Проблемы эндокринологии

Повышенные концентрации соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) в сыворотке крови у пациентов с акромегалией приводят к интенсификации костного обмена, о чем свидетельствуют увеличение уровня маркеров костного ремоделирования и возрастание риска низкотравматических переломов тел позвонков. Однако неоднократно отмечено, что минеральная плотность кости (МПК) при акромегалии (в том числе в активной стадии заболевания) остается нормальной или даже возрастает. Повышенная секреция СТГ/ИФР-1 вызывает структурные изменения позвонков и периферических суставов (образование остеофитов и гипертрофия суставного хряща), приводя к болевому синдрому и разнообразным деформациям суставного аппарата. Эти изменения объединяются под названием «акромегалическая артропатия». Она представляет собой достаточно специфическое осложнение заболевания. Скелетные осложнения акромегалии могут сохраняться и после радикального лечения, т.е. их течение и прогрессирование, по-видимому, не обязательно зависят от степени ремиссии основного заболевания. В данном обзоре суммированы современные представления о патофизиологии, клинике, диагностике и лечении костно-суставных осложнений акромегалии.

Ключевые слова: акромегалия, остеопороз, низкотравматические переломы, трабекулярная костная ткань, акромегалическая артропатия.

MODY3 — один из наиболее часто встречающихся подтипов MODY. Ожирение у пациентов с MODY3 модифицирует течение заболевания, усложняет диагностику на клиническом этапе. У пробанда в 12 лет диагностирован сахарный диабет 2-го типа (СД2), назначен метформин. Наследственность по СД отягощена в трех поколениях: у матери, тети и деда по материнской линии инсулинзависимый СД с 23, 22 и 40 лет соответственно. Обследован в 14 лет. Отмечалось ожирение (SDS ИМТ 2,3). Уровень инсулина и С-пептида составлял 4,4 мкЕд/мл и 1,5 нг/мл соответственно, HbA1с — 7,3%. При нагрузке гликемия достигала диабетических значений; гиперинсулинемии, инсулинорезистентности не выявлено. Специфические панкреатические антитела отсутствовали. Метформин отменен, назначен сульфонилмочевинный (СМ) препарат с положительным эффектом. В гене HNF1A была выявлена гетерозиготная мутация p.P291fs. Таким образом, верифицирован MODY3. Наличие у пациента сопутствующего ожирения значительно усложняет дифференциально-диагностический поиск и только при тщательном всестороннем анализе клинико-лабораторных характеристик и наследственного анамнеза возможно заподозрить диагноз MODY3 (требующий последующей молекулярно-генетической верификации) и назначить патогенетическую терапию.

Ключевые слова: MODY3, моногенный сахарный диабет, ожирение, клинический случай.

Представлен уникальный случай диагностики сольтеряющей формы дефицита 21-гидроксилазы у пациента 32 лет, ведущей жалобой которого до установления точного диагноза являлось бесплодие. В детском возрасте пациент отставал в развитии, часто болел, много потреблял соли, часто были рвоты, остановился в росте в 12 лет. В подростковом периоде физическое состояние улучшилось. В дальнейшем пациент женился, но оказался бесплодным. При обследовании в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России методом тандемной хроматографии-масс-спектрометрии выявлено значительное повышение уровней 17-ОПГ и 21-дезоксикортизола при низких концентрациях кортизола и общего тестостерона, что позволило диагностировать ВДКН, дефицит 21-гидроксилазы. Диагноз был подтвержден молекулярно-генетическим исследованием с выявлением мутации в гене CYP21 — l2 splice в гомо(геми)зиготном состоянии, что характерно для сольтеряющей формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Также были выявлены вторичная аденома надпочечника на фоне длительной гиперстимуляции АКТГ и вторичный гипогонадизм, связанный с избыточной продукцией андрогенов адреналового происхождения, приводящей к образованию избыточного количества эстрогенов, подавляющих продукцию ЛГ и ФСГ. Назначение пациенту глюко- и минералокортикоидов, а затем андрогенов улучшило его клиническое состояние и гормональные показатели.

