Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №02 2021

Non-classical clinical presentations of endometriosis

Mekan R. Orazov, Roman E. Orekhov

People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia

omekan@mail.ru

Abstract

Objective. Objective of this review a systematic analysis of data in the modern literature on the prevalence, etiopathogenesis and treatment of nonclassical symptoms of endometriosis.

Framework. Endometriosis is a widespread gynecological disease that significantly reduces the quality of life, which mainly affects women of reproductive age. Nonclassical clinical manifestations of endometriosis can be divided into main groups: mental, intestinal, urological, neurological and clinical manifestations of extra-pelvic endometriosis.

Conclusion. Nonclassical manifestations of endometriosis are not uncommon. Developing evidence-based diagnostic and treatment algorithms remains challenging given the low prevalence and limited quality of studies available in the literature. Multidisciplinary collaboration is critical to optimize patient outcomes. Dienogest is safe and effective for the treatment of endometriosis in patients with indications for hormonal therapy. It has been proven that prolonged use of dienogest leads to a gradual improvement in all symptoms associated with endometriosis.

Key words: endometriosis, extragenital endometriosis, dienogest.

For citation: Orazov M.R., Orekhov R.E. Non-classical clinical presentations of endometriosis. Clinical case discussion in obstetrics, gynecology and reproductive medicine. 2021; 2: 24–32. doI: 10.47407/kragr2021.1.2.00013

Введение

Эндометриоз – широко распространенное, значительно снижающее качество жизни хроническое гинекологическое заболевание, которым в основном страдают женщины репродуктивного возраста. Это заболевание дефинируется как присутствие функционально активных желез и стромы эндометрия вне полости матки [1]. Однако данное определение не охватывает комплексную симптоматическую, патофизиологическую и мультисистемную природу заболевания. Несмотря на существенное влияние эндометриоза на качество жизни женщин и экономику в целом, общественная и профессиональная осведомленность о заболевании остается низкой [2, 3]. В данном обзоре, мы рассмотрим эпидемиологию, патогенез и клинические проявления эндометриоза с акцентом на неклассические симптомы эндометриоза и варианты лечения.

Эндометриоз поражает от 5 до 10% всех женщин репродуктивного возраста [4], т.е. примерно 190 млн женщин во всем мире, учитывая последние оценки численности населения планеты [5]. Однако истинная распространенность эндометриоза остается загадкой, поскольку для постановки окончательного и однозначного диагноза требуется хирургическая визуализация и гистологическая верификация. Распространенность также широко варьируется в зависимости от изучаемой когорты и диагностических подходов [6]: от 2 до 11% среди бессимптомных женщин, от 5 до 50% среди женщин с бесплодием и от 5 до 21% среди женщин, обращающихся за медицинской помощью по поводу тазовой боли. Распространенность эндометриоза колеблется от 49% у пациенток с хронической тазовой болью до 75% у пациенток с тазовой болью, не поддающейся медикаментозному лечению [4].

Манифестация эндометриоза варьируется от поверхностных поражений брюшины, кист яичников (эндометриом) и глубокого инфильтративного эндометриоза до экстрагенитальных форм заболевания [7]. Более тяжелый эндометриоз в соответствии с повсеместно используемой пересмотренной классификацией стадий Американского общества репродуктивной медицины (revised American Society for Reproductive Medicine – rASRM) – стадии с I по IV – не коррелирует с тяжестью симптоматики, ответом на лечение или прогнозом [8]. На сегодняшний день нет убедительных доказательств, подтверждающих обязательное прогрессирование эндометриоидных поражений со временем. В исследованиях, изучавших повторные операции в популяции женщин, страдающих эндометриозом, заболевание прогрессировало в 29% случаев, регрессировало в 42% и не изменялось в 29%, в соответствии со стадиями rASRM; тяжесть симптоматики и частота рецидивов также не коррелировали со стадией [9]. Поскольку использующиеся на сегодняшний день системы классификации и стадирования эндометриоза не позволяют предоставить однозначные клинические алгоритмы для определения групп риска или прогноза [10], некоторые авторы утверждают, что семиотика эндометриоза должна включать формулировку «вероятный эндометриоз» [11, 12].

