Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2014
Дисморфофобия в клинике эстетической хирургии №01 2014
Номера страниц в выпуске:26-30
В результате обследования выборки (46 наблюдений) пациентов клиники эстетической хирургии установлена высокая (87,5%) доля психических расстройств, из которых 17,4% составляет дисморфофобия, а также коморбидная патология: расстройства личности, нарушения пищевого поведения, депрессивные и обсессивно-компульсивные расстройства.
Резюме. В результате обследования выборки (46 наблюдений) пациентов клиники эстетической хирургии установлена высокая (87,5%) доля психических расстройств, из которых 17,4% составляет дисморфофобия, а также коморбидная патология: расстройства личности, нарушения пищевого поведения, депрессивные и обсессивно-компульсивные расстройства. Выделены варианты дисморфофобии: с преобладанием перфекционизма и идеи отношения. Рассмотрены особенности аддиктивного поведения в картине дисморфофобии (25% случаев): злоупотребление эстетическими процедурами (пластические операции, дерматологические мини-инвазивные процедуры). При этом новая эстетическая операция планируется уже в ближайший период после операции (37,5% больных с дисморфофобией). Показано несвоевременное распознавание психических расстройств (при дисморфофобии не менее 16 лет) и, соответственно, отсутствие необходимой терапии.
Ключевые слова: психические расстройства, дисморфофобия, эстетическая хирургия, нехимическая аддикция.
Body dysmorphic disorder in cosmetic surgery practice
N.N.Petrova, O.M.Gribova
St.-Petersburg State University, Department of Psychiatry and Addictology
Summary. On example of 46 patients of cosmetic surgery shows significant frequency (87,5% of cases) of mental disorders, including BDD (also known as dysmorphophobia) – 17,4%. Hypodiagnostics (about 16 years from manifestation before diagnosis) and lack of treatment of mental disorders is typical. Personal disorders, eating disorders, depression and obsessive compulsive disorder also commonly co-occur with BDD. Types of BDD with perfectionism and ideas of reference (37,5%) dominated. We noted addictive behavior as aesthetic procedures abuse (plastic surgery, dermatological mini-invasive procedures) in 25% cases 37,5% of patients are planning new cosmetic surgery has not yet been released from hospital.
Key words: aesthetic cosmetic surgery, body dysmorphic disorder, dysmorphophobia, plastic surgery addiction.
Синдром дисморфофобии нозологически неспецифичен и может наблюдаться как при расстройствах круга «малой» психиатрии (невротические, ипохондрические состояния, нервная анорексия), включая аффективную патологию [8], так и при психозах [2–4].
Термин «дисморфофобия» введен итальянским психиатром E.Morselli (1886, 1890 г.) для обозначения навязчивых мыслей о возможной деформации той или иной части тела. Это понятие можно встретить в работе P.Hartenberg (1904 г.), выделившего «фобию взгляда» как «стыд тела» и считавшего дисморфофобию «частной формой класса социальных фобий». В 8-м издании учебника E.Kraepelin (1915 г.) относит дисморфофобию к навязчивым неврозам и к разновидностям фобии общения с людьми, страха перед людьми (homilophobia) [2–4]. В работах отечественных авторов начала прошлого века дисморфофобия описывалась как «страх при мысли об уродстве собственного лица» [9], «мучительная мысль о неправильном развитии своего тела, стыд своего тела» [10]. Японские исследователи относят дисморфофобию к социофобиям, что, по-видимому, связано с высокой частотой коморбидности данного расстройства с тяжелым дистрессом, выраженным социальным избеганием и тенденцией к формированию избегающего расстройства личности (РЛ) [11].
Большинство пациентов с дисморфофобией, получающих психиатрическое лечение, имеют сопутствующую психическую патологию [12]. Наиболее часто наблюдается коморбидность дисморфофобии и таких психических расстройств, как обсессивно-компульсивное расстройство (30%), социальная фобия, РЛ (около 50%) [13], большой депрессивный эпизод (60–79%) [14]. В 16–69% случаев дисморфофобия сочетается с социальными фобиями, причем из них в 60% случаев манифестация фобии предшествует дебюту дисморфофобии, а в 18% наблюдений регистрируется в тот же год [11]. У пациентов с дисморфофобией достоверно чаще, чем в населении, диагностируются шизофрения и нервная анорексия [2–4, 12]. Злоупотребление психоактивными веществами достигает 40% [15].
Более чем в 75% случаев в клинической картине дисморфофобии выявляются депрессивные мысли о
никчемности жизни [11, 16], примерно в 1/3 случаев имеют место суицидные попытки [17, 18]. Риск суицида повышается при коморбидности дисморфофобии с другими психическими расстройствами [19], и особенно с нервной анорексией [16].
Комбинированная терапия (медикаментозные – психотропные средства в сочетании с психотерапией – когнитивно-поведенческие методики) считается наиболее эффективной [20]. При лечении дисморфофобии хорошо зарекомендовали себя серотонинергические препараты, в частности кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [20], причем тимоаналептики используются в более высоких дозах и более длительно, чем обычно при депрессии [21]. При отсутствии терапевтического ответа при проведении адекватного курса лечения СИОЗС рекомендуется назначение венлафаксина; при неэффективности данных стратегий показана терапия ингибиторами моноаминоксидазы [13].