Ключевые слова: врожденная дисфункция коры надпочечников, надпочечники, 21-гидроксилаза, мужское бесплодие.

Обоснование. Несмотря на появление новых современных классов сахароснижающих препаратов, модификация образа жизни пациента с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) является обязательной составляющей терапевтического подхода при данном заболевании. Клинически значимое снижение массы тела (МТ) и длительное ее поддержание — чрезвычайно важная и вместе с тем трудная задача для большинства пациентов с СД2 в условиях реальной клинической практики. Использование специально разработанных программ с привлечением специалистов разного профиля (эндокринологи, диетологи, психологи, инструкторы или врачи лечебной физкультуры — ЛФК) может в значительной степени способствовать решению данной задачи. Цель — исследование индивидуальных психологических характеристик пациентов с СД2 и избыточной МТ (ожирением), оценка динамики данных характеристик, а также антропометрических, клинических и метаболических параметров в результате применения комплексной программы модификации образа жизни. Материал и методы. Разработана программа модификации образа жизни пациентов, основными структурными компонентами которой являлись диетические мероприятия, дозированная, индивидуально подобранная физическая нагрузка, специфическая модель командной психотерапевтической работы (коучинг здоровья), комплексное обучение пациентов в групповом формате, динамическая медицинская поддержка с адаптацией медикаментозной терапии. До включения в исследование, а также через 3 и 12 мес наблюдения проводилась оценка психологических характеристик пациентов, клинических и метаболических показателей, а также уровня физической активности. Результаты. Исследование завершили 55 человек из 60 (5 человек выбыли по различным причинам). Нежелательные явления, непосредственно связанные с участием в программе, отсутствовали. По завершении программы у пациентов отмечена положительная динамика психологических показателей: 15% мужчин и 22% женщин стали менее склонны к самообвинениям и гиперответственности; локус контроля в отношении собственных возможностей управления здоровьем изменился с внешнего на внутренний у 30% женщин и 41% мужчин; 65% участников достигли клинически значимого снижения МТ (большая часть пациентов снизили МТ на 10% и более) и удержали данный результат в течение 1 года. Также отмечено улучшение клинических и метаболических показателей. Заключение. Мультидисциплинарная программа модификации образа жизни у пациентов с СД2 и избыточной МТ (ожирением), важнейшей частью которой являлась командная психотерапевтическая работа, продемонстрировала высокую эффективность в отношении как снижения МТ, так и долгосрочного улучшения клинических и метаболических показателей.

Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, ожирение, модификация образа жизни, коучинг, обучение.