Неоднородность клинических проявлений у пациенток, страдающих эндометриозом очень высока. Женщины с заболеванием I стадии согласно rASRM могут испытывать выраженную болевую симптоматику, бесплодие или и то, и другое, в то время как эндометриоз IV стадии может протекать совершенно бессимптомно [10]. Тазовая боль, вызванная эндометриозом, по своей природе может быть воспалительной или невропатической, характеризоваться потенциальной сенсибилизацией центральной нервной системы, приводящей к персистирующей боли даже после удаления эндометриоидных поражений [13–15]. Хроническая тазовая боль, не поддающаяся лечению традиционными методами, развивается примерно у 30% пациенток с эндометриозом [16]. Около 1/3 пациенток страдают бесплодием (примерно в 2 раза чаще, чем женщины без эндометриоза) [17].

Немногочисленные установленные факторы риска эндометриоза, появляющиеся по мере накопления исследований высокой степени доказательности, включают низкую массу тела при рождении, ранний возраст менархе, короткий менструальный цикл, низкий индекс массы тела, низкое соотношение талии и бедер и низкий паритет [4]. Независимо от того, являются ли эти факторы причинами или следствием эндометриоза, интерпретировать их следует с максимальным пиететом, учитывая рудиментарные на сегодняшний день знания о этиопатогенезе заболевания и неспособность диагностировать его до появления симптомов.

Женщины с эндометриозом чаще, чем женщины без эндометриоза, имеют сопутствующие заболевания [4, 18]. Была установлена сильная связь между эндометриозом и риском светлоклеточного и эндометриоидного рака яичников (метааналитическое отношение шансов 1,42) [19]. В настоящее время это открытие имеет небольшое клиническое значение с точки зрения абсолютного пожизненного риска рака яичников (1,8% среди женщин с эндометриозом по сравнению с 1,3% в общей популяции женщин), однако более глубокое изучение данного аспекта в будущем может привести к идентификации субфенотипов эндометриоза, связанных с наиболее высоким риском развития рака яичников. Был установлен также повышенный риск развития меланомы, неходжкинской лимфомы, рака щитовидной железы и эндометрия, но с менее убедительными доказательствами [18]. Кроме того, недавний метаанализ показал высокий риск нескольких аутоиммунных заболеваний у женщин с эндометриозом, но большинство исследований были недостаточного качества [20]. В будущих исследованиях коморбидности следует оценить время возникновения заболеваний (относительно основной истории болезни женщины, страдающей эндометриозом), диагностические ошибки, коррелированные факторы риска и физиологические особенности, а также следует оценить методы лечения эндометриоза как медиаторы коморбидной заболеваемости.

Развитие эндометриоза связано с повсеместным параллельным взаимодействием эндокринных, иммунологических, провоспалительных и проангиогенных процессов [6]. Являются ли эти факторы причинными или просто представляют собой особенность патофизиологического процесса до сегодняшнего дня остается неясным. Ведущими теориями происхождения гетеротопической эндометриоидной ткани являются: ретроградная менструация, целомическая метаплазия, лимфогенное и ангиогенное метастазирование. Ретроградная менструация как причина развития эндометриоза неоднократно подтверждена исследованиями, показавшими повышенный риск развития заболевания у женщин с олигоменореей или ложной аменореей, а также клеточными исследованиями, отслеживающими происхождение соматических генетических мутаций, наблюдаемых при эндометриоидных поражениях, в том числе и в эутопическом эндометрии [4, 9, 21]. Неонатальное маточное кровотечение, содержащее эндометриальные стволовые клетки, может объяснить редкий пременархальный эндометриоз [22]. Целомическая метаплазия – преобразование мезотелия брюшины в железистый эндометрий – была предложена как этиология у женщин с дефектами развития мюллерова протока [23]. Лимфогенные и ангиогенные метастазы были предложены как ключевая причина возникновения экстрагенитального эндометриоза [24].

