Проблемы эндокринологии

Обоснование. Диабетическая ретинопатия (ДР) является одним из наиболее грозных осложнений сахарного диабета (СД), основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста. В последние годы появились данные о возможной роли ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в патогенезе ДР и ее взаимосвязи с системой проангиогенных факторов. Цель. Изучить влияние антиангиогенной терапии при диабетическом макулярном отеке (ДМО) на системное и локальное содержание ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – ключевого компонента РАС. Методы. Концентрации АПФ в слезной жидкости (СЖ) обоих глаз и сыворотке крови (СК) определяли до и после интравитреального введения (ИВВ) ранибизумаба у пациентов с ДМО ( 10 пациентов, 20 глаз). Группа сравнения – 7 пациентов (14 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД). Группа контроля – 10 здоровых лиц (20 глаз). Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Концентрацию АПФ определяли иммуноферментным методом. Исследования проводили в основной группе – до, через 1, 2 нед и через 1 мес после ИВВ, в группе сравнения – до и через 1 нед после ИВВ. Результаты. У пациентов с ДМО исходно отмечалось повышение концентрации АПФ в СЖ обоих глаз в 1,8 раза. После ИВВ концентрация АПФ в СЖ снижалась уже через 1 нед после инъекции, достигая контрольных значений через 2 нед и 1 мес после ИВВ. Концентрация АПФ в СК у пациентов с ДМО исходно была в 2,2 раза ниже контрольных значений. На протяжении исследования отмечалось повышение концентрации АПФ в СК, однако к концу наблюдения показатели продолжали оставаться существенно ниже контрольных значений. У пациентов с ВМД исходно уровень АПФ в СЖ повышен не был; через 1 нед после ИВВ концентрация АПФ в СЖ снижалась в 1,4 раза. Концентрация АПФ в СК исходно была на 25% ниже контрольных значений, после ИВВ ранибизумаба практически не менялась. Заключение. Выявленные изменения концентрации АПФ у больных с ДМО могут обсуждаться в качестве дополнительного прогностического критерия развития ДМО у больных с ДР. Изменения концентрации АПФ у пациентов с ДМО на фоне антиангиогенной терапии свидетельствуют о взаимном влиянии РАС и ангиогенной системы. Аналогичные изменения, полученные после ИВВ ранибизумаба при ВМД, подтверждают взаимовлияние этих двух систем. Представленные данные открывают перспективы для поиска новых путей патогенетически обоснованной терапии ДМО и ДР.

Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек, ренин-ангиотензиновая система, ангиотензин-превращающий фермент, АПФ, ранибизумаб, антиангиогенная терапия, ингибиторы ангиогенеза.

Первичная двусторонняя макронодулярная гиперплазия коры надпочечников (ПДМГН) является редкой причиной развития синдрома Иценко–Кушинга. ПДМГН – генетически гетерогенное заболевание. До недавнего времени мутации в известных генах объясняли лишь незначительную часть всех случаев. В 2013 г. был открыт ген-супрессор опухолевого роста ARMC5, и в дальнейшем было показано, что герминальные мутации в этом гене в 25–55% случаев приводят к развитию ПДМГН. В статье представлено описание случая наследственного синдрома Иценко–Кушинга как следствия ПДМГН у пациентки 37 лет. В семейном анамнезе пациентки обращало на себя внимание наличие синдрома Иценко–Кушинга и ПДМГН у матери. В качестве метода выбора лечения была проведена двусторонняя адреналэктомия. При молекулярно-генетическом исследовании методом полноэкзомного секвенирования подтверждена наследственная природа заболевания – выявлена герминальная гетерозиготная миссенс-мутация в гене ARMC5. Из сопутствующих заболеваний у пациентки выявлена мягкая форма первичного гиперпаратиреоза, что не было описано ранее при мутациях в этом гене.

Ключевые слова: синдром Иценко–Кушинга, первичная двусторонняя макронодулярная гиперплазия надпочечников, ARMC5,полноэкзомное секвенирование, первичный гиперпаратиреоз, клинический случай.

Случаи манифестации тиреотоксикоза на фоне предшествующего вторичного гипотиреоза крайне редки. В статье представлено клиническое наблюдение манифестации диффузного токсического зоба у пациентки с вторичным гипотиреозом, развившимся после радиохирургического лечения акромегалии. Пациентке 38 лет с акромегалией и эндо-супра-латероселлярной аденомой гипофиза после нерадикального удаления было проведено радиохирургическое лечение остаточной ткани опухоли гипофиза в области кавернозного синуса. Через 14 мес достигнута ремиссия акромегалии, через 24 мес после лучевого лечения развился пангипопитуитаризм (вторичный гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм, СТГ-дефицит). Однако через 1,5 года после диагностики пангипопитуитаризма была отмечена манифестация диффузного токсического зоба, что потребовало тиреостатической терапии и радиойодтерапии. Диагностическими критериями вторичного гипотиреоза является низкое содержание тиреоидных гормонов (св. Т4 и св. Т3) при сниженной, нормальной или слегка повышенной концентрации ТТГ. Критерием развития тиреотоксикоза на фоне вторичного гипотиреоза было стойкое повышение концентрации св. Т4 на фоне адекватной терапии левотироксином. Выявление высокой концентрации антител к рецептору ТТГ в описанном случае подтвердило манифестацию диффузного токсического зоба.

Ключевые слова: вторичный гипотиреоз, тиреотоксикоз, акромегалия, диффузный токсический зоб, пангипопитуитаризм,радиохирургическое лечение, клинический случай.