Обоснование. В последние годы отмечается значительный рост использования помповой инсулинотерапии в Российской Федерации, что требует оценки проводимого лечения для повышения ее эффективности и безопасности. Цель исследования — комплексный мониторинг (длительная эффективность и безопасность, состояние медицинской помощи, факторы, ассоциированные с метаболическим контролем, и препятствия при использовании) продолжительной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) у детей, подростков и молодых пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) из различных регионов Российской Федерации. Материал и методы. Из регистра помповой инсулинотерапии Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России были получены данные 395 детей и подростков с СД1, проживающих в 60 регионах Российской Федерации. В различных возрастных группах (от 0 до 7 лет, от 8 до 11 лет, от 12 до 17 лет и от 18 до 25 лет) были проанализированы: показатели гликемического контроля, частота острых осложнений СД1, отказы от использования помпы, особенности мониторирования уровня глюкозы и обеспечения расходными материалами. Результаты. Начало использования ППИИ сопровождается снижением уровня HbA1c с наименьшими значениями через 6—24 мес (–0,7±1,5% по сравнению с исходным уровнем). Однако спустя 6 лет использования ППИИ значения HbA1c достоверно не отличаются от исходных. Целевой показатель HbA1c (менее 7,5%) отмечается у 43,6% детей в возрасте от 0 до 7 лет, у 32,7% детей в возрасте от 8 до 11 лет, у 24,2% подростков в возрасте от 12 до 17 лет и 28% молодых людей в возрасте от 18 до 25 лет. Регулярный самоконтроль гликемии 4 раза в сутки и более осуществляли 83% пациентов, при этом частота использования непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) была низкой и составила 12,7%. Частота острых осложнений СД1 среди детей и подростков до 18 лет значительно не различалась и наименьшая отмечалась в возрастной группе от 18 до 25 лет. Эффективность использования ППИИ зависела от частоты самоконтроля, использования НМГ и доступности расходных материалов. Частота отказов от ППИИ составила 4,6 случая на 100 пациентов в год. Основными причинами отказа от ППИИ являются неудобство ношения и использования помпы в различных ситуациях, а также стоимость расходных материалов. Заключение. Многие дети и большинство подростков с СД1 на ППИИ, несмотря на хороший самоконтроль, не достигают целевых значений HbA1c. Часто пациенты не используют НМГ и отказываются от использования инсулиновой помпы. Необходим поиск путей повышения эффективности и преодоления препятствий использования НМГ и ППИИ.

Ключевые слова: сахарный диабет 1-го типа, дети, подростки, инсулиновая помпа, ППИИ, гликемический контроль, регистр.

Обоснование. Изучению репродуктивной функции у женщин с неклассической формой врожденной гиперплазии коры надпочечников (НФ ВГКН) вследствие дефицита 21-гидроксилазы посвящено очень ограниченное число исследований. Без применения глюкокортикоидов часто наблюдается невынашивание беременности. Поэтому оценка фертильности при НФ ВГКН и изучение возможности коррекции нарушений репродуктивной функции крайне важны. Цель исследования — оценить репродуктивную функцию у больных НФ ВГКН и выяснить возможность коррекции ее нарушений. Материал и методы. В исследуемую группу вошли 60 пациенток с НФ ВГКН в возрасте от 18 до 33 лет. Диагноз НФ ВГКН устанавливали на основании либо утреннего уровня 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП) в крови более 30 нмоль/л или стимулированного в ходе пробы с АКТГ >26 нмоль/л, либо наличий мутаций в гене 21-гидроксилазы (CYP21A2). В фолликулярную фазу цикла проводили УЗИ матки и яичников. Определяли уровни общего тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С), андростендиона, 17-ОНП, пролактина и прогестерона в крови. Результаты. Нарушение менструального цикла выявили у 60% женщин, бесплодие — у 28%, гирсутизм — у 63%. До постановки диагноза НФ ВГКН у 34 женщин было бесплодие или невынашивание. У 17 (50%) женщин имели место выкидыши; в дальнейшем у 5 из них развилось вторичное бесплодие. У 2 пациенток после установления диагноза и терапии глюкокортикоидами беременность наступила самостоятельно и закончилась родами. Терапию глюкокортикоидами получали 58 женщин. Беременность наступила у 39 (67%) из них. Частота невынашивания у больных, получавших терапию глюкокортикоидами, была значимо меньше, чем у женщин без лечения (50% против 10,3%; р<0,001). Не выявлено разницы в частоте невынашивания между больными, получавшими или прекратившими терапию глюкокортикоидами во время беременности. Заключение. Терапия глюкокортикоидами является высокоэффективным методом восстановления фертильности у больных НФ ВГКН. Применение глюкокортикоидов на этапе планирования беременности достоверно уменьшает частоту невынашивания. Отсутствие различий в исходах беременности между больными, получавшими и не получавшими терапию глюкокортикоидами во время беременности, может указывать на целесообразность отмены лечения после наступления беременности.

Ключевые слова: НФ ВГКН, беременность, невынашивание, глюкокортикоиды, ген 21-гидроксилазы.