Клинические проявления эндометриоза

Классические клинические проявления эндометриоза варьируются, как было описано выше, от бессимптомного и необъяснимого бесплодия до тяжелой дисменореи, диспареунии или хронической тазовой боли. Однако есть множество других, неклассических проявлений этого заболевания, в течение длительного времени не позволяющих поставить правильный диагноз. Неклассические клинические проявления можно подразделить на основные группы: ментальные, кишечные, урологические, неврологические и клинические проявления внетазового экстрагенитального эндометриоза.

Ментальная симптоматика при эндометриозе

Множество исследований сообщали об установленной связи между эндометриозом и ментальными симптомами. Доказано, что эндометриоз ассоциирован с широким спектром ментальных расстройств, в частности с депрессией, тревогой, психологическим дистрессом и низким качеством жизни [25]. Согласно недавним исследованиям, депрессия и тревога являются наиболее частыми спутниками эндометриоза [26–33]. Пациентки с эндометриозом показывают более высокие показатели психотизма, интроверсии и тревожности по сравнению с женщинами с другими гинекологическими заболеваниями [24]. Кроме того, у пациенток с эндометриозом выше уровень соматизации заболевания, депрессии, и фобической тревожности [32]. Те же авторы обнаружили, что женщины с эндометриозом характеризуются высоким уровнем тревожности и значительным снижением качества жизни [31]. Sepulcri Rde и do Amaral показали, что у 86,5% пациенток с эндометриозом обнаруживаются депрессивные симптомы, а у 87,5% – тревога и, что наиболее важно, они показали, что психиатрические симптомы, как и соматические, не имеют прямой корреляции со стадией эндометриоза [33]. Однако была установлена положительная корреляция возраста с депрессивными симптомами, в то время как не было установлено связи между возрастом и симптомами тревоги [25, 34]

В литературе имеется немного исследований о влиянии гормонального лечения эндометриоза на качество жизни и психологическое функционирование пострадавших женщин: A. Bergqvist и T. Theorell оценивали качество жизни и сопутствующие психические заболевания на выборке из женщин с эндометриозом до, во время и после гормонального лечения [35]. Они установили, что в результате гормональной терапии наблюдается значительное уменьшение выраженности ментальных симптомов, а ключевые состояния, влияющие на общее качество жизни пациенток (качество сна, тревожность и симптомы депрессии), продемонстрировали значительное улучшение после лечения [35]. Однако при выборе терапии важно учитывать, что некоторые предрасполагающие сопутствующие психические заболевания могут повысить риск ментальных расстройств, ассоциированных с гормональной терапией эндометриоза [25].

Желудочно-кишечные симптомы эндометриоза

Желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в животе, ангионевротический отек кишечника, запор и диарея часто встречаются при эндометриозе и зачастую имеют тенденцию ухудшаться во время менструального цикла [36]. До сих пор нет единого мнения о связи между желудочно-кишечными симптомами и эндометриозом. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у женщин, страдающих эндометриозом любой локализации, связаны с патофизиологическими воспалительными процессами в нервной системе кишечника, нарушающими контроль мышечной и секреторной активности ЖКТ, репродуктивной системы и мочевыводящих путей [37]. В подобной сложной системе иннервации любой воспалительный процесс, инициированный в ЖКТ малого таза, может привести к нарушению функционирования окружающих органов и систем и наоборот [38, 39].

Была установлена связь между патофизиологическими процессами эндокринной системы и ЖКТ, в частности при изменениях концентраций половых гормонов. Уже несколько исследований продемонстрировали присутствие рецепторов к гонадотропин-рилизинг-гормону (ГнРГ), лютеинизирующему и фолликулостимулирующему гормонам и иммунореактивных нейронов в кишечном тракте и других органах малого таза: это может объяснить изменение симптомов со стороны ЖКТ в зависимости от фазы менструального цикла и у здоровых пациенток, и при эндометриозе [40, 41]. Желудочно-кишечные симптомы при эндометриозе также ассоциированы с синдромом раздраженного кишечника (СРК) или расстройствами, подобными СРК [42].

