Стоматология Dental Tribune
№01 2020

Аннотация

При клиническом осмотре подтвердили, что зуб 21 выглядит темнее остальных зубов. После тщательного обследования и теста на витальность диагностировали некроз пульпы зуба 21.
Дифференциальную диагностику начали со сбора анамнеза. Пациентка прошла ортодонтическое лечение, в ходе которого были удалены сверхкомплектные зубы во фронтальном отделе верхней челюсти. Пациентка не помнила, чтобы травмировала резцы.
На ортопантомограмме было замечено уплотнение на уровне верхушки зуба 21. Трехмерная компьютерная томография позволила выявить в периапикальной области зуба 21 расположенный с небным смещением и обратно ориентированный сверхкомплектный зуб. Диагностировали некроз, вызванный компрессией сосудисто-нервного пучка зуба 21 в связи с увеличением прорезывающегося зачатка сверхкомплектного зуба.
Провели экстирпацию пульпы, сверхкомплектный зуб удалили. В ходе хирургического удаления сверхкомплектного зуба отметили отечность сосудисто-нервного пучка и признаки застойных явлений, что и стало причиной некроза пульпы зуба 21.

Клинический случай

Пациентка 17 лет была направлена в нашу клинику в связи с изменением цвета центрального левого резца верхней челюсти, произошедшим за последние 48 ч. Пять лет назад пациентка проходила ортодонтическое лечение. Основными жалобами были потемнение зуба (рис. 1) и слабая боль, которая хорошо купировалась с помощью нестероидного противовоспалительного препарата. Лечащий врач пациентки провел тесты на витальность зуба и выявил слабую реакцию, после чего направил пациентку к специалисту.
Когда пациентка пришла на прием к эндодонтисту, зуб потемнел и приобрел серовато-коричневый оттенок. Кроме того, он больше не реагировал на тест на витальность пульпы. Эндодонтист сделал периапикальную рентгенограмму зуба (рис. 2), на основании которой было подтверждено наличие сверхкомплектного зуба, расположенного на уровне апекса резца и растущего в направлении дна носовой полости. Эндодонтист распорядился провести сканирование с помощью компьютерного томографа, чтобы определить точное положение сверхкомплектного зуба и оценить возможность его хирургического удаления.
Компьютерная томограмма позволила оценить расположение сверхкомплектного зуба относительно корней соседних зубов и подтвердила, что он растет в сторону периапикальной области зуба 21, т.е. в противоположном естественному направлении. Трехмерная реконструкция показывает это совершенно четко (рис. 3–6).
Провели эндодонтическое лечение зуба 21, в ходе которого удалили отечную пульпу, при этом отмечалась небольшая кровоточивость. Чтобы облегчить последующую операцию, для обтурации канала намеренно использовали гуттаперчевый конус большей, чем обычно, длины (рис. 7–9).
Запланированное хирургическое лечение предполагало отслоение полулунного лоскута в периапикальной области зуба 21 и резекцию примерно 2 мм корня без формирования фальца с помощью круглого бора 0.23 в прямом наконечнике для обнажения коронки сверхкомплектного зуба. Коронку разрезали посередине, верхнюю часть извлекли (рис. 11). В оставшейся части зуба сформировали отверстие (рис. 12) и удалили ее путем остеотомии с резекцией верхушки корня (рис. 13), что позволило свести к минимуму травматизацию кости и корней резцов.
Отечный сосудисто-нервный пучок, компрессия которого со стороны прорезывающегося зачатка сверхкомплектного зуба привела к дефициту кровоснабжения пульпы левого центрального резца, можно видеть на рис. 14 (в кровоостанавливающем зажиме).
Затем с помощью ультразвуковой системы Satelec и соответствующего наконечника провели препарирование под ретроградное пломбирование корневых каналов. В ходе последнего применили материал SuperEBA (Bosworth), обеспечив герметизацию канала на уровне апекса (рис. 15 и 16). Репозиционированный лоскут ушили шелковой нитью (рис. 17), через 7 дней сняли швы.
Удаленный сверхкомплектный зуб представлен на рис. 18.
Через 2 мес после вмешательства провели внутреннее отбеливание зуба 21, чтобы улучшить его цвет. На последних двух иллюстрациях представлена клиническая картина (рис. 19) и рентгенограмма (рис. 20) через 3 года после лечения.

Обсуждение

Компьютерная томография, широко применяемая в имплантологии, а также эндодонтии (для диагностики переломов и трещин), пока еще мало используется хирургами для получения диагностических и анатомических данных. Значимость и подробность информации, которую дают томограммы, особенно если речь идет о расположении сверхкомплектных зубов, свидетельствуют о том, что компьютерная томография должна быть включена в протокол планирования операции.
Важно упомянуть и способ обеспечения доступа к сверхкомплектному зубу, выбранный в данном клиническом случае. Доступ мог быть обеспечен и со стороны неба, однако томограмма показала, что выполнение остеотомии с вестибулярной стороны является менее рискованным, обеспечит лучший обзор и позволит безопасно обойти важные анатомические структуры, минимизировав вероятность их случайного повреждения и нанесения ятрогенной травмы, например, соседним зубам.
Следует также обсудить патофизиологию некроза пульпы. Авторы подозревали наличие апикальной или периапикальной резорбции зуба 21 вследствие увеличения зачатка сверхкомплектного зуба и вторичного остеолиза, который нельзя было исключить. Чтобы удалить максимально возможное число клеток, участвующих в резорбтивно-деструктивном процессе, выполнили резекцию верхушки корня. Тем не менее состояние пульпы заставляет предположить, что наиболее вероятной причиной патологии стал венозный застой в сосудистом сплетении непосредственно рядом с верхушкой корня.
Наконец, необходимо ответить на вопрос, когда следует удалять сверхкомплектные зубы. Оптимально делать это еще до появления признаков какой бы то ни было патологии. Такой подход предполагает тщательную оценку каждого конкретного случая с клиническим и рентгенологическим наблюдением для выбора наиболее подходящего времени.

Заключение

Сверхкомплектные зубы встречаются у 0,1–3,8% обладателей постоянных зубов. Одним из возможных осложнений этого является некроз соседних зубов, поэтому в ходе диагностики клиницист должен учитывать такую возможность, особенно если некроз пульпы возникает в отсутствие травмы зуба.

От редакции: эта статья была опубликована в журнале сone beam – international magazine of cone beam dentistry. Vol. 1, №1/2015.