Особое внимание к проблеме дисморфофобии исследователей конца XX в. принято связывать с ростом популярности косметических процедур и неудовлетворенности образом тела в современном обществе [22–24]. Распространенность дисморфофобии среди пациентов эстетических хирургов варьирует в пределах 6–15% [24, 26], а среди пациентов дерматологических клиник составляет около 12% [12], однако эти расстройства часто остаются нераспознанными [14, 27, 28]. Большинство больных не догадываются или стыдятся обратиться за помощью к психиатру [14]: около 1/2 обращаются к врачам других специальностей (хирургу, дерматологу, стоматологу, косметологу) [29], что определяет актуальность выявления дисморфофобии в общемедицинской практике.
В большинстве случаев, несмотря на временное улучшение социального функционирования и повышения самооценки, дисморфофобические нарушения и после пластической операции сохраняют свою актуальность [30–32] и находят новую «точку приложения» через какое-то время после исправления «дефекта» [27]. У 83% пациентов с этим диагнозом, получавших косметологическое, но не получавших специализированного лечения, наблюдается ухудшение или (в лучшем случае) отсутствие изменений психического состояния [33]. Результатом неудовлетворенности косметическим вмешательством могут стать суицидальная попытка [2, 3, 34, 36], агрессивное и/или сутяжное поведение [12]. Несмотря на тот факт, что некоторые авторы считают дисморфофобию противопоказанием к проведению эстетической операции [2, 37], более 70% пластических хирургов выполняют операции этим пациентам [38].
Цель исследования – изучение частоты и клинико-феноменологических характеристик дисморфофобии у пациентов клиники эстетической хирургии.
Исследование проведено с использованием клинико-психометрических методик: объективной клинической шкалы депрессии Гамильтона, шкалы для обсессий и компульсий NIMH, визуально-аналоговой шкалы качества жизни (ВАШ). Оценка РЛ осуществлялась в соответствии с классификацией А.Б.Смулевича [39]. Психические расстройства диагностированы с учетом критериев DSM-IV [40] и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [41]. Клинические варианты дисморфофобии определены в соответствии с типологией, представленной в исследованиях Е.Н.Матюшенко [42, 43].
Статистическая обработка данных производилась с использованием программ Microsoft Excel 2010, SPSS.
С помощью функций программ были рассчитаны следующие величины: генеральная совокупность, t-критерий Стьюдента, t-тест Стьюдента, коэффициент корреляции Спирмена (r), критерий c2.
Психические расстройства, среди которых дисморфофобия составляет 17,02%, в совокупности выявлены у 87,8% пациентов изученной выборки (табл. 1).
Среди коморбидных расстройств (8,16% от общего числа наблюдений) преобладают тревожные (свыше 40%), а также РЛ, диагностированные в совокупности у 23,40% больных1.
Обследованные пациенты составили 2 группы: основная, включающая пациентов с дисморфофобией, и группа сравнения, в которую вошли пациенты без дисморфофобии. Все пациенты основной группы были женского пола и более молодого возраста по сравнению с пациентами группы сравнения (29,9±2,66
и 34±3,05 года соответственно; p=0,047); 1/2 пациентов с дисморфофобией предъявляли жалобы на неудовлетворенность самореализацией и низкую самооценку.
В 37,5% наблюдений обнаружено снижение социального функционирования (работа, не соответствующая уровню образования, ограничение социальных контактов и сужение круга общения). При этом качество жизни было оценено большинством пациентов как достаточно высокое: 70,61±15,62 балла в основной и 74,88±2,82 – в контрольной группе из 100 возможных по ВАШ без достоверных различий между группами (p=0,57).
Психопатологическая отягощенность, в том числе алкоголизмом и суицидальным поведением, выявлена в 25% наблюдений в основной группе и в 15,8% в группе сравнения (p=0,32).
Психические расстройства невротического уровня в анамнезе зарегистрированы примерно в 1/3 случаев в обеих группах (37,5 и 31,6% соответственно). При этом лишь 12,5% пациентов основной группы и 18,4% пациентов группы сравнения обращались за помощью к психиатру или психотерапевту в связи с аффективными или обсессивно-компульсивными расстройствами и получали соответствующее лечение. Однако по поводу дисморфофобических расстройств за специализированной помощью не обращался ни один пациент, а наличие дисморфофобии ранее врачами не фиксировалось.
Установлено, что возраст манифестации дисморфофобии составляет 14,5±3,25 года. В 87,5% случаев дисморфофобические нарушения прослеживаются с пубертатного возраста. От дебюта заболевания до установления диагноза в среднем проходит 16,1±5,3 года, что свидетельствует об актуальности проблемы своевременного выявления данного расстройства. Характерно периодическое усиление симптоматики в течение жизни, в частности в кризисные периоды (пубертатный, пуэрперальный), что может быть связано с гормональными сдвигами [2-4]. В 38% наблюдений текущее обострение симптоматики было спровоцировано психотравмирующими факторами (как правило, семейными конфликтами).
В структуре дисморфофобии регистрируются следующие клинические варианты, дифференцированные в соответствии с типологией Е.Н.Матюшенко [43]: с экстернально ориентированными психопатологическими расстройствами (с преобладанием социальной тревоги и сенситивных идей отношения, представленных в равных долях – по 37,5%, с интернальным перфекционизмом – 25%); рис. 1.