В случае экстрагенитального эндометриоза, при котором гетеротопии инфильтрируют кишечник, вышеописанные симптомы встречаются часто и связаны с местным простагландин-опосредованным воспалением, механической кишечной непроходимостью и/или рецидивирующими микрокровоизлияниями [43–46]. Кишечник является наиболее частым локусом поражения экстрагенитальным эндометриозом [47, 48]. Было показано, что у каждой 10-й женщины, страдающей эндометриозом, выявляются глубокие поражения кишечника, инфильтрирующие не только серозную и субсерозную ткань, но и мышечный слой стенки кишечника [48–50].

Эндометриоз кишечника может вызывать функциональные симптомы раздражающего типа (например, диарею, спазмы, гематохезию, отхождение слизи), возникающие из-за циклического высвобождения медиаторов воспаления, и механических симптомов обструктивного типа (например, запора и вздутия живота), вследствие формирования стриктур кишечника, а также ретракции фиброзной тканью. Более того, некоторые кишечные симптомы при эндометриозе ассоциированы со специфическими локусами поражения (например, циклическая дисхезия и тенезмы типичны для эндометриоза прямой кишки) [46, 52].

У пациенток с эндометриозом кишечника с тяжелыми окклюзионными и субокклюзионными симптомами нет альтернативы хирургическому вмешательству. Однако у многих женщин эндометриоз кишечника не вызывает явных препятствий для прохождения кала, и для них медикаментозное лечение может представлять собой терапевтическую альтернативу, особенно с учетом того, что резекция эндометриоидных поражений с открытием просвета кишечника может сопровождаться такими осложнениями, как несостоятельность швов, образование ректовагинальных фистул, стеноз анастомозов, атония мочевого пузыря и дисфункция кишечника, возникающая de novo [53–56].

Исследованиями показано, что рецепторы прогестерона экспрессируются не только в слизистой оболочке эктопии, но и в гладкомышечных волокнах эндометриоидных узелков, инфильтрирующих толстый кишечник [57]. Соответственно, следует ожидать воздействия гормональной терапии на два из трех компонентов инфильтрирующих эндометриоидных поражений. Кроме того, противовоспалительные свойства прогестагенов могут влиять на долгосрочное ремоделирование фиброза [58, 59]. F. Barra и соавт. лечили женщин с симптоматическими ректосигмовидными гетеротопиями пероральным диеногестом в суточной дозировке 2 мг. Средний объем гетеротопий, оцениваемый при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, уменьшился на 7,5% через 6 мес и на 22,5% через 12 мес, что снизило выраженность болевой симптоматики и способствовало восстановлению нормального функционирования кишечника [60].

Урологические симптомы эндометриоза

Эндометриоз мочевыделительной системы встречается примерно у 1–5,5% женщин с эндометриозом: в 70–85% случаев поражается мочевой пузырь, в 9–23% случаев – мочеточник [61]. Почти у 90% пациенток эндометриоз мочеточника ассоциирован с эндометриозом других локализаций [62].

В то время как эндометриоз мочевого пузыря обычно имеет яркую клиническую симптоматику, до 50% пациенток с эндометриозом мочеточника не имеют специфических проявлений [63]. В большинстве случаев эндометриоз мочевого пузыря ассоциирован с такими урологическими симптомами, как частые позывы к мочеиспусканию, дизурия, гематурия и, реже, боль в мочевом пузыре и ложные позывы. Эти симптомы могут усиливаться во время менструации или иметь нециклическую форму [64]. Относительно эндометриоза мочеточника, авторы недавних исследований отмечают, что только 9–16% пациенток имеют урологические симптомы [65–67]. В самом крупном исследовании наиболее частыми симптомами, о которых сообщали пациентки с эндометриозом мочеточника, были дисменорея и тазовая боль в 39–79% и 47–64% случаев соответственно [68–70]. У пациенток могут присутствовать неспецифические симптомы, такие как боль в боку или животе или макрогематурия [71]. Недавно было установлено, что циклическая гематурия, которая в прошлом считалась очень характерной для поражения мочеточника, присутствует лишь у 17% пациенток с эндометриозом мочеточника [72, 73]. Редкие проявления, о которых сообщается в литературе, включают анурию и почечную недостаточность у пациенток с единственными почками [74, 75] или необъяснимую гипертензию [76]. Степень выраженности симптомов слабо коррелирует со степенью обструкции, в то время как тяжелая непроходимость мочеточника, длительное время не диагностируемая, может привести к потере функции почки [71].