Феохромоцитома – редкая опухоль, развивающаяся из адреномедуллярных хромаффинных клеток и продуцирующая один или несколько катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин), редко – гормонально неактивная. Цианотические пороки сердца также являются относительно редкой патологией, и одним из наиболее редких их вариантов является единственный желудочек сердца. Предположительно, у пациентов с цианотическими пороками сердца частота встречаемости феохромоцитом и параганглиом может быть выше вследствие наличия определенных герминативных и соматических мутаций. При цианотических пороках сердца развитие злокачественных аритмий является одной из частых причин смерти. Казуистически редко сочетание феохромоцитом с единственным левым желудочком сердца: в литературе описано всего восемь таких случаев. Нами описан уникальный случай сочетания единственного левого желудочка сердца, феохромоцитомы и устойчивой желудочковой тахикардии у молодого пациента. Причиной желудочковой тахикардии, по всей видимости, в данном случае являлась неадекватная медикаментозная терапия (назначение верапамила). Проведение хирургического лечения феохромоцитомы и направление пациента на кардиохирургическое лечение стало возможно только после коррекции антигипертензивной и антиаритмической терапии: замены верапамила на комбинацию доксазозина и амиодарона с достижением синусового ритма и относительно удовлетворительных показателей АД.

Ключевые слова: клинический случай, феохромоцитома, единственный левый желудочек сердца, желудочковая тахикардия.

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) является самой частой формой вторичной артериальной гипертензии. У пациентов с ПГА чаще, чем в общей популяции, отмечаются инсулинорезистентность, сахарный диабет, метаболический синдром, остеопороз, симптомы депрессии и тревожности – состояния, скорее являющиеся проявлением избытка глюко-, а не минералокортикоидов. Этот факт имеет особое значение в свете недавних исследований, показавших, что ПГА нередко ассоциирован с синдромом гиперкортицизма. С момента первого указания на сочетанную секрецию альдостерона и кортизола (1979 г.) число описаний случаев так называемого синдрома Конншинга, увеличивалось. Анализ данных последних лет позволяет заключить, что гиперкортицизм при ПГА тесно связан с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности в исходе оперативного лечения. Самой важной диагностической проблемой при аденомах с сочетанной секрецией является риск ложной интерпретации результатов сравнительного селективного забора венозной крови из надпочечниковых вен (ССВЗК). Признаками, позволяющими заподозрить альдостерон- и кортизол-продуцирующую аденому, являются отсутствие подавления секреции кортизола на фоне ночного теста с 1 мг дексаметазона и размеры образования надпочечника более 2,5 см. В качестве альтернативного теста, способного дифференцировать данный тип опухолей, рядом исследователей предложено измерение концентрации так называемых гибридных стероидов в периферической плазме и моче. С учетом высокой распространенности и потенциальных рисков обязательное исключение гиперкортицизма рекомендуется во всех случаях ПГА перед ССВЗК и при планировании оперативного лечения.

Ключевые слова: первичный гиперальдостеронизм, синдром Конна, синдром Кушинга, новообразование надпочечника, сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен, альдостерон, кортизол, 18-оксокортизол, Альдостерон-синтаза, 11-бета-гидроксилаза, 17-альфа-гидроксилаза.

Претибиальная микседема (ПМ), или тиреоидная дермопатия, – редкое экстратиреоидное проявление болезни Грейвса (БГ). Состояние сопровождается муцинозными изменениями кожи, преимущественно в области передней поверхности голени. Тяжелые формы могут приводить к лимфатическому застою и инвалидизации. Предполагается, что для манифестации ПМ необходима длительная и интенсивная аутоиммунная агрессия. Однако данные о роли антител к рецептору ТТГ в генезе ПМ весьма неоднозначны. Недавно появились указания на участие рецепторов ИФР-1 в патогенезе этого проявления БГ. В типичных случаях ПМ локализуется на передней и латеральной поверхностях обеих голеней и имеет диффузную, опухолевую, бляшковидную или слоновую форму. Ранняя диагностика сводится к регулярному профилактическому осмотру претибиальной области. Проведение диагностической биопсии показано лишь в сомнительных случаях. Поддержание эутиреоза, отказ от курения, избегание травм и ношения тесной обуви, нарушающей лимфоотток, могут снизить риск развития ПМ у пациентов с БГ. В настоящий момент отсутствуют общепринятые клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреоидной дермопатии. В данном обзоре приведены последние сведения об этиопатогенезе ПМ и ведению пациентов с этой патологией.

Ключевые слова: претибиальная микседема, тиреоидная дермопатия, болезнь Грейвса.

Обзор освещает влияние некоторых гормонов и их дисбаланса на апоптоз клеток эндометрия, оказавшихся в брюшной полости при ретроградном забросе; рассмотрены влияния эстрогенов, прогестерона, антимюллерова гормона и гонадотропин-рилизинг-гормона на внутренний и внешний пути апоптоза различных клеточных популяций в эндометриоидных очагах. Показано блокирующее воздействие ядерных рецепторов эстрогенов типа β (ER-β) на семейство рецепторов TNF, запускающих апоптоз по внешнему пути, однако эффекты эстрогенов не играют ключевой роли в патогенезе эндометриоза. Описана роль прогестерона и изменения рецепторного статуса в сторону превалирования PR-A со снижением реакции эндометриоидной ткани на прогестерон и торможением апоптоза. Рассматривается роль антимюллерова гормона и гонадотропин-рилизинг-гормона II (GnRH II) как активаторов апоптоза в нормальной ткани эндометрия и при эндометриозе. Изучение эндокринных влияний на апоптоз клеток паренхимы и стромы эндометриоидных очагов может сформировать теоретическую основу поиска новых терапевтических мишеней при данной гормонзависимой патологии.

Ключевые слова: эндометриоз, апоптоз, эстрогены, прогестерон, антимюллеров гормон, гонадотропин-рилизинг-гормон II.