Стоматология Dental Tribune
№01 2020

Клинический случай 1

Первый клинический случай заставил автора решать довольно непростые задачи. Пациент был направлен в нашу клинику в связи с односторонней парестезией нижней губы после эндодонтического лечения второго моляра нижней челюсти.
Исходная рентгенограмма (рис. 1), переданная лечащим врачом пациента, демонстрировала результаты качественно проведенного эндодонтического вмешательства, которое никак не объясняло клинические проявления, однако при внимательном изучении области апекса можно было заметить, что пломбировочный материал расположен в непосредственной близости от нижнечелюстного канала. Требовалось немедленное повторное лечение. К сожалению, при первичном вмешательстве был использован пластмассовый носитель Thermafil (DENTSPLY), и он потревожил нерв, что привело к воспалению, которое, в свою очередь, создало давление на нерв. Обтурационный материал Thermafil удалили из каналов – а это всегда непросто сделать – с помощью файлов K3XF (SybronEndo; рис. 2) без использования растворителя, чтобы избежать дополнительного повреждения нерва в случае протечки. Эндодонтический мотор Elements Adaptive Motor (Kerr Endodontics; рис. 3) работал в режиме K3XF; сначала для удаления размягченной части гуттаперчи использовался файл 25.06 и плаггер System B. Сложность заключалась в том, чтобы ни в коем случае не протолкнуть носитель еще дальше и не повредить его. Для удаления следующей порции гуттаперчи и высвобождения носителя автор использовал файл K3XF 25.04.


Носитель удалось захватить и извлечь из канала (рис. 4). После распломбирования каналов и точного определения рабочей длины с помощью апекслокатора Apex ID (Axis, Sybron-Endo; рис. 5) каналы были обработаны на рабочую длину с помощью инструментов SM в режиме TF Adaptive; чтобы уменьшить воспаление за счет охлаждения корней, использовали ирригационную систему EndoVac (Sybron-Endo; рис. 6) с холодным физраствором. Все каналы промывали как минимум 20 мин. Целью являлось быстрое снятие воспаления в нижнечелюстном канале, отличающемся слабой иннервацией. Уменьшение воспаления внутри нерва и вокруг него занимает некоторое время, но нужно было добиться этого как можно быстрее. Каналы оставили незаполненными, полость доступа закрыли ватным тампоном и загерметизировали сверху.
Немедленно сделали компьютерную томографию – КТ (i-CAT, Imaging Sciences International). Томограмма неожиданно показала, что нижнечелюстные каналы слева и справа расположены несимметрично и что пораженный канал контактировал с верхушкой корня второго моляра, который и был подвергнут эндодонтическому лечению (рис. 7).
Пациенту назначили противовоспалительные препараты и продолжили наблюдение. Через несколько дней подвижность губы восстановилась, однако ее чувствительность все еще была несколько снижена. Спустя 30 дней повторно провели КТ (рис. 8), чтобы оценить степень воспаления нерва; в течение всего этого времени каналы каждые 3 дня промывали холодным физраствором.


Еще до того, как пациент сообщил о медленном восстановлении чувствительности, было принято решение запломбировать каналы, причем обтурация должна была быть очень точной, на длину канала и не более того. Гуттаперчевые штифты плотно припасовали, нанесли необходимое количество силера и с помощью аппарата Elements Obturation Unit (SybronEndo) осторожно провели пломбирование каналов разогретой гуттаперчей. Точность и целостность пломбирования проверили с помощью конусно-лучевой КТ (рис. 9 
и 10).
Через 6 мес сделали контрольную рентгенограмму (рис. 11). Пациент чувствовал себя превосходно, чувствительность и подвижность губы были полностью восстановлены. Рентгенограмма показала, что каналы полностью запломбированы без выведения силера в нижнечелюстной канал.
Нужно понимать, что важные анатомические структуры могут порой располагаться самым неожиданным образом, и установить это без современных средств получения изображений внутренних структур невозможно. Необходимо точно определять рабочую длину и строго придерживаться ее при пломбировании корневых каналов. Интересно и то, насколько эффективно организм человека способен справляться с последствиями воспалительного процесса после того, как сама причина воспаления устраняется.

Клинический случай 2

Второй пациент обратился за помощью в связи с трудностями при накусывании на первый моляр. При клиническом осмотре выявили свищевой ход с вестибулярной стороны первого моляра нижней челюсти. Рентгенограмма показала, что эндодонтическое лечение было проведено качественно, в соответствии с рекомендациями (рис. 12).
Тем не менее внимательное изучение рентгенограмм заставило заподозрить наличие проблемы в периапикальной области мезиальных каналов, а также некой патологии в коронковой трети дистального канала и, возможно, пришеечной или внутренней резорбции, которая могла объяснять возникновение свищевого хода в этой области.
В данном случае при повторном лечении также были использованы файлы K3XF, медикаментозная обработка проводилась с помощью аппарата Endo Vac. Для препарирования последних 3 мм каналов использовали файл 50.04 или файл ML3 в режиме TF Adaptive. Гуттаперчевые штифты на 0,5 мм короче рабочей длины плотно припасовали. Пломбирование провели с помощью устройства Elements Obturation Unit и самого крупного плаггера, который можно было ввести в каналы, не доходя 5 мм до рабочей длины, чтобы создать необходимое гидравлическое усилие и обеспечить трехмерную обтурацию каналов. Ограничители на ручных плаггерах также отрегулировали таким образом, чтобы плаггеры не доходили до рабочей длины на 5 и 10 мм. Выбрали материал средней вязкости и картридж с широким отверстием, экструдер настроили на быстрый впрыск. Штифты покрыли силером и ввели во все четыре канала, последовательно осуществили первую фазу конденсации. Затем для контроля апикальной пробки использовали ручной плаггер, не доходящий до рабочей длины 5 мм. Введя силер в каждый канал, очень медленно, чтобы не создавать давления на иглу, которая должна была остановиться в 7 мм от рабочей длины, вводили предварительно разогретый картридж, экструдировали 5 мм материала, уплотняли его с помощью ручных плаггеров, затем завершали обтурацию канала, также уплотняя материал ручными плаггерами. Гидравлическое усилие, создаваемое при такой технике пломбирования, позволяет загерметизировать латеральные и дополнительные каналы; его, разумеется, оказалось достаточно и для обтурации области резорбции в дистальном канале, что подтвердила и послеоперационная рентгенограмма (рис. 13).
Система корневых каналов имеет весьма сложную анатомию, которую далеко не всегда удается изучить во всех подробностях с помощью традиционных рентгенограмм. Лечение отдельных каналов и установка одного штифта не являются «золотым стандартом» эндодонтии. Запломбирована должна быть вся система корневых каналов, которую затем следует обезопасить от коронкового микроподтекания с помощью надлежащей герметизации полости доступа и восстановления зуба.

От редакции: Эта статья была опубликована в журнале roots international magazine of endodontology Vol. 11, №1/2015.