Что касается лечения, прогестагены и гормональные контрацептивы, содержащие диеногест, являются препаратами 1-й линии, будучи безопасными и эффективными при длительном применении для лечения боли у пациенток с урологическим эндометриозом, как и в случае любой другой локализации [77, 78]. Агонисты ГнРГ считаются терапией 2-й линии из-за потенциальных побочных эффектов, вызванных гипоэстрогенией, в то время как ингибиторы ароматазы могут быть назначены пациенткам, невосприимчивым к традиционным методам лечения в условиях научных исследований [79]. Стоит отметить, что медикаментозная терапия противопоказана в качестве лечения 1-й линии у пациенток с обструкцией мочеточника из-за риска прогрессирующего увеличения тяжести стеноза мочеточника и гидронефроза, что может привести к потере функции почек. Однако у пациенток, страдающих болевыми и другими симптомами с урологическим эндометриозом без обструкции, гормональная терапия может быть использована как терапия 1-й линии для контроля симптомов, при планировании хирургического вмешательства или для профилактики рецидива под контролем функции почек [78].

Неврологические симптомы эндометриоза

Экстрагенитальный эндометриоз с поражением нервов встречается редко и может проявляться неврологическими симптомами, которые включают боль, мышечную слабость, недержание кишечника и мочевого пузыря, параплегию, слабость и парестезии [80–82]. Чаще всего эндометриоз затрагивает пояснично-крестцовые и крестцовые сплетения (до 57% неврологических локализаций) и седалищный нерв (39%) [83, 84]. Поражение других нервов описано в значительно меньшем количестве. Эндометриоз распространяется по нервам аналогично тому, как это происходит при раке тазовой локализации [82], т.е. от матки к пояснично-крестцовому сплетению вдоль тазовых вегетативных нервов, а затем дальше по периферии вдоль нервов или проксимальнее спинномозговых нервов, или даже интрадурально.

Во многих случаях периневрального распространения по вегетативным нервам пациентки обращаются с жалобой на тазовую боль. Еще в 1973 г. L. Roth продемонстрировал периневральное поражение нижнего подчревного сплетения из маточно-крестцовой связки [85]. Затем еще в нескольких других работах сообщалось об ассоциации между инфильтративными формами эндометриоза и поражением нервов [86–89]. M. Possover и соавт. показали, что глубокий инфильтративный ректовагинальный эндометриоз почти никогда не встречается без вовлечения по крайней мере одной маточно-крестцовой связки, т.е. структуры, несущей в себе основу иннервации матки. У 8% пациенток они наблюдали дальнейшее распространение эндометриоза вдоль тазовых нервов [90]. Вегетативная нервная система таза также может быть инфильтрирована путем прямого распространения эндометриоза из узлов аденомиоза [84].

Симптомы обычно цикличны и возникают в результате кровоизлияний в эпиневрий и периневрий, вызывая периодическое реактивное воспаление. Эти процессы могут привести к фиброзу и спайкам вокруг нервов и, в конечном итоге, к необратимому повреждению нервов. Таким образом, первоначально пациентки отмечают жалобы на циклическую боль, иррадиирующую по ходу пораженного нерва, которая постепенно усиливается и становится хронической. При осмотре до 20% пациенток также сообщают о слабости и 31% о потере чувствительности. Ведущим симптомом в случае инфильтрации седалищного нерва является циклический ишиас с болью в бедре, иррадиирующей в нижнюю конечность, которая встречается в 97% случаев [84, 91–93].

