов, наступления беременности и живорождения.
Результаты. Семнадцати пациентам, у которых изначально имела место азооспермия, вводили гонадотропины в среднем в течение 11,1 мес, после чего в эякуляте семи пациентов были обнаружены сперматозоиды (41%). Микро-ТЕСЕ провели остальным 10 (59%) пациентам, у которых сохранилась азооспермия. Эти 10 пациентов проходили лечение гонадотропинами в среднем в течение 12,1 (от 6 до 23) мес. Сперматозоиды были извлечены в 9 (90,0%) случаях. После 11 циклов ТЕСЕ-ИКСИ имели место 6 (54,5%) случаев успешной беременности, которые в 5 (55,6%) случаях закончились рождением живых детей, среди которых были две пары близнецов. В одном случае беременность перестала развиваться на сроке 9 нед.
Выводы. Терапия гонадотропинами обеспечила излечение от азооспермии у части обследованных пациентов с ГГ. Среди мужчин, у которых после лечения гонадотропинами сохранилась азооспермия, у большинства путем проведения микро-ТЕСЕ все-таки удалось извлечь сперматозоиды, которые были использованы для лечения с применением ВРТ, закончившегося рождением живых детей.