Как и у пациентов дерматологической практики, в клинике эстетической (пластической) хирургии дисморфофобия с явлениями социальной тревоги имеет обсессивно-фобическую структуру, включающую навязчивый страх негативной оценки внешности окружающими и ситуационное избегающее поведение; сенситивные идеи отношения фрагментарны, транзиторны и сводятся к эпизодически возникающей в кругу знакомых настороженности. Дисморфофобия с сенситивными идеями отношения имеет обсессивную структуру, идеи отношения актуализируются в условиях социального взаимодействия, имеет место генерализованная тревога; характерно тотальное избегающее поведение, тогда как репертуар ритуальных действий, направленных на маскировку «дефектов», ограничен. Дисморфофобия с явлениями интернального перфекционизма носит черты сверхценной ипохондрии; озабоченность внешним видом распространяется преимущественно на себя: «главное – нравиться себе»; при общении пациенты не испытывают выраженного дискомфорта, сенситивные идеи отношения и повторные действия (ритуальный камуфляж) не выявляются. У пациентов клиники эстетической хирургии экстернальный тип дисморфофобии наблюдается в 62,5% случаев, интернальный – 37,5%, что коррелирует с данными, полученными Е.Н.Матюшенко (43) у дерматологических пациентов (65,5 и 34,5% соответственно).
Рассмотрим теперь в сравнительном аспекте психические расстройства, коморбидные дисморфофобии, и психопатологические образования тех же категорий, выявленные в контрольной группе.
Депрессии выявлены у 37,5% пациентов с дисморфофобией, что статистически достоверно (p<0,01) отличает эту группу от группы сравнения, в которой частота депрессии составила 63,2%. При этом выраженность депрессии в основной группе в среднем составила 6,0±1,73 балла по шкале Гамильтона, что соответствует верхней границе нормы, vs 8,39±1,37, что соответствует малому депрессивному эпизоду (p<0,1).
Симптоматологическая структура депрессии у пациентов сравниваемых групп представлена на рис. 2.
Как видно из рис. 2, при депрессии, коморбидной дисморфофобии, достоверно чаще выявлено нехарактерное для собственно гипотимических состояний отсутствие критики к расстройству (50,0% vs 20,3% в группе сравнения; p<0,05). В то же время с высокой степенью статистической достоверности (p<0,001) больных группы сравнения отличают признаки, предпочтительные для циркулярной депрессии (депрессивное настроение, идеи вины, деперсонализация), а также анксиозные (ажитация, психическая тревога) и соматовегетативные феномены (включая расстройства сна); p<0,052.
1Хотя объем изученной выборки недостаточен для сопоставления с расчетами, приводимыми в популяционных исследованиях, отметим, что доля выявленных нами расстройств личности существенно превосходит среднепопуляционный показатель – 9,1% [45]. Частота дисморфофобии в изученной выборке соотносится с расчетами, приводимыми для контингента эстетических клиник: 17,39% vs 1–2% в населении [25, 46]. Отметим также, что подробная клиническая характеристика РЛ в настоящем исследовании не приводится, но заслуживает внимания тот факт, что для основной группы предпочтительны РЛ избегающего и нарциссического типов – 25%, а для пациентов группы сравнения – гистрионное, избегающее, ананкастное – 18,4%.
2Отметим, что у 60% пациентов группы сравнения в развитии депрессии принимали участие психотравмирующие факторы (уход мужа, смерть близкого человека).
3Тяжесть этих традиционно выделяемых в структуре дисморфофобии при формализованной оценке симптомов («маскировка дефекта», «симптом фотографии», разглядывание «дефекта» в зеркале от 1 ч в день) в 62,5% наблюдений оценена как умеренная.
которыми исчерпываются все расстройства этой категории в группе сравнения, но и обсессивно-компульсивные расстройства, достигающие степени психопатологической завершенности (навязчивости повторного контроля в виде неоднократного возвращения к оценке своего отражения в зеркале и защитные ритуалы, нацеленные на маскировку «дефектов»)3 – 25% (рис. 3). Полученные данные согласуются с информацией, приводимой в литературе [44]. У 1/3 всех пациентов наблюдалась та или иная форма аддиктивного поведения (табл. 2).
Однако в основной группе почти в 5 раз чаще (p<0,05) регистрировались признаки нервной анорексии (F50.1 по МКБ-10; p=0,012), пищевой аддикции по А.Ю.Егорову [47], что отражает клиническое сродство расстройств этого типа с дисморфофобией/дисморфоманией.
Частота оперативных вмешательств среди всех обследованных пациентов составила в среднем по группе 1,8±0,4. Этот показатель в группах сравнения достоверно не различался при тенденции к несколько большей частоте вмешательств в основной группе (2,1±1,1 и 1,7±0,4 соответственно). При этом в 37,5% случаев в основной группе и в 30% – в группе сравнения текущая операция была повторной. Максимальное число вмешательств достигало 5 и 7 случаев по группам соответственно. Около 1/2 пациентов в обеих группах прибегли к пластической операции впервые. Повторные операции в одной области в 1/2 случаев среди пациентов с дисморфофобией были обусловлены неудовлетворенностью результатами предыдущего вмешательства. Среди пациентов группы сравнения отсутствие удовлетворенности результатами эстетической операции как причина повторного обращения к пластическим хирургам встречается заметно реже – в 1/3 случаев.
Склонность к частым эстетическим процедурам (микрохирургические косметологические, хирургические операции) выявлена у 25% пациентов с дисморфофобией и только у 7,9% пациентов группы сравнения (p<0,05). Критерии оценки: наличие и число эстетических операций в анамнезе, регулярность вмешательства (более одной операции в год), регулярность косметологических (татуаж, ботекс, гиалуроновая кислота и пр.) и/или хирургических эстетических процедур, планирование новой операции на момент обследования.
По нашим данным, 37,5% пациентов были прооперированы впервые и не имели «хирургических» планов на момент обследования (из них около 1/2 имели опыт мини-инвазивных косметологических процедур). Повторная операция имела место у 25% пациентов, 37,5% оперируются регулярно, имея большой «стаж». В целом в ближайшие сроки после операции более 1/3 всех пациентов уже планируют новую операцию (37,5% в основной группе vs 35,1% в группе сравнения). По характеру произведенных операций значимых различий между группами не обнаружено (p=0,16), однако пациентки основной группы предпочитают эстетические вмешательства в области лица (ринопластика, мандибулопластика), тогда как в группе сравнения тяготеют к омолаживающим операциям (блефаропластика, круговая подтяжка кожи лица) и аугментационной маммопластике (52,6% в группе сравнения vs 25% в основной группе); рис. 4.
Данные о клинико-феноменологической характеристике и типологии дисморфофобии у пациентов клиники эстетической хирургии согласуются с результатами исследования дисморфофобии в дерматологической практике [41, 43]. В 62,5% случаев наблюдаются коморбидные психические расстройства, среди которых преобладают атипичная депрессия (ипохондрическая, тревожная) и обсессивно-компульсивная симптоматика, что согласуется с данными литературы о коморбидных дисморфофобии психических расстройствах [12, 46, 48].
Группой риска в плане формирования дисморфофобии могут являться пациенты клиники эстетической хирургии молодого возраста с проблемами социальной адаптации и тенденцией к частым эстетическим операциям в области лица.
Сведения об авторе
Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и наркологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО СПбГУ Минобрнауки России. E-mail: petrova_nn@mail.ru
Ключевые слова: психические расстройства, дисморфофобия, эстетическая хирургия, нехимическая аддикция.
Body dysmorphic disorder in cosmetic surgery practice
N.N.Petrova, O.M.Gribova
St.-Petersburg State University, Department of Psychiatry and Addictology
Summary. On example of 46 patients of cosmetic surgery shows significant frequency (87,5% of cases) of mental disorders, including BDD (also known as dysmorphophobia) – 17,4%. Hypodiagnostics (about 16 years from manifestation before diagnosis) and lack of treatment of mental disorders is typical. Personal disorders, eating disorders, depression and obsessive compulsive disorder also commonly co-occur with BDD. Types of BDD with perfectionism and ideas of reference (37,5%) dominated. We noted addictive behavior as aesthetic procedures abuse (plastic surgery, dermatological mini-invasive procedures) in 25% cases 37,5% of patients are planning new cosmetic surgery has not yet been released from hospital.
Key words: aesthetic cosmetic surgery, body dysmorphic disorder, dysmorphophobia, plastic surgery addiction.
Введение
Дисморфофобия (body dysmorphic disorder – BDD) – психопатологическое расстройство с идеями мнимой или преувеличенной собственной физической неполноценности, носящими характер навязчивости, сверхценного образования или бреда [1–3]. Дисморфофобия, как правило, сопровождается идеями отношения и/или депрессией [2–4]. Популяционная распространенность дисморфофобий составляет 1–2% [5–7].Синдром дисморфофобии нозологически неспецифичен и может наблюдаться как при расстройствах круга «малой» психиатрии (невротические, ипохондрические состояния, нервная анорексия), включая аффективную патологию [8], так и при психозах [2–4].
Термин «дисморфофобия» введен итальянским психиатром E.Morselli (1886, 1890 г.) для обозначения навязчивых мыслей о возможной деформации той или иной части тела. Это понятие можно встретить в работе P.Hartenberg (1904 г.), выделившего «фобию взгляда» как «стыд тела» и считавшего дисморфофобию «частной формой класса социальных фобий». В 8-м издании учебника E.Kraepelin (1915 г.) относит дисморфофобию к навязчивым неврозам и к разновидностям фобии общения с людьми, страха перед людьми (homilophobia) [2–4]. В работах отечественных авторов начала прошлого века дисморфофобия описывалась как «страх при мысли об уродстве собственного лица» [9], «мучительная мысль о неправильном развитии своего тела, стыд своего тела» [10]. Японские исследователи относят дисморфофобию к социофобиям, что, по-видимому, связано с высокой частотой коморбидности данного расстройства с тяжелым дистрессом, выраженным социальным избеганием и тенденцией к формированию избегающего расстройства личности (РЛ) [11].
Большинство пациентов с дисморфофобией, получающих психиатрическое лечение, имеют сопутствующую психическую патологию [12]. Наиболее часто наблюдается коморбидность дисморфофобии и таких психических расстройств, как обсессивно-компульсивное расстройство (30%), социальная фобия, РЛ (около 50%) [13], большой депрессивный эпизод (60–79%) [14]. В 16–69% случаев дисморфофобия сочетается с социальными фобиями, причем из них в 60% случаев манифестация фобии предшествует дебюту дисморфофобии, а в 18% наблюдений регистрируется в тот же год [11]. У пациентов с дисморфофобией достоверно чаще, чем в населении, диагностируются шизофрения и нервная анорексия [2–4, 12]. Злоупотребление психоактивными веществами достигает 40% [15].
Более чем в 75% случаев в клинической картине дисморфофобии выявляются депрессивные мысли о
никчемности жизни [11, 16], примерно в 1/3 случаев имеют место суицидные попытки [17, 18]. Риск суицида повышается при коморбидности дисморфофобии с другими психическими расстройствами [19], и особенно с нервной анорексией [16].
Комбинированная терапия (медикаментозные – психотропные средства в сочетании с психотерапией – когнитивно-поведенческие методики) считается наиболее эффективной [20]. При лечении дисморфофобии хорошо зарекомендовали себя серотонинергические препараты, в частности кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [20], причем тимоаналептики используются в более высоких дозах и более длительно, чем обычно при депрессии [21]. При отсутствии терапевтического ответа при проведении адекватного курса лечения СИОЗС рекомендуется назначение венлафаксина; при неэффективности данных стратегий показана терапия ингибиторами моноаминоксидазы [13].
Особое внимание к проблеме дисморфофобии исследователей конца XX в. принято связывать с ростом популярности косметических процедур и неудовлетворенности образом тела в современном обществе [22–24]. Распространенность дисморфофобии среди пациентов эстетических хирургов варьирует в пределах 6–15% [24, 26], а среди пациентов дерматологических клиник составляет около 12% [12], однако эти расстройства часто остаются нераспознанными [14, 27, 28]. Большинство больных не догадываются или стыдятся обратиться за помощью к психиатру [14]: около 1/2 обращаются к врачам других специальностей (хирургу, дерматологу, стоматологу, косметологу) [29], что определяет актуальность выявления дисморфофобии в общемедицинской практике.
В большинстве случаев, несмотря на временное улучшение социального функционирования и повышения самооценки, дисморфофобические нарушения и после пластической операции сохраняют свою актуальность [30–32] и находят новую «точку приложения» через какое-то время после исправления «дефекта» [27]. У 83% пациентов с этим диагнозом, получавших косметологическое, но не получавших специализированного лечения, наблюдается ухудшение или (в лучшем случае) отсутствие изменений психического состояния [33]. Результатом неудовлетворенности косметическим вмешательством могут стать суицидальная попытка [2, 3, 34, 36], агрессивное и/или сутяжное поведение [12]. Несмотря на тот факт, что некоторые авторы считают дисморфофобию противопоказанием к проведению эстетической операции [2, 37], более 70% пластических хирургов выполняют операции этим пациентам [38].
Цель исследования – изучение частоты и клинико-феноменологических характеристик дисморфофобии у пациентов клиники эстетической хирургии.
Материалы и методы
В течение года обследованы 54 пациента в возрасте от 21 до 57 лет (средний возраст 33,76±2,62 года), поступивших в отделение пластической хирургии многопрофильного стационара. Критерии включения: выполнение эстетической операции по инициативе пациента; информированное согласие пациента на психопатологическое обследование; отсутствие актуального тяжелого соматического заболевания.Исследование проведено с использованием клинико-психометрических методик: объективной клинической шкалы депрессии Гамильтона, шкалы для обсессий и компульсий NIMH, визуально-аналоговой шкалы качества жизни (ВАШ). Оценка РЛ осуществлялась в соответствии с классификацией А.Б.Смулевича [39]. Психические расстройства диагностированы с учетом критериев DSM-IV [40] и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [41]. Клинические варианты дисморфофобии определены в соответствии с типологией, представленной в исследованиях Е.Н.Матюшенко [42, 43].
Статистическая обработка данных производилась с использованием программ Microsoft Excel 2010, SPSS.
С помощью функций программ были рассчитаны следующие величины: генеральная совокупность, t-критерий Стьюдента, t-тест Стьюдента, коэффициент корреляции Спирмена (r), критерий c2.
Результаты и обсуждение
Среди пациентов изученной выборки доминируют женщины, доля мужчин составила 4,4%. В 1/2 случаев (как отмечено и в литературе [44]) обращение к эстетическому хирургу мотивировалось пациентами недовольством своей внешностью и желанием повысить самооценку. На их взгляд, эстетические операции помогают чувствовать себя увереннее, нивелируют проявления тревоги и сниженного настроения. В 6,5% случаев выполнялись повторные операции по медицинским показаниям (хирургические осложнения, связанные с предыдущим вмешательством).Психические расстройства, среди которых дисморфофобия составляет 17,02%, в совокупности выявлены у 87,8% пациентов изученной выборки (табл. 1).
Среди коморбидных расстройств (8,16% от общего числа наблюдений) преобладают тревожные (свыше 40%), а также РЛ, диагностированные в совокупности у 23,40% больных1.
Обследованные пациенты составили 2 группы: основная, включающая пациентов с дисморфофобией, и группа сравнения, в которую вошли пациенты без дисморфофобии. Все пациенты основной группы были женского пола и более молодого возраста по сравнению с пациентами группы сравнения (29,9±2,66
и 34±3,05 года соответственно; p=0,047); 1/2 пациентов с дисморфофобией предъявляли жалобы на неудовлетворенность самореализацией и низкую самооценку.
В 37,5% наблюдений обнаружено снижение социального функционирования (работа, не соответствующая уровню образования, ограничение социальных контактов и сужение круга общения). При этом качество жизни было оценено большинством пациентов как достаточно высокое: 70,61±15,62 балла в основной и 74,88±2,82 – в контрольной группе из 100 возможных по ВАШ без достоверных различий между группами (p=0,57).
Психопатологическая отягощенность, в том числе алкоголизмом и суицидальным поведением, выявлена в 25% наблюдений в основной группе и в 15,8% в группе сравнения (p=0,32).
Психические расстройства невротического уровня в анамнезе зарегистрированы примерно в 1/3 случаев в обеих группах (37,5 и 31,6% соответственно). При этом лишь 12,5% пациентов основной группы и 18,4% пациентов группы сравнения обращались за помощью к психиатру или психотерапевту в связи с аффективными или обсессивно-компульсивными расстройствами и получали соответствующее лечение. Однако по поводу дисморфофобических расстройств за специализированной помощью не обращался ни один пациент, а наличие дисморфофобии ранее врачами не фиксировалось.
Установлено, что возраст манифестации дисморфофобии составляет 14,5±3,25 года. В 87,5% случаев дисморфофобические нарушения прослеживаются с пубертатного возраста. От дебюта заболевания до установления диагноза в среднем проходит 16,1±5,3 года, что свидетельствует об актуальности проблемы своевременного выявления данного расстройства. Характерно периодическое усиление симптоматики в течение жизни, в частности в кризисные периоды (пубертатный, пуэрперальный), что может быть связано с гормональными сдвигами [2-4]. В 38% наблюдений текущее обострение симптоматики было спровоцировано психотравмирующими факторами (как правило, семейными конфликтами).
В структуре дисморфофобии регистрируются следующие клинические варианты, дифференцированные в соответствии с типологией Е.Н.Матюшенко [43]: с экстернально ориентированными психопатологическими расстройствами (с преобладанием социальной тревоги и сенситивных идей отношения, представленных в равных долях – по 37,5%, с интернальным перфекционизмом – 25%); рис. 1.
Как и у пациентов дерматологической практики, в клинике эстетической (пластической) хирургии дисморфофобия с явлениями социальной тревоги имеет обсессивно-фобическую структуру, включающую навязчивый страх негативной оценки внешности окружающими и ситуационное избегающее поведение; сенситивные идеи отношения фрагментарны, транзиторны и сводятся к эпизодически возникающей в кругу знакомых настороженности. Дисморфофобия с сенситивными идеями отношения имеет обсессивную структуру, идеи отношения актуализируются в условиях социального взаимодействия, имеет место генерализованная тревога; характерно тотальное избегающее поведение, тогда как репертуар ритуальных действий, направленных на маскировку «дефектов», ограничен. Дисморфофобия с явлениями интернального перфекционизма носит черты сверхценной ипохондрии; озабоченность внешним видом распространяется преимущественно на себя: «главное – нравиться себе»; при общении пациенты не испытывают выраженного дискомфорта, сенситивные идеи отношения и повторные действия (ритуальный камуфляж) не выявляются. У пациентов клиники эстетической хирургии экстернальный тип дисморфофобии наблюдается в 62,5% случаев, интернальный – 37,5%, что коррелирует с данными, полученными Е.Н.Матюшенко (43) у дерматологических пациентов (65,5 и 34,5% соответственно).
Рассмотрим теперь в сравнительном аспекте психические расстройства, коморбидные дисморфофобии, и психопатологические образования тех же категорий, выявленные в контрольной группе.
Депрессии выявлены у 37,5% пациентов с дисморфофобией, что статистически достоверно (p<0,01) отличает эту группу от группы сравнения, в которой частота депрессии составила 63,2%. При этом выраженность депрессии в основной группе в среднем составила 6,0±1,73 балла по шкале Гамильтона, что соответствует верхней границе нормы, vs 8,39±1,37, что соответствует малому депрессивному эпизоду (p<0,1).
Симптоматологическая структура депрессии у пациентов сравниваемых групп представлена на рис. 2.
Как видно из рис. 2, при депрессии, коморбидной дисморфофобии, достоверно чаще выявлено нехарактерное для собственно гипотимических состояний отсутствие критики к расстройству (50,0% vs 20,3% в группе сравнения; p<0,05). В то же время с высокой степенью статистической достоверности (p<0,001) больных группы сравнения отличают признаки, предпочтительные для циркулярной депрессии (депрессивное настроение, идеи вины, деперсонализация), а также анксиозные (ажитация, психическая тревога) и соматовегетативные феномены (включая расстройства сна); p<0,052.
1Хотя объем изученной выборки недостаточен для сопоставления с расчетами, приводимыми в популяционных исследованиях, отметим, что доля выявленных нами расстройств личности существенно превосходит среднепопуляционный показатель – 9,1% [45]. Частота дисморфофобии в изученной выборке соотносится с расчетами, приводимыми для контингента эстетических клиник: 17,39% vs 1–2% в населении [25, 46]. Отметим также, что подробная клиническая характеристика РЛ в настоящем исследовании не приводится, но заслуживает внимания тот факт, что для основной группы предпочтительны РЛ избегающего и нарциссического типов – 25%, а для пациентов группы сравнения – гистрионное, избегающее, ананкастное – 18,4%.
2Отметим, что у 60% пациентов группы сравнения в развитии депрессии принимали участие психотравмирующие факторы (уход мужа, смерть близкого человека).
3Тяжесть этих традиционно выделяемых в структуре дисморфофобии при формализованной оценке симптомов («маскировка дефекта», «симптом фотографии», разглядывание «дефекта» в зеркале от 1 ч в день) в 62,5% наблюдений оценена как умеренная.
которыми исчерпываются все расстройства этой категории в группе сравнения, но и обсессивно-компульсивные расстройства, достигающие степени психопатологической завершенности (навязчивости повторного контроля в виде неоднократного возвращения к оценке своего отражения в зеркале и защитные ритуалы, нацеленные на маскировку «дефектов»)3 – 25% (рис. 3). Полученные данные согласуются с информацией, приводимой в литературе [44]. У 1/3 всех пациентов наблюдалась та или иная форма аддиктивного поведения (табл. 2).
Однако в основной группе почти в 5 раз чаще (p<0,05) регистрировались признаки нервной анорексии (F50.1 по МКБ-10; p=0,012), пищевой аддикции по А.Ю.Егорову [47], что отражает клиническое сродство расстройств этого типа с дисморфофобией/дисморфоманией.
Частота оперативных вмешательств среди всех обследованных пациентов составила в среднем по группе 1,8±0,4. Этот показатель в группах сравнения достоверно не различался при тенденции к несколько большей частоте вмешательств в основной группе (2,1±1,1 и 1,7±0,4 соответственно). При этом в 37,5% случаев в основной группе и в 30% – в группе сравнения текущая операция была повторной. Максимальное число вмешательств достигало 5 и 7 случаев по группам соответственно. Около 1/2 пациентов в обеих группах прибегли к пластической операции впервые. Повторные операции в одной области в 1/2 случаев среди пациентов с дисморфофобией были обусловлены неудовлетворенностью результатами предыдущего вмешательства. Среди пациентов группы сравнения отсутствие удовлетворенности результатами эстетической операции как причина повторного обращения к пластическим хирургам встречается заметно реже – в 1/3 случаев.
Склонность к частым эстетическим процедурам (микрохирургические косметологические, хирургические операции) выявлена у 25% пациентов с дисморфофобией и только у 7,9% пациентов группы сравнения (p<0,05). Критерии оценки: наличие и число эстетических операций в анамнезе, регулярность вмешательства (более одной операции в год), регулярность косметологических (татуаж, ботекс, гиалуроновая кислота и пр.) и/или хирургических эстетических процедур, планирование новой операции на момент обследования.
По нашим данным, 37,5% пациентов были прооперированы впервые и не имели «хирургических» планов на момент обследования (из них около 1/2 имели опыт мини-инвазивных косметологических процедур). Повторная операция имела место у 25% пациентов, 37,5% оперируются регулярно, имея большой «стаж». В целом в ближайшие сроки после операции более 1/3 всех пациентов уже планируют новую операцию (37,5% в основной группе vs 35,1% в группе сравнения). По характеру произведенных операций значимых различий между группами не обнаружено (p=0,16), однако пациентки основной группы предпочитают эстетические вмешательства в области лица (ринопластика, мандибулопластика), тогда как в группе сравнения тяготеют к омолаживающим операциям (блефаропластика, круговая подтяжка кожи лица) и аугментационной маммопластике (52,6% в группе сравнения vs 25% в основной группе); рис. 4.
Заключение
Исследование продемонстрировало, что дисморфофобия среди пациентов эстетической хирургии встречается со значительной частотой, заметно превышающей таковую в общей популяции (17,4% vs 1–2% соответственно) и сопоставимой с частотой дисморфофобии в дерматологии (13,3%) [43]. Полученные данные свидетельствуют о поздней диагностике дисморфофобии (до установления диагноза проходит более 15 лет), что отражает необходимость своевременного выявления дисморфофобии [13, 27, 29].Данные о клинико-феноменологической характеристике и типологии дисморфофобии у пациентов клиники эстетической хирургии согласуются с результатами исследования дисморфофобии в дерматологической практике [41, 43]. В 62,5% случаев наблюдаются коморбидные психические расстройства, среди которых преобладают атипичная депрессия (ипохондрическая, тревожная) и обсессивно-компульсивная симптоматика, что согласуется с данными литературы о коморбидных дисморфофобии психических расстройствах [12, 46, 48].
Группой риска в плане формирования дисморфофобии могут являться пациенты клиники эстетической хирургии молодого возраста с проблемами социальной адаптации и тенденцией к частым эстетическим операциям в области лица.
Сведения об авторе
Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и наркологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО СПбГУ Минобрнауки России. E-mail: petrova_nn@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Александровский Ю.А. Краткий психиатрический словарь. М.: РЛС-2009, 2008; с. 128.
2. Коркина М. В., Морозов П. В. Дисморфофобические расстройства (обзор литературы). Журн. невропатол. и психиатр., 1979, № 1, с. 92.
3. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М.: Медицина, 1984.
4. Морозов П. В. О клинической типологии дисморфофобических состояний при юношеской шизофрении. Журн. невропатол. и психиатр., 1977, № 1, с. 114
5. Faravelli C, Salvatori S, Galassi F et al. Epidemiology of somatoform disorders: a community survey in Florence. Soc Psychiat Epid 1997; 32: 24–9.
6. Otto MW, Wilhelm S, Cohen LS et al. Prevalence of body dysmorphic disorder in a community sample of women. Am J Psychiat 2001; 158: 2061–3.
7. Mayville S, Katz RC, Gipson MT et al. Assessing the prevalence of body dysmorphic disorder in an ethnically diverse group of adolescents.
J Clin Fam Stud 1999; 8: 357–62.
8. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000.
9. Сербский В.П. Психиатрия. М., 1912.
10. Осипов В.П. Руководство по психиатрии. М., 1931.
11. Phillips KA, Dufresne RG. Body Dysmorphic Disorder: A Guide for Primary Care Physicians. The Am J Clin Dermatol 2000; 1: 235–43.
12. Phillips KA. Body dysmorphic disorder: recognizing and treating imagined ugliness. World Psychiat 2004; 3 (1): 12–7.
13. Castle DJ, Phillips KA, Dufresne RG. Body dysmorphic disorder and cosmetic dermatology: more than skin deep. J Cosmet Dermatol 2004; 3 (2): 99–103.
14. Phillips KA. Body Dysmorphic Disorder: Recognizing and Treating Imagined Ugliness. Am J Psychiat 1991; 148 (9): 1138–49.
15. Witte TK, Didie ER, Menard W, Phillips KA. The Relationship between Body Dysmorphic Disorder Behaviors and the Acquired Capability for Suicide. Suicide Life-Threatening Behav 2012; 42 (3): 318–31.
16. Phillips KA, Gunderson CG, Mallya G et al. A comparison study of body dysmorphic disorder and obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiat 1998; 59: 568–75.
17. Veale D, Boocock A, Gournay K et al. Body dysmorphic disorder. A survey of fifty cases. Brit J Psychiat 1996; 169: 196–201.
18. Phillips KA, Menard W. Suicidality in body dysmorphic disorder: a prospective study. Am J Psychiat 2006; 163 (7): 1280–2.
19. Phillips KA, Grant JE, Siniscalchi JM et al. A retrospective follow-up study of body Dysmorphic disorder. Compr Psychiat 2005; 46: 315–21.
20. Castle DJ, Rossell S, Kyrios M. Body Dysmorphic Disorder. Psychiat Clin N Am 2006; 29: 521–38.
21. Phillips KA, Albertini RS, Siniscalchi JM et al. Effectiveness of pharmacotherapy for body dysmorphic disorder: a chart-review study.
J Clin Psychiat 2001; 62: 721–7.
22. Conrado LA, Hounie AG, Diniz JB et al. Body dysmorphic disorder among dermatologic patients: Prevalence and clinical features. J Am Acad Dermatol 2010; 63 (2): 235–43.
23. Phillips KA. The broken mirror: understanding and treating body dysmorphic disorder. NY: Oxford University Press 1996.
24. Sarwer DB, Crerand CE. Body image and cosmetic medical treatments. Body Image 2004; 1: 99–111.
25. Ishigooka J, Iwao M, Suzuki M et al. Demographic features of patients seeking cosmetic surgery. Psychiat Clin Neurosciences 1998; 52 (3): 283–7.
26. Хеден П. Энциклопедия пластической хирургии. М.: Астрель, 2000.
27. Gorbis E. Addiction to plastic surgeries. Westwood Instit Anxiety Dis 2004; http://www.hope4ocd.com
28. Ткаченко А.Е., Баранская Л.Т., Леонов А.Г. и др. Клинико-психологическая характеристика пациентов клиник эстетической хирургии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2003; 2: 63–9.
29. Gorbis E. The fatal addiction to plastic surgery. Diagnosing and Treating BDD Successfully for a Lifetime. Anxiety Disorders Association of America. 30th Annual Conference 2010.
30. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. СПб.: Речь, 2010.
31. Ercolani M, Baldaro B, Rossi N, Trombini G. Five-year follow-up of cosmetic rhinoplasty. J Psychosomatic Research 1999; 47 (3): 283–6.
32. Phillips KA, Diaz S. Gender differences in body dysmorphic disorder. J Nerv Ment Dis 1997; 185: 570–7.
33. Honigman R, Castle DJ. Aging and cosmetic enhancement. Clin Intervent Aging 2006; 1 (2): 115–9.
34. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Т. 1. М.: Медицина, 1998; с. 331–6.
35. Справочник по психиатрии. Под ред. А.В.Снежневского. М.: Медицина, 1985; с. 237–9.
36. Tignol J, Biraben-Gotzamanis L, Martin-Guehl C et al. Body dysmorphic disorder and cosmetic surgery: Evolution of 24 subjects with a minimal defect in appearance 5 years after their request for cosmetic surgery. Europ Psychiat 2007; 22 (8): 520–4.
37. Sarwer DB, Spitzer JC. Body Image Dysmorphic Disorder in Persons Who Undergo Aesthetic Medical Treatments. Aesthetic Surgery J 2012; 32 (8): 999–1009.
38. Newell BL. Informed Consent for Plastic Surgery. J Legal Med 2010; 32 (3): 315–35.
39. Смулевич А.Б. Расстройства личности. М.: МИА, 2007.
40. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association 1994.
41. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Глава 5 (психиатрия). Под ред. Ю.Л.Нуллера, С.Ю.Циркина. Орск: Сфера, 2005; с. 99, 161–5.
42. Матюшенко Е.Н. Дисморфофобия в дерматологической практике. Психич. расстройства в общей медицине. 2011; 3–4: 11–7.
43. Матюшенко Е.Н. Дисморфофобия в дерматологической практике (аспекты клиники, типологии и терапии). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2013.
44. Sarwer DB, Brown GK, Evans DL. Cosmetic Breast Augmentation and Suicide. Am J Psychiat 2007; 164 (7): 1006–13.
45. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiat 2007; 62 (6): 553–64.
46. Ahmed I. Psychiatric manifestations of body dysmorphic disorder; http://emedicine.medscape.com/article/291182-overview
47. Егоров А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции (обзор). Аддиктология. 2005; 1: 65–77.
48. Nierenberg AA, Phillips KA, Petersen TJ et al. Body dysmorphic disorder in outpatients with major depression. J Affect Dis 2002; 69 (1–3): 141–8.