В 34% у пациенток с неврологической симптоматикой поражение ограничено нервом, в 21% эндометриоз не только инфильтрирует в нерв, но и выходит за его пределы, и в 45% сообщается о внешнем сдавливании нерва эндометриоидными гетеротопиями без какой-либо инвазии в нерв [80–82].

Клинические проявления внетазового экстрагенитального эндометриоза

Эндометриоз внетазовой локализации может поражать абсолютно любые системы и органы женского организма, вызывая соответствующую симптоматику [94]. Внетазовые поражения, исторически считавшиеся редкими, неоднократно описаны в значительном количестве исследований, так что реальная заболеваемость может оказаться достаточно высокой. Сбор данных из историй болезни и отдельные исследования дают кумулятивную информацию, но не позволяют делать убедительные заявления относительно распространенности или этиопатогенеза. Исследования также ограничены отсутствием доступных данных для сравнительного анализа в отношении диагностических алгоритмов и результатов медикаментозного и хирургического лечения подобных поражений.

По сообщениям, из-за внетазового расположения, клиницисты редко подозревают эндометриоз (лишь в 39% случаев), и большинство пациенток наблюдаются у специалистов не гинекологов (84%). Абдоминальный и грудной эндометриоз, в частности паховый, пупочный и диафрагмальный эндометриоз, составляли большинство случаев, выявленных в обзорах и метаанализах [94]. В литературе по общей хирургии у 7,3% пациенток, перенесших операцию по удалению паховой грыжи, отмечен паховый эндометриоз [95]. Эндометриоз брюшной полости можно разделить на париетальный (ПЭ) и висцеральный (ВЭ). Пупок, мышцы брюшной стенки и промежность могут быть поражены первичным ПЭ. По сравнению с ПЭ, было зарегистрировано значительно меньшее количество случаев ВЭ с вовлечением различных органов брюшной полости – печени, почек и поджелудочной железы, и значительная часть пациенток с ВЭ имели сопутствующий тазовый эндометриоз (62%) [94]. Поэтому при обнаружении пациентки с ВЭ следует проводить тщательное обследование органов малого таза.

Экстратазовый эндометриоз брюшной, грудной и отдаленных локализаций преимущественно встречается у пациенток репродуктивного возраста, особенно в возрасте от 30 до 40 лет. Реже сообщается о случаях у женщин в период менопаузы, в основном с висцеральным (9 пациенток с эндометриозом печени), внетазовым и кожным поражением (1 пациентка с дорсальным эндометриозом кожи) [94]. Клиническая картина варьирует в зависимости от топографического участка поражения: ощущение инородного тела, циклические кровотечения и боль – при абдоминальном эндометриозе, пневмоторакс и боль в груди – для грудного отдела, циклическая мышечная боль и неврологические симптомы – у пациенток с внетазовыми поражением мышц и нервов.

Диагноз грудного эндометриоза сложен и во многом зависит от клинической симптоматики [96]. Пациентки с подозрительными симптомами или подтвержденным тазовым эндометриозом с жалобами на симптомы в области органов дыхания должны заставить гинеколога задуматься о возможном эндометриоидном поражении грудной клетки. На сегодняшний день описан синдром торакального эндометриоза, который включает несколько ключевых клинических проявлений [97]. По данным различных авторов, основными симптомами в порядке частоты их встречаемости являются: менструальный пневмоторакс, внеменструальный пневмоторакс, менструальная боль в груди, плевральный выпот, гемоторакс и менструальное кровохарканье. Хотя большинство симптомов однозначно связанны с менструацией, возможны и внеменструальные проявления, либо когда естественное течение болезни развивается в сторону прогрессирующего клинического ухудшения (боль в груди сохраняется в течение многих месяцев), либо когда возникают значительные анатомические изменения, например в случае диафрагмальной грыжи [98].

В большинстве случаев внетазового эндометриоза рекомендовано хирургическое лечение, которое варьируется от абляции до частичной или полной резекции в сочетании с двусторонней овариэктомией. Операции с полным иссечением поверхностных поражений ПЭ были выполнены в 97% зарегистрированных случаев без каких-либо сообщений о последующих осложнениях и с низкой частотой рецидивов (5–15%) [99–109]. В отличие от пациенток с ПЭ, у пациенток с ВЭ чаще отмечаются серьезные осложнения и рецидивы [110, 111].

Препаратом выбора для гормонального лечения эндометриоза, в том числе с неклассической симптоматикой, служит диеногест. Диеногест – это пероральный прогестин, который был специально разработан и изучен для лечения эндометриоза [14]. В исследованиях диеногест продемонстрировал мощное прогестагенное влияние в сочетании с умеренным эстроген-супрессивным действием, а также противовоспалительный, антипролиферативный и антиангиогенный эффекты, которые обеспечивают эффективное торможение роста эндометриоидных гетеротопий. Он не вызывает метаболического дисбаланса, а лечение может быть назначено в виде непрерывной схемы [112]. Доказательства подтверждают сравнимую эффективность диеногеста с агонистами ГнРГ в борьбе с любыми симптомами, связанными с эндометриозом, в то же время исключая нежелательные гипоэстрогенные побочные эффекты [113]. Диеногест в дозировке 2 мг был одобрен в большинстве стран для лечения эндометриоза после демонстрации эффективности у пациенток за счет уменьшения дисменореи, предменструальной боли, диспареунии и диффузной тазовой боли, связанной с эндометриозом, а также уменьшения продолжительности менструального кровотечения и уменьшения размера эндометриом [114–118]. Диеногест в дозировке 2 мг/сут был дополнительно исследован в гетерогенных популяциях, дав подтверждение первоначальным наблюдения относительно эффективности и безопасности длительного лечения эндометриоза [114–120]. Уже более 1 года на российском фармакологическом рынке удерживает мощную позицию новый вариант диеногеста под названием ЗафриллаR (Гедеон Рихтер). Этот препарат характеризуется высоким уровнем биоэквивалентности по всем фармакинетическим параметрам, достигающей 95–99%, хорошей степенью очистки, удобной упаковкой. Хороший профиль безопасности и переносимости Зафриллы обеспечивает высокую комплаентность лекарства.

Заключение

Большое количество исследований, упомянутых в этом обзоре, демонстрирует, что неклассические проявления эндометриоза возникают не так уж и редко. Однако разработка алгоритмов диагностики и лечения, основанных на фактических доказательных данных, остается затруднительной, учитывая низкую распространенность и ограниченное качество исследований, доступных в литературе. На данный момент своевременная диагностика и правильный подбор лечения эндометриоза с неклассическими клиническими проявлениями требует от клинициста повышенного уровня осведомленности об этом заболевании, его патогенезе и этиологии. Кроме того, поскольку пациентки часто сначала обращаются в негинекологические службы, многопрофильное сотрудничество имеет решающее значение для оптимизации результатов лечения пациенток.

В заключение, стоит отметить, что множество проспективных исследований с привлечением большого числа испытуемых с эндометриозом различной локализации подтверждает, что диеногест безопасен и эффективен для лечения эндометриоза у пациенток, имеющих показания к гормональной терапии. Было доказано, что продолжительное применение диеногеста приводит к постепенному улучшению всех симптомов, ассоциированных с эндометриозом.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Оразов Мекан Рахимбердыевич – проф., д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: omekan@mail.ru

Mekan R. Orazov – Full Prof., D. Sci. (Med.), People’s Friendship University of Russia. E-mail: omekan@mail.ru

Орехов Роман Евгеньевич – ассистент каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: romanorekhovv@yandex.ru

Roman E. Orekhov – Аssistant, People’s Friendship University of Russia. E-mail: romanorekhovv@yandex.ru

Статья поступила в редакцию / The article received:

Статья принята к печати / The article approved for publication: